医疗侵权与事故责任

——交通再医疗，两事故怎赔？

【案情简介及争议焦点】

2005年6月，沈某因与王某开车碰撞骨折，医院做了截肢手术，后经鉴定构成医疗事故，医院负次要责任。经交警调解，沈某医疗费10万余元，由王某赔偿50%。医院主张其应赔额应扣除沈某从王某处已获得的5万余元医疗费。

争议焦点：1.医院医疗侵权赔偿比例？2.沈某已获赔的医疗费应否扣减？

【裁判要点】

1．医疗赔偿。根据鉴定结论，医院应就医疗事故承担40％赔偿责任。

2．医疗费用。沈某从王某处就医疗费获得50％赔偿，如从医院再次获得40％赔偿，则沈某获赔医疗费总和为其实际支出的90％，并不存在超额受偿情形，故沈某已获赔医疗费在本案中不应扣除。且医院虽主张医疗费应剔除沈某用于治疗交通事故原发疾病费用，但医院并未就此举证沈某主张医疗费中每一笔用途及用于交通事故原发疾病所花费之具体数额。故应推定医疗费均由医疗事故产生，医疗机构不能以受害人从交通事故已获部分赔偿为由主张减免。

【裁判依据或参考】

1.法律规定。

《道路交通安全法》（2004年5月1日实施，2011年4月22日修正）第75条：“医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。”

《侵权责任法》（2010年7月1日）第12条：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。”第54条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第55条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第57条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

2.行政法规。

国务院《道路交通安全法实施条例》（2004年5月1日）第32条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”国务院《医疗事故处理条例》（2002年9月1日）第5条：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”第10条：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”第49条：“医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”

3.司法解释。

最高人民法院《2011年全国民事审判工作会议纪要》（2011年11月9日　法办〔2011〕442号）第6条：“……要积极探索医疗损害赔偿案件审理的新思路，及时研究举证责任、证明标准等新问题，既要充分保护患者权益，也要为医疗机构的正常运转、医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明及其他能证明存在医疗行为的证据加以认定。医疗机构以损害是由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗造成，或者医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，或者限于当时的医疗水平难以诊疗等为由，主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任。”

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日　法释〔2003〕20号）第3条：“二人以上共同故意或者共同过失致人损害，或者虽无共同故意、共同过失，但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的，构成共同侵权，应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任。二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”第5条：“赔偿权利人起诉部分共同侵权人的，人民法院应当追加其他共同侵权人作为共同被告。赔偿权利人在诉讼中放弃对部分共同侵权人的诉讼请求的，其他共同侵权人对被放弃诉讼请求的被告应当承担的赔偿份额不承担连带责任。责任范围难以确定的，推定各共同侵权人承担同等责任。人民法院应当将放弃诉讼请求的法律后果告知赔偿权利人，并将放弃诉讼请求的情况在法律文书中叙明。”

最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（2003年1月6日　法〔2003〕20号）第1条：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定。”

4.部门规范性文件。

卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（2007年5月31日 卫医发〔2007〕175号）第2篇第1条：“医疗机构对道路交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。”第4条：“处置原则和认定只限于对道路交通事故人员创伤及其并发症、合并症的医疗处置，不包括伤者自身的既往伤病和伴发病等的处置。后二者需考虑伤病的参与度，划分为完全、主要、同等、次要、轻微及无因果关系等六个等级。”

5.地方司法性文件。

广东高院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（2011年11月17日 粤高法发〔2011〕56号）第17条：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%~100%；（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%~90%；（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%~60%；（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%~40%；（五）轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%~20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。”第24条：“人民法院应根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。”

浙江高院民一庭《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2010年7月1日）第5条：“患者因交通事故或其他伤害而就医后，患者一方以医疗机构的医疗行为有过错，并使患者遭受损害为由请求赔偿的，人民法院一般应将医疗机构和其他侵权人作为共同被告；各被告依法承担相应的赔偿责任。”

