2016年度上海法院金融商事审判十大典型案例(保险合同部分)

7月5日,上海市高级人民法院发布了2016年度上海法院金融商事审判白皮书及2016年度上海法院金融商事审判十大典型案例,广州律师现将十大案例涉及保险合同部分案例摘录如下,按原标题序号罗列如下。

2、保险人有权向有偿代驾人行使车辆损失保险的代位求偿权——甲保险公司诉丙代驾公司保险人代位求偿权纠纷案

【裁判要旨】

车损险保险人向车主承担保险赔偿责任后,可以向代驾公司行使保险代位求偿权。虽然《代驾服务协议》约定“代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任”,但是交通事故系代驾公司驾驶员重大过失所致,该免责条款对当事人不发生法律效力,代驾公司仍应当依法承担赔偿责任。

【基本案情】

丁某为其所有的车辆向甲保险公司投保家庭自用汽车损失保险。某日,丁某之父驾驶投保车辆外出就餐,因饮酒遂联系丙代驾公司代驾。丙代驾公司指派司机乙某代驾,途中发生交通事故。交警部门认定乙某对事故负全责。丁某为修理投保车辆花费2万余元后,向甲保险公司理赔。甲保险公司在向丁某赔付保险金2万余元后,对乙某和丙代驾公司提起了保险代位求偿权诉讼,要求其承担上述交通事故应当承担的赔偿责任。乙某和丙代驾公司辩称:代驾司机乙某属于被保险人允许的合法驾驶人,具有被保险人的法律地位,甲保险公司无权向其进行追偿,且《代驾服务协议》也明确约定代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任,因此甲保险公司无权要求其承担责任。

【裁判结果】

上海市浦东区人民法院于2016年3月22日作出(2015)浦民六(商)初字第5375号民事判决:丙代驾公司赔偿甲保险公司保险金损失2万余元。丙公司不服一审判决,提起上诉。上海市第一中级人民法院于2016年8月26日作出(2016)沪01民终5966号终审判决:驳回上诉,维持原判。

【裁判理由】

法院认为,丙代驾公司接受丁某之父委托进行代驾,有义务将车辆和丁某之父安全送抵指定目的地。丙代驾公司的乙某在驾驶过程中存在重大过失,造成交通事故,应当对丁某的车辆财产损失承担赔偿责任。甲保险公司作为保险人,在承担保险责任后,依法取得保险代位求偿权,也就有权代替丁某向本应承担事故赔偿之人追偿。虽然车损险合同约定,车主、被保险人允许的合法驾驶人发生事故造成车辆损失属于保险赔偿范围,但该条约定并不是指被保险人允许的驾驶员可以成为车损险合同的被保险人。换言之,乙某虽然不是保险合同约定的被保险人,保险公司仍需要对其驾驶车辆导致车辆损毁承担赔偿责任,但有权取得保险赔偿金的不是实际驾驶员乙某,也不是丙代驾公司或丁父,而是因交通事故导致实际财产损失的丁某。丙代驾公司不属于车损险中所指的被保险人,所以保险人有权向其行使保险代位求偿权。

《中华人民共和国合同法》第五十三条规定:“合同中的下列免责条款无效:(一)造成对方人身伤害的;(二)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。”本案交通事故系因驾驶员重大过失导致的单车事故,因此当丙代驾公司因故意或重大过失导致车辆发生事故时,《代驾服务协议》约定的“代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任”对当事人不发生法律效力,丙代驾公司仍应当依法承担赔偿责任。

【裁判意义】

随着社会公众守法意识的不断提升,酒后代驾行业近几年逐渐兴起,对促进公共交通安全起到了积极作用。但由于酒后代驾涉及多方主体,法律关系具有多重性,使得交通事故赔偿关系更加复杂。如代驾发生事故后,应当由谁对受害人承担交通事故赔偿责任?交强险保险人、商业三者险保险人在承担保险赔偿责任后,可否向代驾公司行使保险代位求偿权?车损险保险人、车上人员险保险人在对本车及车上人员承担保险赔偿责任后,可否向代驾公司行使保险代位求偿权?代驾协议中约定的免除代驾责任的条款是否具有法律效力等。本案中,法院确立了车辆损失保险中,保险公司有权向代驾公司行使法定代位求偿权的裁判规则,虽然判决代驾公司应承担相应的赔偿责任,但对于推动代驾公司严格审查代驾司机资质和代驾行为具有积极意义,有助于促进代驾行业的健康有序发展,这也提示代驾公司应自行通过投保责任险以分散经营活动中的风险。

