超出医保范围用药条款的效力认定

在伤者起诉的责任保险、交强险及意外伤害保险案件中，我们常见保险公司以超出医保范围用药为由要求扣除部分医疗费，保险公司的依据是保险格式条款通常会约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额，即通常所称的医保范围用药条款。

如交强险条款第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

一、有效观点

对于此类条款，有的法院认为这仅是对医疗费用的理赔范围所作的限制，是保险人就承保风险范围的具体界定，不是免责条款，也不属于无效条款。具体参见浙江省丽水市中级人民法院（2014）浙丽民终字第76号民事判决书；江苏省苏州市工业园区法院（2014）园商初字第553号民事判决书。

二、无效观点

有的法院认为该条款属于无效格式条款，常见的裁判理由是该条款限制了被保险人的选择权、加重伤者的费用负担、保险合同双方不得作出限制其他第三人权利之约定、采用何种医疗方案及使用何种药物治疗系被保险人无法控制事项、未履行提示及明确说明义务等等角度。具体参见广东省佛山市中三水区人民法院（2013）佛三法发二初字第847号民事判决书；山东省邹城县人民法院（2013）邹民初字第1690号民事判决书；江苏省无锡市崇安区人民法院（2013）崇商初字第1524号民事判决书；山东省商河县人民法院（2013）商民初字第994号民事判决书；江苏省盐城市中级人民法院（2014）盐民终字第363号民事判决书；江苏省盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第1071号民事判决书；山东省烟台市中级人民法院（2014）烟民四终字第303号民事判决书）

三、广州观点

广州交通事故律师提示，在广州的法院，若保险公司在交强险范围主张超出医保范围要求扣除医疗费的，法院通常会以医院或医疗机构采用何种医疗方案及使用何种药物治疗系被保险人无法控制事项为由不予支持保险公司的抗辩，少数法官认为该条款未履行提示及明确说明义务为由，不生效无法约束伤者用药；如果保险公司在商业险范围主张超出医保范围要求扣除医疗费的，则由保险公司举证证明超出医保范围的具体用药情况，且要证明已履行明确告知义务，一般会有鉴定结论为宜，符合条件的法院会支持扣除超出医保范围的医疗费。

备注：引用部分数据选自王静法官《保险格式条款效力裁判的实证分析——以中国裁判文书网112份生效判决为样本》。