48小时内报案以不影响确定保险责任认定和保险损失为原则

常看到保险公司以司机离开现场或者无正当理由离开拒赔,例如媒体报道的南京中院的一起车损险案例(离奇翻车损失34万该保险公司赔? 二审大逆转:司机“不合理离开”,不赔)

判决原文为

上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司与被上诉人冯辰晨财产保险合同纠纷一案的民事判决书法院(2014)宁商终字第36号,

冯辰晨与中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司财产保险合同纠纷再审复查与审判监督民事裁定书(2015)苏审三商申字第00068号

被保险人车辆发生事故后未第一时间向保险公司报案,而是12小时、未超过合同约定48小时内报案。一审法院判决保险公司赔偿,二审法院改判不赔。类似的案例还有2013CIIS保险诉讼典型案例选佛山中院(2010)佛中法民二终字第453 号民事判决,也是一审判决保险公司赔付二审改判不赔,可见此类案件在法院争议也很大。

保险法第二十二条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人”,该条被称为保险事故通知义务,学界上一般认为属于不真正义务。对于及时的界定一般以具体险种和事故情况而定,以不影响确定保险责任认定和保险损失为原则。

车损险保险条款一般约定了“发生保险事故时,被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施,防止或者减少损失,并在保险事故发生后48小时内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

那么该48小时的合同约定有什么含义?是否代表保险人放弃保险法二十二条的权利?

在理赔实务中,保险人也经常赋予被保险人这样的权利,如2000元以下免现场免报警。不用现场也就意味着被保险人事故后无需现场报案,而是可以开到修理厂,由修理厂代报案,保险人直接到修理厂定损。保险人对小额案件放弃被保险人现场报案,也就放弃对是否属于保险责任的甄别,是一种提高客服及市场竞争的手段,法律也无需干涉,苛求被保险人现场报案,保险人现场查勘,不符合效率原则和商事习惯。而对于大额案件,保险人则要求报警报现场。需要注意的是,上述内容一般只是保险人的服务承诺或理赔标准,而没有写入到保险合同条款,而合同条款只有上面的48小时内通知,因此产生理赔争议。

按照上述分析,合同条款的48小时约定意味着保险人的弃权,保险人在理赔中不能以未及时报案抗辩,如没现场报案无法核实有无酒驾,但保险人仍可依据保险其他条款拒赔。

拒赔与否的关键争议实质是事故原因,即是否属于保险事故,其与是否及时向保险人报案没并没有直接的因果关系。如超时通知保险人,但第一时间向政府相关部门报案或有监控视频、行车记录仪等可以证明事故原因的,保险人仍应理赔。相反,即使现场报案,保险人仍有可能无法查明事故原因。因此,无论是否及时通知保险公司,被保险人索赔的义务是提供属于保险责任的初步证据,而保险人提供属于免责条款的证据。

再来看两份判决佛山中院以11个小时报案属于过分延迟,导致自己不能提供证据没有酒驾,且将向保险公司报案和向交警报案混为一谈,理由并不充分。而南京中院则巧妙的避开了一审争议中的向保险公司的报案时间,而集中在未及时报警和逃离现场,达到了保险公司拒赔的目的,体现了裁判的智慧。

 


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