北京铁路运输法院保险合同纠纷典型案例(2017年7月18日)

7月18日,北京铁路运输法院召开保险合同纠纷案件新闻发布会,对该类案件三年六个月以来的审理情况、司法观点、风险提示和典型案例进行了发布。

北铁法院对审判实践中发现的,较为普遍的问题进行了归纳总结,选出六个财产险案例、四个人身险案例共计十个典型案例。

案例一:保险人未履行及时核定义务造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的证据为赔付理算依据

裁判要旨

保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘;保险人接到报案后未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票等作为赔付理算依据。

基本案情

杨某为其所有的机动车在某保险公司投保了交强险和车辆损失险,保险金额为200 000元。保险合同所适用的家庭自用汽车损失保险条款第四条约定,保险期间内,被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中,因下列原因造成被保险机动车的损失,保险人依照本保险合同的约定负责赔偿:(一)碰撞、倾覆、坠落……第十三条约定,保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘;保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。第十四条约定,保险人收到被保险人的索赔请求后,应当及时做出核定。

2015年9月11日,经杨某允许的合法驾驶人张某驾驶被保险车辆与白某驾驶的车辆相撞,造成两车受损,经交警认定,张某负本次事故的全部责任。张某当场向某保险公司报险。次日,某保险公司对三者车定损金额为2550元并进行了赔偿。2015年11月1日,被保险车辆被送至汽车维修服务中心进行修理,花费修理费70 000元。杨某向某保险公司提出了赔偿保险金的请求被拒,遂起诉要求某保险公司在车辆损失险限额内赔偿 70 000元。

庭审中,某保险公司提交其内部电脑系统打印的被保险车辆损失情况确认书,载明被保险车辆定损金额为54 000元,定损时间2015年9月14日,被保险人签章处日期为2016年2月19日,保险公司签章处及被保险人签章处均为空白。某保险公司据此认为2015年9月14日已经对被保险车辆进行了查勘定损,只同意按定损金额赔付。杨某则认为事故发生后一直督促保险公司定损,但保险公司未对被保险车辆定损,故其只能自行维修,损失情况确认书系某保险公司后补,其未收到该确认书。

某保险公司提出鉴定申请,要求对被保险车辆维修项目的合理性及维修价格进行鉴定。法院未予准许。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:某保险公司于判决生效之日起十日内在车辆损失险责任限额内赔偿杨某保险金七万元。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

杨某与某保险公司之间的保险合同关系受法律保护。被保险车辆在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,某保险公司应当根据法律规定和合同约定予以理赔。

本案中,杨某在事故发生后及时向某保险公司报案,某保险公司派员查勘后未及时向杨某出具定损意见。虽然庭审中某保险公司提交了一份其自制的被保险车辆损失情况确认书打印件,但该确认书没有被保险人的签字,更无证据证明曾将该确认书告知或交付杨某。故认定某保险公司并未按照合同约定履行查勘定损的义务。杨某提交了保险车辆的拆解照片、维修费发票以及维修清单,根据保险条款约定,应当以杨某提交的上述材料作为赔付的依据。依照某保险公司主张,其对被保险车辆定损金额为54 000元,而杨某实际维修金额为70 000元,某保险公司未提供证据证明存在明显不合理的情形,故不准许某保险公司的鉴定申请,某保险公司应当赔偿杨某保险金70 000元。

裁判提示

保险事故发生后,为保障被保险人、受益人保险金请求权的及时实现,《保险法》第二十三条规定,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

家庭自用汽车损失保险条款亦明确约定,保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘;保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。保险事故发生后,被保险人按照理赔流程及时报案,报案亦同时含有向保险公司索赔之意,作为保险人,应及时受理并尽快进行查勘定损。本案中,保险人接到被保险人的事故报案后,对于保险标的物受损程度的核定处于懈怠状态,不核损的行为显然违反了保险法以及保险合同所规定的及时核定义务,导致被保险车辆的损失处于不明确、不确定的状态,有违保险合同订立之目的。杨某为避免损失扩大,及时对车辆进行修复,该行为并无不当,保险公司在不履行定损义务的前提下,又主张维修项目及维修价格不合理而申请鉴定,显然不应被准许,因此,保险人应当按照合同约定赔偿被保险车辆的维修费用。我们建议,保险人应当充分认识到查勘核定义务的重要性,在接到报案后,及时履行查勘定损义务,对于事故及损失及时认定,如在合理期限内未能定损,损害被保险人的权益,应当承担不利的法律后果。

