保险合同中未尽如实告知义务:合同解除or拒绝赔偿?

案例

甲为乙购买人身意外险,2012年3月在A公司投保,2013年4月又在B公司投保。甲在B公司投保时,在提交的《个人保险投保单》中明确其当时没有参加或正在申请其他人身保险。2016年7月,乙意外死亡,根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定书,证明乙符合交通事故致失血性休克死亡。甲与B因理赔产生分歧,在答辩过程中,B公司以甲和乙违反如实告知义务而拒绝赔偿。

相关法条:《保险法》第16条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

未如实告知的后果?

其实,《保险法》第16条已就未如实告知的法律后果进行了详细的规定,即对违反如实告知义务规定了解除合同和不承担保险责任的两种法律后果。但关于两者的适用——对如何理解两种法律后果的关系、保险公司是否可以不解除保险合同而直接拒绝赔偿,这在实践中却一直存在较大的争议:

1、择一行使即可

部分观点认为,既然法律赋予如实告知义务违反的两种法律后果,保险公司可以选择适用,可以选择解除保险合同,不承担保险责任,也可以选择不解除保险合同,直接主张不承担保险责任,因为在有些情况下,维持保险合同的效力对保险人、投保人双方都较为有利。

2、以解除为大前提

另部分观点则主张,须严格依据体系解释。《保险法》第6条第2款规定的是保险公司解除保险合同的条件,第4、5款规定的是保险公司解除保险合同后可以不承担保险责任,第4、5款是以第2款为条件的,保险公司不能没有解除保险合同而直接拒赔;而且,根据第16条第3款的规定,保险公司的解除权是受到两年不可抗辩期限的限制,保险合同成立两年后,保险公司不得解除保险合同,如果允许保险公司不解除合同直接拒赔,则第16条第3款的规定不能发挥作用,投保人的利益得不到保护。

合同解除or拒绝赔偿?

个人较为赞成第二种观点,即应以解除保险合同作为拒赔的前提。根据《保险法司法解释(二)》第8条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持;但当事人就拒绝赔偿事宜即保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定可知,保险人没有合同解除权或者丧失合同解除权的,不得依据《保险法》第16条第4、5款拒绝赔偿。详言之,保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果,保险人不具有合同解除权或者无法解除保险合同的,当然不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。回归本案,个人认为处理或分析时应把握好以下两点:

1.保险合同的解除是保险人拒绝承担保险责任的前提,保险人只有享有保险合同解除权,才可以拒绝承担保险责任。在司法实践中,判断保险人是否可以拒赔时,应首先判断其是否具有保险合同解除权。另外,即便享有合同解除权,但未行使该权利的,也不得直接依据《保险法》第16条第4、5款拒绝赔偿。当然,保险人和投保人可以在事件发生后,就拒绝赔偿事宜和保险合同存续等进行另外的约定。

2.保险人行使解除权的期限是2年,即以违反如实告知义务为由而拒赔的期限也是两年。另外,需注意的是,保险人解除合同的期限是自合同成立后的2年内,而通常情况下,保险人是在保险事故发生后才会对投保人是否违反如实告知义务进行审查并决定是否解除合同。因此,在实践中,我们可能会碰到有些保险事故虽然是在保险合同成立后2年期间内发生的,但被保险人或者受益人故意拖延到保险合同成立2年后才申请理赔。在这种情况下,保险人如发现存在解除保险合同事由的,是否仍可以解除保险合同呢?个人认为,只要保险事故发生在保险合同成立之日起的2年内,则保险人即可解除合同,换言之,审查的并非是提出解除主张的时间有没有超过2年,而是保险事故发生时间有没有超过2年,这样处理的目的是防止投保人或被保险人的二次不诚信行为侵犯了保险人的合法权益。

 

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