财险公司年度理赔稽核工作流程及漏洞解决办法

保险公司通用稽核工作流程

一、稽核的整体情况

被稽核对象整体案件情况,多维度细分数据,如涉案金额、案件数量,问题案件占比、交强险商业险占比,人伤单车损占比,服务站二类厂占比,出险时间分布,出险地点分布等等。

二、稽核对象选择原则

根据稽核人力专业限制,保险公司稽核以纯车损案件为主,人伤案件为辅。所以,目前保险公司选择稽核案件选择范围是:结案时间在(2015-2016),结案金额大于(    ),纯车损案件。

三、全面稽核,罗列风险点及典型案例

对稽核过程中发现的风险 点,会进行全部罗列,并附上典型案例佐证风险存在。

1、修换标准类:损失未能达到更换标准,定损员未做沟通或者备注的情况下进行更换。反应查勘员存在的责任心和技能问题;

2、碰撞逻辑类:配件损坏不符合碰撞逻辑,存在人工扩损或者倒换旧件的风险

3、虚假现场类:从现场痕迹判断认为故意制造的骗保事故,这类又细分故意碰撞、倒换旧件和双车拼凑等不同手段。

4、虚假单证类:发现案件留存单证如交警证明、修理发票等单证人为造假

5、保险责任类:不符合保险责任的事故,未做沟通或者备注的情况下理赔。(通融案件有备注)其中,倒签单是这类比较特殊一类风险 ,也是稽核发现较多,减损较多的案件。

四、重点稽核,锁定问题人员

1、从全面稽核发现的案件中,分析造假主体是个人还是团伙,进而排查有无系列案件。重点在虚假现场虚假单证类案件中,采取这种造假手法案件,绝对不会是孤立的一笔案件,根据案件涉及内外人员、汽修厂、承保渠道、所在区域等不同维度进行画圈,举一反三,顺藤摸瓜,发现问题后,成立专项稽核小组,明确办人、追钱、净化队伍等目标,联合外部公安等力量专项打击。

2、对于稽核发现的偶发性单风险案件,如倒签单案件,固定证据后追偿处理。

3、对于非道德风险,由于技能、责任心、业务流程导致的风险,提出稽核整改意见。

 


 

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