贵州高院、省公安厅《关于处理道路交通事故案件若干问题的指导意见（一）》（2006年5月1日）第30条：“当事人认为医疗机构未及时抢救导致受伤人员死亡或伤情加重，将医疗机构和交通事故赔偿义务人作为共同被告的，人民法院应予允许。经审查，医疗机构确实存在拖延救治情形的，可根据其过错大小和拖延救治行为与损害后果之间的原因力比例，判决医疗机构和交通事故赔偿义务人各自承担相应的赔偿责任。拖延救治行为与损害后果之间的原因力大小难以确定的，可依法委托有关鉴定机构进行鉴定。”

江西赣州中院《民事审判若干问题解答》（2006年3月1日）第31条：“当事人因交通事故受伤后在医院治疗，因医院过失导致其死亡或伤残的损害结果，是否属于人身损害赔偿司法解释第3条第2款规定的责任情形；应如何确定医疗事故的侵权人和医疗机构的赔偿责任？答：交通事故受伤后住院治疗，又因医院过失导致死亡，这是—种无意思联络数人侵权，原则上属于人身损害司法解释第3条第2款规定的责任情形，应各自承担责任。如果这两种情况直接结合之情况则应由各方负连带损害赔偿责任。如经查实，医院在此事件中确无过失，则不承担责任。”

山东高院《关于印发〈全省民事审判工作座谈会纪要〉的通知》（2005年11月23日 鲁高法〔2005〕201号）第3条：“……关于共同侵权中侵害行为直接结合的认定问题。无意思联络的数人侵权中，侵害行为直接结合构成共同侵权是指数个行为结合程度非常紧密，对加害后果而言，各自的原因力和加害部分无法区分。其构成要件包括：（1）各行为人都有积极的加害行为，而且加害行为具有时空上的一致性；（2）损害结果是一个整体，各行为后果在受害人的损害后果中是无法区分的；（3）各行为人的加害行为和损害结果之间具有直接因果关系，就是原因行为直接引起损害结果，不存在中间媒介的传递。对于无意思联络数人侵权中加害行为间接结合导致同一损害结果的，不构成共同侵权，应当按照过失程度及原因力的大小来综合确定责任份额。”

上海高院《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》（2005年9月20日 沪高法〔2005〕17号）第13条：“因果关系的判断，通过直接因果关系、相当因果关系、复杂因果关系分析分别加以认定，并确定医疗过失原因力的大小。〔说明〕现有的法律法规表明，医疗过失与损害结果的因果关系是医疗事故和医疗差错的重要构成要件。如过失行为与损害结果不具有因果关系，也不能构成医疗事故和医疗差错，医方不承担赔偿责任。由于人类生命结构与功能的高度复杂性、疾病发生、发展的多样性、人类认识的局限性、生命科学和医学还存在许多未知领域，造成多方面的原因影响医疗的实际效果，目前通常分医方的原因、患方自身的原因和致病因子的原因三大类。不同的损害结果有不同原因行为，有直接原因和间接原因、单一原因和共同原因、主要原因和次要原因。原因行为不同，医疗过失行为所承担的责任程度不同。简单的一因一果系医疗过失直接造成损害结果，医方承担全部的赔偿责任；多种原因共同作用形成的复杂因果关系，根据医疗过失原因力的大小，确定相应的赔偿责任；医疗过失行为实质上增加损害结果发生客观可能性和不可欠缺的条件系具有相当因果关系。根据医疗过失的参与度确定赔偿责任的大小。”

广东高院、省公安厅《关于〈道路交通安全法〉施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》（2004年12月17日 粤高法发〔2004〕34号）第23条：“当事人认为医疗机构未及时抢救导致受伤人员死亡或伤情加重，将医疗机构和交通事故赔偿义务人作为共同被告的，人民法院应予允许。经审查，医疗机构确实存在拖延救治情形的，可根据其过错大小和拖延救治行为与损害后果之间的原因力比例，判决医疗机构和交通事故赔偿义务人各自承担相应的赔偿责任。拖延救治行为与损害后果之间的原因力大小难以确定的，可依法委托有关鉴定机构进行鉴定。”