案例二:家庭自用汽车从事网约车营运活动未履行通知义务,保险公司在商业三者险内不负赔偿责任

裁判要旨

在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行通知义务,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。家庭自用汽车从事网约车营运活动,显著增加了车辆的危险程度,被保险人应当及时通知保险公司。被保险人未履行通知义务,因从事网约车营运发生的保险事故,保险公司在商业三者险内不负赔偿责任。

基本案情

2016年8月1日,吕某为其所有的机动车(行驶证上载明的车辆使用性质为“非营运”)在某保险公司投保了交强险和商业第三者责任保险(保险金额为200 000元)。保险单上载明的车辆使用性质为“家庭自用汽车”。保险合同所适用的商业三者险条款约定:在保险期间内,保险车辆因改装、加装、变更用途后导致危险程度显著增加的,应当及时通知保险人,保险人可以增加保险费或者解除合同。被保险人未履行本通知义务,因保险车辆危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。

2016年10月11日0时至3时50分,吕某通过滴滴网约车平台接单6笔,并收取了相应费用。送完最后一单乘客后,吕某驾驶被保险车辆与两辆汽车发生连环碰撞事故,造成车辆损坏,经交警认定,吕某对此承担全部责任。吕某支付了两辆汽车的维修费共计35 000元。吕某向某保险公司提出了赔偿保险金的请求被拒,遂起诉要求某保险公司在交强险和第三者责任保险责任限额内赔偿保险金35 000元。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:一、某保险公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内向吕某赔偿保险金二千元;二、驳回吕某其他诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

本案的争议焦点是本案保险车辆是否改变了使用性质导致危险程度显著增加,保险公司是否能够以此拒赔。第一,本案中所涉商业保险条款明确约定了保险车辆因改装、加装、变更用途后导致危险程度显著增加的,应当及时通知保险人。故当保险车辆危险程度显著增加时,吕某负有向保险公司及时通知的义务;第二,吕某通过打车软件接下网约车订单,其有收取费用的意图,且所载乘客与其没有特定关系,符合营运的特征;第三,吕某投保时约定了保险车辆的使用性质为非营业,而在实际使用过程中,却从事网约车载客运输行为,擅自改变被保险车辆的非营运性质,这种改变处于持续状态,可谓导致保险车辆的危险程度显著增加;第四,吕某对于保险车辆危险程度显著增加的情形并未依照合同约定通知保险公司,且在事故发生当日从0时到4时许持续处于接单营运状态,系从事网约车营运行为时导致了本案事故的发生。因此,吕某从事网约车营运行为导致保险车辆危险程度显著增加,但其未通知某保险公司,且因危险程度显著增加导致了本案事故的发生,故保险公司在商业三者险范围内不承担赔偿保险金的责任。但本案情形并非属于交强险免责情形,故保险公司仍应当在交强险责任限额内承担相应赔偿责任。

裁判提示

《保险法》第五十二条规定了被保险人对保险标的危险程度显著增加的通知义务:“在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同……被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。”

所谓危险程度显著增加,是指保险合同当事人在订立保险合同时并不存在,也不能预见,但在保险期限内发生的保险标的的危险因素或危险程度的显著增加。保险标的的危险状况是保险人决定是否承保以及确定保险费率的重要依据。在机动车财产保险中,营运车辆保险与非营运车辆保险由于其中的风险程度的增减而导致保险公司承担的风险不同,所以直接导致费率的不同。营运车辆的风险系数明显大于非营运车辆,因此保险公司核定营运车辆的保险费标准要高于非营运车辆。被保险人以家庭自用的非营运车辆投保,在保险期间内以牟利为目的从事营运活动,实际改变了保险车辆的使用性质,车辆的风险显著增加,在此情况下,被保险人应当及时通知保险公司,保险公司可以增加保费而继续履行合同,或者解除合同并退还剩余保费。但是,如果被保险人不及时向保险人履行通知义务,导致危险程度显著增加而发生保险事故,属于违反保险合同及保险法规定的义务,其后果将导致被保险人无法得到保险赔偿。本案中,吕某投保时约定了保险车辆的使用性质为非营业,投保后在未注册为营运车性质的情况下,从事网约车的营运行为,系保险公司在保险合同订立之时所无法预料的,且该安全隐患处于持续状态,必然增加交通事故发生的概率,超过保险公司对保险标的风险评估的合理范畴。据此,家庭自用汽车从事网约车的营运行为应当被认定为保险标的的危险程度显著增加,吕某未履行通知义务,且其营运行为导致了本次交通事故发生,保险公司在商业三者险内不负赔偿责任。