5、私家车运营网约业务需办理保单批改——李某诉甲保险公司财产保险纠纷案

【裁判要旨】

投保人以非营运车辆向保险公司投保后,通过网约车平台实施了收费营运活动,改变了投保车辆用途,但未及时通知保险公司并办理保单批改,在保险事故发生后,保险人不承担保险责任。

【基本案情】

李某为其小型轿车在甲保险公司投保机动车损失保险。保险期间内,李某驾驶该车与案外人乙某驾驶的车辆相撞,经公安机关认定,李某负交通事故全部责任,乙某无责任。事故发生后,甲保险公司出具车辆损失情况确认书,认定李某所投保的车辆全损,损失金额为54,700元。甲保险公司在定损时发现,李某系某网约车平台签约司机,事故发生时系通过该网约车平台APP接单从事营运行为,遂拒绝对上述车辆损失承担保险责任,李某提起诉讼,要求判令甲保险公司在机动车损失险限额内赔付施救费、车辆损失。

【裁判结果】

上海市浦东新区人民法院于2017年3月1日作出(2016)沪0115民初75306号民事判决:驳回李某的诉讼请求。宣判后,双方当事人均未提出上诉,判决已生效。

【裁判理由】

法院认为:根据甲保险公司提供的与李某制作的谈话笔录,李某在谈话笔录中自认职业是某网约车平台的司机,在事发地点是为了接单。涉案商业险保险单明确载明,车辆的使用性质为家庭自用汽车,李某提供的上海市报废汽车回收证明亦载明车辆使用性质为非营运。某网约车平台是一经营网约车服务的企业,乘客在接受服务后需要向司机支付一定的费用。李某系以“非营运车辆”向保险公司投保,但其事实上通过网约车平台实施了收费营运活动,改变了投保车辆用途。众所周知,营运车辆较非营运车辆,在途驾驶时间上会有明显增加,交通事故出现率也会有明显增高,因此营运车辆的保险费率要高于非营运车辆。李某作为车辆的投保人在将车辆投入营运时,有义务通知保险人,并办理保单批改手续。在保险合同未办理变更前,机动车损失险保险人对非营运性质车辆从事营运活动时发生的保险事故,不负保险责任。

【裁判意义】

在互联网经济蓬勃发展的背景下,网约车因为其使用便捷,费用相对低廉的优势,在全国迅速推广。但由于某些网约车平台对司机资质和运营车辆审核不严,系统存在漏洞,导致网约车良莠不齐,乘客的合法权益难以保障,对正常的交通秩序和治安也带来了不利影响。为此,各地政府部门陆续出台网约车管理规定,对网约车平台采取了较为严格的管理措施,并设置了网约车司机和运营车辆的准入门槛,包括要求网约车须以营运车标准向保险公司投保等。目前,部分私家车主在从事网约车服务时,基于成本考虑或法律常识缺失,仍按非营运车辆的标准缴费投保。一般而言,非营运车辆发生事故的概率明显低于营运车辆,保险公司在计算两者保险费率时会加以区别对待。私家车主在投保时如将对车辆的真实用途这一关键信息刻意隐瞒,就违反了保险法规定的投保人如实告知义务,保险人有权解除保险合同并不承担保险责任。因此,私家车主如在保险期间内变更车辆用途,从事营运性的网约车服务的,应当及时通知保险公司,并办理保险合同变更手续。

7、机动车保险合同中“检验”免责条款应按通常理解解释——甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

【裁判要旨】

当事人对机动车商业三者险合同约定的“检验不合格免赔”条款中检验的具体含义发生争议的,应当按通常理解加以解释。除非能够证明驾驶员对此明知或存在重大过错的,保险公司不能援引“检验不合格”免责条款拒赔。