6.最高人民法院审判业务意见。

○交通事故被害人因其他病因死亡，判决赔偿的标准应以死亡补偿标准还是以伤残补偿标准？最高人民法院民一庭《民事审判实务问答》编写组：“这种情况下，关键要看被害人这种致死的疾病，是否与交通事故有内在联系，是否因交通事故而诱发的，如果存在因果关联，则判决赔偿的标准应以死亡补偿标准计算，如果不是，则应以交通事故造成的损害后果来计算赔偿额，被害人后因病死亡与事故损害赔偿计赔无关。”

7.参考案例。

①2010年江苏某交通事故损害赔偿案，2008年10月，周某驾车致管某受伤，交警认定周某、管某分负主、次责任。管某被送医院治疗，手术截肢。后经鉴定，构成三级丙等医疗事故。法院认为：管某当前的人身损害结果系道路交通事故和医疗事故两个原因结合导致，属多因一果，应由存在过错的各方当事人分别承担责任。医院对管某的医疗行为构成医疗事故，客观上扩大了管某的损害后果，且经鉴定在医疗事故中医院负次要责任，法院确定由医院先行承担管某损失的35%，另加精神损害抚慰金1.2万元，共计13万余元，周某承担交通事故的主要责任，应由保险公司在交强险责任限额内赔偿，不足部分，由周某按事故责任比例，按75%的比例赔偿管某10万余元，另加精神损害抚慰金1.3万元。

②2010年河南某医疗事故损害赔偿案，2008年5月，范某因交通事故受伤入中医院治疗，当晚经中医院同意，范某被转至人民医院，随后经抢救无效死亡。法医鉴定医方存在过失行为，构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。法院认为：依据医疗事故鉴定结论，中医院的治疗行为对范某的死亡结果存在因果关系，应承担民事赔偿责任。中医院与人民医院不存在共同的故意和过失，也并非侵权行为的直接结合发生同一损害后果，不符合共同侵权的要件，不应被追加为共同被告。关于赔偿数额、赔偿责任的划分，中医院按40%承担责任较为适中，故判决中医院赔偿原告因范某死亡的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计37万余元的40%，即为14万余元，精神损害抚慰金1.7万余元。

③2009年福建某交通事故损害赔偿案，2008年8月，曾某驾车撞伤行人郎某，交警认定同等责任。郎某被送医院后经抢救无效死亡，经司法鉴定确认郎某死亡和外伤存在一定的因果关系。曾某与郎某在事故发生后达成22万余元赔偿的协议，但未实际履行。法院认为：本案争议法律关系系交通事故人身侵权纠纷，而医院在诊治受害人时是否存在医疗事故或过错属于医疗侵权纠纷，与本案争议法律关系并不相同，保险公司主张追加医院参与诉讼的意见不予采纳。郎某死亡经鉴定与本案交通事故存在因果关系，调解协议具有民事合同性质，已包含了因郎某死亡产生的各项赔偿费用，不存在无效或可撤销情形，应作为法院审查的对象和裁判的根据，根据该协议，曾某应支付死者家属22万余元，扣除保险公司应支付的交强险限额内的理赔款11万余元，曾某还应支付原告11万余元。

④1998年河南某医疗事故损害赔偿案，1996年，吴某将车辆交给无驾驶证的周某驾驶，因交通肇事致吴某骨折，在卫生院施行截肢手术，后吴某查知本可不需截肢。经鉴定不构成医疗事故。法院认为：吴某将汽车交给没有驾驶证的周某驾驶导致发生交通事故，对该损害的发生，吴某、周某均负有一定责任。法院酌定各自承担20%责任。医疗事故技术鉴定结论，是民事诉讼中的一项重要证据，但它不是可以当然采信的证据。在吴某受伤后被送至卫生院诊疗过程中，值班医生作了初诊，事后补写的病历记录在诉讼中即为一方当事人陈述，无其他证据相印证，且与对方当事人陈述不尽一致；又根据《急症骨科学》论述来看，即使依据初诊医生的如此诊断也难以对症，再根据权威外科医学关于“截肢术”适应症的著述来看，卫生院初诊吴某伤情未达到“皮肤、肌肉、神经、血管、骨骼”处于无法修补的状态，且在手术时未进行会诊、与家属签订手术协议，此情况下行截肢术，侵害了吴某的健康权，对吴某所造成的损害后果负有主要赔偿责任。判决周某赔偿原告损失的20%即7900余元，卫生院赔偿原告损失的60%共计2.3万余元。