当前,网约车行业迅速发展,针对网约车导致的保险合同纠纷呈上升趋势,我们建议,一方面,保险行业应尽快设立专门针对网约车的新型险种,引导客户投保针对网约车的保险,满足社会新需求;另一方面,在目前没有新型险种的情况下,从事网约车经营服务的车辆应当投保营业性保险,否则出险后将面临拒赔的风险。

案例三:驾驶人无正当理由不履行报险及法定报警义务致使事故的性质原因无法查清,保险人不予赔偿

裁判要旨

发生交通事故后驾驶员不得离开现场的情形,在法律法规中有明确规定,即造成道路、供电、通讯等设施损毁的,驾驶人应当报警等候处理,不得驶离,在排除了人员伤亡等紧急情形后,因驾驶人无正当理由不履行报警义务,而违反法律法规的禁止性规定,且故意或者因重大过失未及时通知保险公司,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。

基本案情

2015年1月9日,李某某在某保险公司为小客车投保了机动车交强险、商业三者险及车损险。2015年2月13日3时许,在某道路西侧,目击者报警称小客车与路灯杆相撞,民警于3时29分到达现场进行勘查,发现小客车左侧车身有明显的刮擦痕迹,车头部分受损严重,驾驶员不在现场,且无法联系到驾驶员,后经多方联系到车主,一位自称李某某的当事人到交通支队接受处理,因该事发现场周边无监控录像,无法查清全部事故事实。2015年2月13日17时许,李某某将车辆从停车场取回。李某某称为躲避货车致使小客车撞上路灯杆,造成车辆及路灯杆损坏,因事发在凌晨,身上携带大量现金很不安全,为妥善安置现金,且家也在事发地附近,就乘“黑车”回家安置现金,后去就医。李某某没有拨打122、120及就医的相关证据,其提交的交通事故认定书上的“认定书”三个字被手写改动为“证明”,在左上方手写“口述”二字。事发十日后,李某某为获得保险理赔向保险公司报险。李某某请求保险公司赔偿车辆维修费151 543元及路政设施维修费14 100元被拒,遂诉至法院。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:一、某保险公司于判决生效之日起十日内在交强险范围内向李某某赔偿保险金二千元;二、驳回李某某的其他诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

一、关于未履行报警义务的问题

《道路交通安全法实施条例》第八十八条规定,机动车发生交通事故,造成道路、供电、通讯等设施损毁的,驾驶人应当报警等候处理,不得驶离。该规范属于命令性和禁止性规范。由此可见,在上述情形下发生交通事故时,被保险人或其允许的驾驶人员负有向交通管理部门立即报警的义务。本案中,按李某某自述,保险车辆是与货车相剐后,为躲避货车而撞上了路灯杆,并非简单的单方事故,保险车辆撞毁的路灯杆属于路政设施,驾驶员在发生事故后,在排除因交通事故导致的紧急情形(如人身伤亡)后,显然在具备报警条件情况下应立即报警,不能擅自离开现场。上述规定的意义在于,事故发生后通过对驾驶员的现场审查,可以对其是否具备驾驶资格以及驾驶状态如何等诸多事项进行确认,以便进一步确定事故责任。自称为事发时驾驶员的李某某,在撞毁路政设施必须报警的情况下没有报警,亦未拨打120急救电话,也没有在医院实际就诊,交通管理部门出具的工作说明中也提到无法联系到驾驶员。从现有证据中不能直接证明事故发生时的驾驶员是否为李某某,且驾驶员即使为李某某,按其所述,其当时的行动能力及身体状况显然未受严重影响,并非客观上不具备报警条件,但其一直没有予以履行。李某某所述事由,不能成为免除其履行报警义务的合理事由。

