非医保用药是否要赔的判决理由对比

广州交通事故律师 2017年2月8日评论1字数 1580阅读5分16秒阅读模式

在机动车交通事故引起的保险合同(商业险)纠纷案件中,对于医疗费用,保险公司经常以不支持非医保用药费用为由进行抗辩。非医保用药到底由谁来买单呢?在审理保险合同纠纷案件时,对于非医保用药,各地法院裁判标准不一。有的法院支持保险公司,有的法院却判决保险公司必须赔偿非医保用药。本文仅对上海地区和江苏地区(尤其是无锡地区)近两年来的判决理由进行列举[1] 。

首先,我们先来看一下保险公司的“非医保条款” 。

人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条:保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

平安公司机动车辆保险条款(2009版)第十七条:保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

一、支持非医保用药不赔的判决理由

1.合同意思自治原则:根据保险条款约定,保险公司有权扣除非医保用药。

2.非医保条款系针对赔偿范围、项目及标准,不属于免除保险人责任的条款,具有合同效力。条款约定的“国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”表述清晰、明确,不存在歧义,且上述信息为社会公开信息,原告亦可通过自行查询或向被告咨询等途径获知。

3.医药费中自费部分:医疗费中自费部分应予扣除,或者原告同意不赔付自费部分。

4.双方合意:审理过程中原告和保险公司非医保用药费用按10%免赔达成合意,法院予以支持。

5.部分费用的扣除:陪护床、护工费、降温取暖费不属于治疗费用,且护理费中包括对伤者陪护的费用,法院认为对于该三项费用应予以扣除。

二、支持非医保用药要赔的判决理由

1.保险公司未尽明确说明义务:

(1)保险公司没有证据证明已向原告提交第三者责任险条款

(2)该条款系部分免除责任条款,保险公司未尽提示义务:条款虽从字面上理解并无分歧,但无法限定案外人在治疗时仅使用国家基本医疗保险范围内用药(患者不能控制),故该条款应认定为部分免除责任条款,而保险公司未对该条款采用足以引起被保险人注意的提示。[2]

(3)对于免除责任条款,保险公司无法举证证明其在投保时已经向投保人就该条款作出过说明,故该条款不产生合同效力。

2.不利解释原则:关于非医保部分的医疗费用,保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确,并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔,对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释,故法院认为非医保部分的医疗费用被告应赔偿。

3.保险公司举证不能:

除前面提到的保险公司未能举证已经尽到明确说明义务以外,保险公司还可能存在以下几种举证不能的情形:

(1)保险公司并未向法院提供不赔付项目不属于赔偿范围的证明材料,医疗费发票及住院费用清单中也未列明自费项目。

(2)保险公司既未能提交国家基本医疗保险的标准,也未能解释何谓“国家基本医疗保险的标准”及出处。

3)保险公司未提供超过国家基本医疗保险外用药的可替代药品及价格,保险公司提供的替代用药经法院向有关部门咨询不能替代,

4.公平合理角度:上述医疗费用是为抢救受害者的生命花费的合理、必要的费用,原告已经向被害人作出赔偿,从公平合理的角度出发,保险公司亦应予以理赔。

总体来说,上海地区的法院关于非医保条款的态度不一,而江苏地区的法院则比较统一,基本倾向于判决保险公司要赔偿非医保用药。

参考文章

余香成,《保险公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用被法院判无效



[1] 本文分析引用的判决书文本全部来自上海法院网和江苏法院网。

[2] 在很多保险公司的条款中,非医保条款并未加黑加粗。

  • 本文由 发表于 2017年2月8日
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