【同类案件处理要旨】

当事人因交通事故受伤后在医院治疗，因医院过失导致其死亡或伤残的损害结果，属于—种无意思联络数人侵权，一般应由医疗机构和其他侵权人作为共同被告，并依法承担相应的赔偿责任。

【相关案件实务要点】

1.【医疗费】受害人先后因交通事故和医疗事故遭受人身损害，如医疗机构不能举证医疗费的构成，则推定医疗费均由医疗事故产生，医疗机构不能以受害人从交通事故已获部分赔偿为由主张减免。案见上海一中院（2007）沪一中民一（民）终字第1915号“沈某诉某医院侵权纠纷案”。

2.【转院治疗】患者在转院治疗过程中，如转入医院与初入医院的侵权行为无直接结合或间接结合的，则不承担侵权赔偿责任。案见河南南阳中院（1998）南民终字第53号“吴某诉某卫生院等医疗事故损害赔偿案”。

3.【保险近因】保险关系上的近因是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因，只要该近因属于保险责任范围，保险公司就应承担赔偿责任。案见福建厦门中院（2009）民终字第2155号“戴某等与曾某等交通事故损害赔偿案”。

4.【合并处理】交通事故与医疗事故系两种不同的侵权行为，当两起事故对同一受害人先后发生时，当前司法实践的通常做法是要求或规劝受害人就两起事故分别进行诉讼。这种做法侵害了受害人的合法利益，也不符合司法高效的要求，而一案中合并处理两起事故的审判思路更符合司法价值的追求，也具有理论依据和实践可行性。受害人因交通事故住院治疗，后又遭受医疗事故致损害扩大，其所受人身损害系交通事故和医疗事故两个原因结合导致，属“多因一果”，应由存在过错的各方当事人根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。案见江苏高邮法院（2010）邮民初字第0536号“管某诉某医院等人身损害赔偿纠纷案”。

【附注】

参考案例索引：上海一中院（2007）沪一中民一（民）终字第1915号“沈某诉某医院侵权纠纷案”，判决医院赔偿沈某损失的40%共计12万余元。见《交通事故与医疗事故并存时的医疗费赔偿》（王永亮、董永强），载《人民司法•案例》（200802：31）。①江苏高邮法院（2010）邮民初字第0536号“管某诉某医院等人身损害赔偿纠纷案”，见《管平龙诉高邮市医院、周学时等治疗交通事故伤害中发生医疗事故人身损害赔偿纠纷案》（赵广才、徐智渊）载《江苏高院公报•参阅案例》（201204：23），另见《交通事故与医疗事故交合下之合并处理》（戚新明），载《人民司法•案例》（201114：64）。②河南南阳中院（2010）南民二终字第469号“范某等诉某医院医疗损害赔偿案”，见《转入医院不应对患者初入医院的侵权行为担责——南阳中院判决范中生等诉河南省内乡县中医院医疗损害赔偿案》（魏建国、杨慧文），载《人民法院报·案例指导》（20110317：6）。③福建厦门中院（2009）民终字第2155号“戴某等与曾某等交通事故损害赔偿案”，见《近因属于保险责任范围的应承担赔偿责任——原告戴季华等与被告曾荣生等交通事故损害赔偿案》（郑松青、陈进杰），载《人民法院案例选•月版》（201003：2）。④河南南阳中院（1998）南民终字第53号“吴某诉某卫生院等医疗事故损害赔偿案”，见《吴兴永诉南召县南河店镇中心卫生院等医疗事故损害赔偿案》（阎道跃、赵清军），载《中国审判案例要览》（1999民事：314）。

参考观点索引：○交通事故被害人因其他病因死亡，判决赔偿的标准应以死亡补偿标准还是以伤残补偿标准？见《道路交通事故赔偿案在审理中，被害人因其他病因死亡，判决赔偿的标准应以死亡补偿标准还是以伤残补偿标准？》，载《民事审判实务问答》（2008：147）。

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