广州中院商事审判中的关于保险法的疑难问题及处理指导意见(2013)

广州交通事故律师 2014年10月22日1 字数 2427阅读8分5秒阅读模式

广州中院商事审判中的关于保险法的疑难问题及处理指导意见(2013)

1、关于在第三者责任保险合同中,“在社会医疗保险范围内赔付”的约定是否属于免责条款?

《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题指导意见》第20条规定“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的,从其约定。没有约定或约定不明的,一应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。治疗确需使用标准以外的药品,被保险人主张列入保险赔付范的,人民法院应予支持,但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外”。从该条可以看出在社会医疗保险范围内赔付是不属于免责条款的。

根据最高人民法院2011年第3期的案例《段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案》认为,(1)“国家基本医疗保险标准,并无具体含义,因为格式条款,而对保险公司作出不利解释:(2)保险公司未尽明确说明义务(3)国家基本医疗保险是一项福利性的社会保险制度,因此国家为了控制医疗保险药品的支出,限定了药品的使用范围,而商业保险中保险公司收取的保费远远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益也远远高于国家基本医疗保险。因此,认为保险公司于医保外用药不予理赔的解释,明显降低了保险公司的风险,减少了保险公司的义务,限制了投保人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信。根据上述案例,在社会医疗保险范围内赔付是免责条款,保险人应当提示并明确说明。

与上级法院的意见不一致,我们认为,从效力层级而而言,在均是指导意见的前提下,应当适用最高人民法院发布的指导意见。其次,从公平而言,省院的指导意见更多的是保障了保险人的利益。就目前现实而言,中国的保险公司是以盈利为目标的,且是出于强势地位,从保障被保险人的利益和公平,建议明确此类条款属于免责条款。

2、在发生交通事故时,事故车辆超期未年检或驾驶员驾照未办理年审的案件如何确定赔偿责任?

在保险合同中,一般有关于发生交通事故时,事故车辆超期年检或驾驶员驾照未办理年审时,免除险公司赔偿责任的条款,对于该条款是否有效,是否可以免除保险公赔偿责任在审判实践中有不同的做法。我们的倾向性意见认为,首先,要了解保险公司在签订保险合同时,有无将该免责条款告知投保人,如果已明确告知,投保人愿意接受并签订保险合同,视为双方已就此达成合意,如发生事故,应当免除保除保险公司的责任。其次,如果保险公司对该条款未履行明确告知义务,要具体分析车辆末年检或驾驶员驾照未年审是否是导致事故发生的原因。如事故的发生与车辆未年检或驾驶员驾照未年审无关,保险公司应当承担付赔偿金的责任;如果事故发生的原因与未年检有关,则应当按照责任大小确定保险公司的赔偿责任。

3、有保险公司在保险合同中约定按保险机动车辆一方在事故中所承担的责任比例承担赔偿责任,当保险机动车辆一方在事故中没有任何责任时,保险公司则拒绝承担赔偿责任如何处理?

我们认为,机动车辆损失险条款中的“保险人以保险车辆驾驶人在事故中所负的责任比例承担相应的赔偿责任”的约定,因违反了法律的强制性规定,依法应认定为无效。但对于机动车辆第三责任险中约定的此类条款,则应当由保险人向投保人或被保险人作明确说明,否则不发生效力。

4、保险案件中,如果当事人及保险公司分别在有资质的评估构进行了定损,但是结果不同,如何认定,是否需要再行定损?如果再行定损,则前面两份有资质机构出具的定损数据性质如何?

粤高法发【201144号《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第22条对此也有规定,被保险人与保险人对保险事故的原因或损失有争议的,如保合同约定或者保险事故发生后双方同意由相应保险公估机构或其他中介机构对保险事故原因进行鉴定或损失评估,该保险公估机构或者其他中介机构作出的鉴定结论应作为法院认定的依据。双方对鉴定机构没有约定的,法院在诉讼中指定鉴定机构作出的鉴定结论作为认定依据。

我们认为,如果符合再次定损的条件,则应当在法院的主持下进行司法鉴定损失的具体数额。此前的两份定损仅是单方举证,因对方不认可,无法作为证据采信。但在审判实践中,保险公司出具定损单后,车主认为定价过低而另行委托评估机构进行评估并出具评估报告,案件在法院审理时车辆已经修复,无法再次委托评估,不具备再次鉴定的条件,双方各执一词。到底该采信那份作为证据?碰到该类情况,一般一审法官会通知评估机构工作员到庭作证并接受被告保险公司质证,保险公司的质证意见—般为:部分损失与本次事故无关。因为车辆已经修复,旧件也不存在(或者无法确定),无法通过痕迹鉴定确定损失是否与事故有关,法官又不具有专业知识判断事实真相,法院一般采信中介机构的评估报告认定事故损失。采信中介机构报告的裁判做法导致更多的车主不接受保险公司的定损,而是选择自行评估,由此也催生了一些有资质的中介机构作出不客观的鉴定结论,社会效果值得商榷。对此,可建议保监局联合有关部门对公估公司进行整顿,维护良好的公估市场。

5、关于如何确定新车购置价问题?

对于再次投保的车辆,新车购置价是按照新车购买的发票价值,还是按照保险公司出具保险单中确定的车辆投保时的核定价格作为新车购置价来计算推定全损。新车购置价的理解是按照发票还是按照保险单上的价值确定?

在保险合同中,对于车辆损失赔偿金一般是约定按照事故发生时的新车购置价×80%×车辆的折旧率等公式进行计付。但事故生时的新车购置价在目前市场经济的情况下难以确定。通常的做法是,保险合同上记载了新车购置价,保险费也是以此计算和收取,应当视为保险人和投保人对当年的新车购置价进行了约定,一般在审判实践中按照合同记载的新车购置价进行认定。由于没有明确的法律依据,建议予以明确。

 


 

备注:本文摘自《广州中院商事审判中的法律适用疑难问题指导意见(2013)》中关于保险法的疑难问题及处理意见的部分。

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