【基本案情】

2013年11月18日,甲公司为其名下的一辆货车向乙保险公司投保了交强险、车辆损失险、商业第三者责任险。该合同约定,车辆“检验不合格”的,保险人不予赔偿。保险期间,甲公司驾驶员徐某驾驶该货车,在杭州市某路口与案外人潘某碰撞,造成潘某死亡及车损的交通事故。杭州市公安局出具道路交通事故证明认定,徐某驾驶不符合技术标准的机动车上路行驶,潘某无具体违法行为,由于事故发生时交通信号灯控制情况无法查明,故对此事故责任不予认定。该货车行驶证检验记录一栏显示,检验有效期至2014年12月。

浙江出入境检验检疫鉴定所受杭州市公安局委托出具了鉴定报告书,鉴定意见为:事故车的制动系、照明和信号装置不符合国家标准的相关要求;转向系符合国家标准的相关要求。事故车协调时间:1.010s(不合格),MFDD(减速度):5.13米∕平方秒(不合格),事故车左后制动灯不工作,其余照明和信号装置齐全,工作正常。2015年4月13日,法院发函至浙江出入境检验检疫鉴定所,要求其安排鉴定专家出庭做证就相关专业内容进行解释说明,其书面复函如下,车辆行车制动性能不符合标准技术要求,……,对车辆制动性能状况的感知,本所认为车辆并非明显制动失效,但其与驾驶员对车辆熟悉程度及个体感知能力等因素有关,故不能确定标的物车辆驾驶员是否能察觉。

事故发生后,为抢救伤者潘某,甲公司垫付了医疗抢救费用。后因理赔争议,甲公司诉至法院,请求判令乙保险公司依据商业三者险支付保险金。乙保险公司辩称,被保险车辆在事故发生时经检验制动不合格,属于保险合同约定的免责事由,保险人不负保险责任。

【裁判结果】

上海市虹口区人民法院于2015年8月24日作出(2014)虹民五(商)初字第791号民事判决:乙保险公司支付甲公司保险金773,222.23元。乙保险公司不服,提出上诉。上海市第二中级人民法院于2015年12月7日作出(2015)沪二中民六(商)终字第446号终审判决:驳回上诉,维持原判。

【裁判理由】

法院认为:保险公司主张,条款所称“检验不合格”既包括事故发生时检验机构作出的结论,也包括车辆行政管理部门对于车辆的定期技术检验;被保险人则认为条款中“检验不合格”通常理解仅指年检,即定期参加并通过年检。双方当事人对合同条款的含义发生争议的,法院应当根据通常理解加以解释。首先,综观诉争条款所引用的“公安机关交通管理部门及其它相关管理部门”、“按规定”等措词的上下文表达,该条款强调被保险人应遵照行政管理部门的要求,按照法律规定履行确保车辆安全行驶的义务。根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其实施条例,以及《机动车安全技术检验机构监督管理办法》第二条第二款“对上道路行驶的机动车进行检验检测的活动,指机动车注册登记时的初次安全技术检验和登记后的定期安全技术检验”的规定,法律、法规及规章所称车辆检验均有特定指向,即定期的安全技术检验。其次,要求被保险人承担法律规定定期检验义务以外的责任和风险不符合社会常情。通常而言,驾驶员只要履行上路前检查义务即可。但其并非检测、鉴定的专业人员,不能要求驾驶员在每次上路前均对车辆进行全方位、精细的安全检查,并发现所有安全性能不合格的情况。本案被保险车辆年检合格,虽在发生交通事故后经鉴定制动性能不符合标准技术,但应当认定不属于上述合同条款约定的免责情形。

【裁判意义】

机动车检验对确保车辆安全行驶和公共交通安全具有十分重要的意义,为确保机动车符合安全标准,国家规定机动车必须定期进行安全检验。日常生活中,车辆常有在定期年检合格后仍发生故障的情况。如事故发生后发生车辆检验不合格的,保险公司是否可以依据合同条款主张免责,应当对合同条款中的“检验不合格”作出符合日常生活经验的通常理解。如将检验不合格解释为只要事故发生时车辆客观上不符合国家检查标准,保险人进而可以免责,势必要求每一被保险人在每次驾驶车辆前进行全面检测,才能避免被拒赔,显然不符合生活常理。但如果将检验不合格仅仅限缩于年检,而将车辆出现明显安全隐患仍冒险驾驶的情形排除,可能纵容被保险人因为存在保险而故意无视车况,危险驾驶,这显然有悖于公共政策。法院在本案中对争议条款采用了通常理解,既强调了年检是判断的基本标准,又兼顾了驾驶员每次出车前对车辆安全的基本检测义务,合理地平衡了双方的权利义务。

