意外险三大拒赔理由排行榜

意外险三大拒赔理由排行榜

说明:关于意外险保险合同纠纷,笔者于2016年4月选取了2014年度-2015年度北京市判决书11份,上海市判决书19份,江苏省判决书70份作为样本进行分析。因工作量原因,且保险公司拒赔意外险的理由大都雷同,本文选取前50份判决书统计保险公司拒赔意外险的理由。8份判决书为同一纠纷的一审、二审,2份判决书未涉及保险公司拒赔情形,本文实际统计样本为44例意外险保险合同纠纷。

 No.1 被保险人死亡或伤残不属于保险责任。

被保险人或者受益人要求保险公司赔偿时,保险公司首先需要判断保险事故是否属于意外险的保险责任。保险公司从该角度拒赔意外险时,具体的理由主要是:

1.被保险人或者受益人无法证明死亡是由意外引起的。

2.事故发生后被保险人(死者)家属未通知保险公司,导致保险公司无法对死亡原因进行调查。

3.未进行尸检,致使保险公司对死亡原因无法确定。

4.被保险人死亡不是意外伤害引起。(比如疾病、猝死。)

上榜理由:意外的认定是司法实践中的难点,不易把握。根据本次统计,13例纠纷中保险公司采用该理由拒赔,占四分之一强。

 No.2  被保险人未达到伤残等级或者伤残等级不符合合同约定的标准。

人身保险合同中一般约定按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)确定伤残等级和赔偿比例该比例表沿用14年。保监会于2013年6月4日发文废止该比例表。 2013年6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》(以下简称《评定标准》), 自2014年起 1月1日起,各保险公司将按要求开始使用该评定标准

实践中,被保险人经常根据道交或者工伤伤残鉴定标准鉴定伤残等级,另外《比例表》和  《评定标准》关于伤残的鉴定标准也不一致,容易产生纠纷。

上榜理由:《评定标准》用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度,由此产生的纠纷为意外险纠纷特有,且各地法院裁判标准不统一。根据本次统计,12例纠纷中保险公司采用该理由拒赔或者部分拒赔,占四分之一强。

No.3 人身保险合同的权益不可转让。

因团体意外险保费便宜,实践中,建筑、工矿等企业经常把员工作为被保险人投保该险种。一旦出险,受伤员工或者死亡员工的家属在单位赔偿后通常会向单位转让意外险的索赔权。但保险法第三十九条规定:投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。据此,保险公司认为团体意外险中,人身保险合同的权益不可转让,投保单位不能向保险公司要求赔偿。

上榜理由:前50份判决书中只有1例纠纷涉及该拒赔理由,但后50份判决书中有7例纠纷。最重要的是,江苏省内苏南、苏北地区的裁判标准截然相反,对企业缴纳社保和投保雇主责任险影响巨大。

林瑞律师

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