保险公司通用稽核工作流程

一、稽核的整体情况

被稽核对象整体案件情况，多维度细分数据，如涉案金额、案件数量，问题案件占比、交强险商业险占比，人伤单车损占比，服务站二类厂占比，出险时间分布，出险地点分布等等。

二、稽核对象选择原则

根据稽核人力专业限制，保险公司稽核以纯车损案件为主，人伤案件为辅。所以，目前保险公司选择稽核案件选择范围是：结案时间在（2015-2016），结案金额大于（    ），纯车损案件。

三、全面稽核，罗列风险点及典型案例

对稽核过程中发现的风险 点，会进行全部罗列，并附上典型案例佐证风险存在。

1、修换标准类：损失未能达到更换标准，定损员未做沟通或者备注的情况下进行更换。反应查勘员存在的责任心和技能问题；

2、碰撞逻辑类：配件损坏不符合碰撞逻辑，存在人工扩损或者倒换旧件的风险

3、虚假现场类：从现场痕迹判断认为故意制造的骗保事故，这类又细分故意碰撞、倒换旧件和双车拼凑等不同手段。

4、虚假单证类：发现案件留存单证如交警证明、修理发票等单证人为造假

5、保险责任类：不符合保险责任的事故，未做沟通或者备注的情况下理赔。（通融案件有备注）其中，倒签单是这类比较特殊一类风险 ，也是稽核发现较多，减损较多的案件。

四、重点稽核，锁定问题人员

1、从全面稽核发现的案件中，分析造假主体是个人还是团伙，进而排查有无系列案件。重点在虚假现场虚假单证类案件中，采取这种造假手法案件，绝对不会是孤立的一笔案件，根据案件涉及内外人员、汽修厂、承保渠道、所在区域等不同维度进行画圈，举一反三，顺藤摸瓜，发现问题后，成立专项稽核小组，明确办人、追钱、净化队伍等目标，联合外部公安等力量专项打击。

2、对于稽核发现的偶发性单风险案件，如倒签单案件，固定证据后追偿处理。

3、对于非道德风险，由于技能、责任心、业务流程导致的风险，提出稽核整改意见。