二、关于未履行及时通知保险人义务的问题李某某与某保险公司订立的保险合同条款约定,保险机动车发生保险事故后,在48小时内通知保险人,并协助保险人进行查勘,这是投保人、被保险人的合同约定义务。该条款明确记载在保险合同中,且保险公司也已向李某某交付了保险条款。发生保险事故后,及时通知保险人以使保险人知道保险事故的存在并进行查勘、定损,这是寻求理赔的前提和基础,也是正常理性的人都应该知道的事实。此外,《保险法》第二十一条也规定了投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,该出险通知义务为一种法定的义务。“及时”通知的时间应在合理的范围内,以便保险公司“及时”查勘,进而确定是否理赔。本案中,被保险人报险的时间为事发后10天,显然不符合保险条款规定的48小时通知义务,也不符合保险法规定的及时通知义务,既是对合同约定义务的违反,也是对法定义务的违反。三、未报警及未及时报险的行为是否免除保险人的赔偿责任

根据《保险法》第二十一条规定,对于违反报警及及时报险义务的后果,并不直接免除保险人赔偿责任,只有在事故原因、性质或损失程度难以确定的情况下,保险人才有权拒绝赔偿。驾驶员在事故发生后,在没有正当合理理由的情况下,在排除紧急情形的情况下,在撞毁路政设施不得离开现场的法律规定下,既未在现场等候处理,也未打电话报警,而是未采取任何措施即离开了事故现场。上述行为,直接影响交管部门对上述事故的原因、性质作出有效判断及查清全部事故事实。十日后才向保险公司报险的行为也致使事故的性质、原因、驾驶员身份、状态、责任等诸多事项均难以确定,从而也无法使保险人及时知道保险事故并进行现场查勘,也无法使保险人依据责任认定履行合同。

综合上述理由,保险公司在车损险和商业三者险项下不应承担赔偿责任。因李某某在某保险公司投保了交强险,且本案不存在交强险免责的事项,故保险公司应在交强险财产损失项下赔偿路政设施损失2000元。

裁判提示

我国《道路交通安全法》第七十条和《道路交通安全法实施条例》第八十八条均规定,在道路上发生交通事故,车辆驾驶人应当立即停车,保护现场;造成人员伤亡的,车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员,并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。特别是规定了在发生交通事故,造成道路、供电、通讯等设施损毁的,驾驶人应当报警等候处理,不得驶离。上述规范属于命令性和禁止性规范,是驾驶员不得违反的规定。此外,《保险法》第二十一条及保险合同均明确了及时通知义务和48小时通知义务,否则因故意或重大过失未通知保险公司,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。上述规定属于法定义务和合同约定义务。

此外,事故现场路过群众的报警不能等同于被保险人及其指定驾驶员的报警。路过群众报警的意义在于通知公安机关何时何地有交通事故发生,而被保险人及其指定驾驶员亲自报警的意义在于使公安机关可以迅速判明究竟何人在驾驶事故车辆、该驾驶人员是否具备驾驶资格以及驾驶状态如何。因此即使李某某看到路过群众已代为报警,在本身具备报警能力的情况下,也不能免除其亲自报警的义务。发生交通事故后,及时通知保险人以使保险人知道保险事故的存在并进行查勘、定损,也是寻求理赔的前提和基础。

案例四:未投保自燃险,排除保险车辆本身以外的火源引起的火灾不受车损险保障

裁判要旨

按照《保险法》第十八条的规定,保险合同应当约定的事项包括保险责任与责任免除。所谓保险责任,包括两方面的含义:一是保险人承保哪些危险,二是保险人对于承保危险造成的哪些结果承担保险金赔付责任。所谓责任免除,也包括两方面的含义:一是保险人不承保哪些危险,二是保险人对于承保危险造成的哪些结果不承担保险金赔付责任。判断保险人是否应当就某一保险事故承担保险金赔付责任,首先应当认定,该保险事故是否属于保险人承保之危险的实际发生。如果不是,保险人当然无须赔付保险金;如果是,则应当进一步审查该事故所造成的损失,是否属于保险合同所约定的保险人应当赔付保险金的范围,损失结果不属于保险合同所约定的赔付范围的,保险人也无须赔付保险金。保险人就某一事故承担保险金赔付责任应当满足两个条件:第一,造成该事故的危险按照合同约定系由保险人承保;第二,该事故所造成的损害结果按照合同约定应由保险人给予赔偿。

基本案情

2015年9月19日刘某在某保险公司投保了机动车车辆损失险及不计免赔。双方均在庭审中提交了车辆损失险保险条款,其中约定的保险责任包含火灾,对“火灾”的释义为:火灾指保险车辆本身以外的火源引起的,在时间或空间上失去控制的燃烧(即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应)所造成的灾害。该保险条款还约定责任免除的情况,即自燃(按照保险合同约定为非营运企业或机关车辆不受此限)及不明原因的火灾。