10、保险人有权在投保人未履行如实告知义务的前提下解除保险合同——李某诉甲保险公司人身保险合同纠纷案

【裁判要旨】

在保险人询问后,投保人故意隐瞒既往病史,提供虚假住院治疗单据,骗取保险金的,保险人不承担保险责任,并有权解除保险合同。

【基本案情】

2012年11月,李某向甲保险公司投保人生终身寿险(万能型),包括人生主险、重疾、人生A等附加险。其中人生主险的保险金额20万元,保险期间为终身,被保险人为李某,身故保险金受益人为其子李某某。附加人生住院费用医疗保险(A) 中约定:保险人在约定范围内按被保险人住院支出的合理医疗费用的80%给付保险金。

2014年7月24日至7月28日,李某于市人民医院住院治疗,入院记录中记载,患者十二年前因排尿困难等在某医院行膀胱手术。2014年8月13日,李某以乙市军区总医院的住院记录及金额计38,145.40元的收费票据一张向甲保险公司申请理赔,获得保险金9,000元。之后李某又以2014年9月就医的材料再次申请理赔。甲保险公司发现李某涉嫌保险欺诈,遂于2014年11月18日作出解除保险合同并不退还保险费的决定,并出具理赔决定通知书。2015年7月20日,李某死亡,其子李某某再次向甲保险公司申请理赔20万元身故保险金遭拒,诉至法院要求甲保险公司给付身故保险金20万元。诉讼中,李某某承认第一次理赔材料即乙市军区总医院的住院记录及发票均系在医院门口购买的伪造材料。法院另查明,李某在投保时未如实告知常年患肾病的事实。

【裁判结果】

上海市第二中级人民法院于2016年11月30日作出(2016)沪02民终7261号终审判决:驳回李某某要求甲保险公司给付身故保险金200,000元的诉讼请求。

【裁判理由】

法院认为,在订立保险合同时,保险人在投保书中对投保人是否患过肾病进行了明确的询问,而投保人李某隐瞒了既往病史,未履行投保人的如实告知义务,违反了保险合同应遵循的最大诚信原则。2014年8月13日,李某使用伪造的病历资料、发票等申请理赔,其提供的虚假理赔材料与真实住院记录在住院治疗时间、地点、治疗的病症、诊疗经过、治疗方式等方面均不一致。根据在案证据,李某住院治疗实际花费的费用远低于虚假理赔资料记载的数额,故李某伪造资料的行为从后果上看并不单纯是编造了虚假事故原因或夸大了损失程度,而是虚构了与真实保险事故完全不同的另一个保险事故,构成了保险法规定的“谎称发生了保险事故”的行为,保险人依法有权解除保险合同。另外,本案中主险与附加险系一个整体,是同一保险法律关系下包含的不同险种,保险合同双方也仅签订了一份编号为P020000008073756保险合同,人生A附加险是该合同的一部分,保险公司在理赔决定通知书中明确解除双方签订的P020000008073756保险合同,而未区分附加险或主险,因此主险与附加险都应视为被解除。系争保险合同在投保人身故前已经解除,故法院判决驳回李某某诉讼请求。

【裁判意义】

最大诚信原则是保险法的基本原则之一,旨在尽可能减少投保人、被保险人与保险人之间的信息不对称状况,贯穿于保险合同的订立、履行的全过程,投保人的如实告知义务则是最大诚信原则在保险合同订立过程中的直接体现。本案判决结果是对投保人不诚信行为的有力警示。人身保险业务中,保险人是否作出承保的决定依赖于投保人对于保险标的,即被保险人的健康状况的真实陈述。为充分平衡保险合同双方权利义务,投保人在投保和申请理赔的过程中均应秉承最大诚信原则,向保险人充分、准确地告知与保险人是否决定承保有关的重要事实。投保人如存在故意隐瞒既往病史、使用假医疗单据骗取保险金等严重有违诚信原则的行为的,保险人不承担保险责任,并不退还保险费。

 


来源|上海市高级人民法院

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