保险合同条款释义中载明了“自燃”指,保险车辆因本车电器、线路、油路、供油系统、供气系统、货物自身等发生问题、机动车运转摩擦起火等造成火灾。刘某并未对车辆投保自燃险。2016年4月12日凌晨2点40分左右,被保险车辆停放在某家具厂的马路旁突然起火燃烧,后经消防部门出具事故认定书,确认起火的部位位于车辆发动机舱内中部及靠近挡风玻璃处,并排除了外来火源引发火灾的因素,不排除车辆发动机电器线路故障。事发后,刘某向某保险公司索赔被拒,遂请求法院判决赔偿车辆损失98 100元。裁判结果

北京铁路运输法院判决:驳回刘某的全部诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

保险合同中的车辆损失险条款关于火灾的保险责任明确约定:保险车辆本身以外的火源引起的,在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害,属于保险合同赔付范围。本案中,根据消防部门出具的火灾事故认定书可知,保险车辆起火的原因排除了外来火源引发的因素,故不属于车辆损失险中规定的火灾的保险责任范围,保险公司根据合同约定拒赔,并无不当。刘某主张保险车辆起火属于自燃,且自燃属于车损险项下的责任免除事由,保险公司应当予以赔偿。显然,这一主张混淆了保险责任和责任免除的概念。保险责任范围已经明确对火灾进行了划定,且火灾事故认定书也已经明确了事发火灾的性质,不属于保险合同约定的赔付范围,进而也就没有必要再探究该情形是否属于免责事由,只有事故的危险及其损害结果是在保险责任范围内同时又不属于免责事由的情形下,保险公司才需要承担保险责任。

此外,保险合同并非对于“自燃之火灾”绝对不给予赔偿,而是规定在另一险种“自燃险”项下,根据《保险法》第二条关于“保险”的定义,投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任。据此,保险合同为双务合同,投保人需支付对价后方可获得保险保障,因此投保人需投保自燃险并支付保险费,才能在自燃险项下得到赔偿,在未投保自燃险的情况下不能在车损险项下主张本案事故造成保险车辆损失的赔偿。

裁判提示

厘清保险责任范围与免责事由之间的关系,有助于购买机动车商业险的消费者明晰获赔的范围。保险责任范围是依据保险合同的约定保险公司应当承担赔偿责任的所有情形,免责事由是在保险责任范围内保险公司不承担赔偿责任的情形。建议购买保险的消费者,为日后更好的维护自己的合法权益,一定要在投保时认真阅读保险合同条款和相关内容,特别是保险责任范围和责任免除的部分,再根据自身实际需要确定购买何种保险。

案例五:三者险与车损险保险金请求权的诉讼时效期间,计算起点有所不同

裁判要旨

虽然《保险法》第二十六条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。但《保险法》第六十五条规定,责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。因此,请求给付责任保险金的诉讼时效应从被保险人依法向第三者实际承担赔偿责任之日起算。

基本案情

2009年4月,刘某为自己名下小客车在某保险公司投保了交强险、车辆损失险及责任限额为10万元的商业第三者责任险,被保险人为刘某。2009年12月31日8时许,刘某驾驶保险车辆由北向南行驶至市内道路某灯杆处时,与中心护栏发生碰撞,车辆失控后,车辆前部与道路右侧护栏接触后又将道路保洁员王某撞伤。交管部门出具道路交通事故认定书,认定刘某负事故全部责任。

2010年4月,刘某就保险车辆损失向某保险公司提出索赔,某保险公司出具机动车辆保险车物案件提交材料须知,须知上列明了索赔单证,“与客服协商结果说明栏”注明“已告知此案需报领导审批”。刘某在该须知上被保险人处签字。2011年5月27日,北京某法院就王某诉刘某及某保险公司一案作出民事判决书,主要判决:一、某保险公司在交强险责任限额内赔偿王某精神抚慰金、财物损失费、医疗费、伤残赔偿金等各项损失121 000元;二、刘某赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、残疾器具费等各项损失81万余元。2011年9月15日该判决生效。因刘某未按判决履行赔偿义务,王某向北京某法院申请强制执行,刘某与王某于2014年5月26日达成执行和解协议。按照此执行和解协议,刘某于2015年5月26日向王某转账三笔款项共计11万元,于2016年6月1日向王某转账二笔款项共计10万元。刘某尚欠王某部分赔偿款项未给付。

2016年6月3日,刘某向北京铁路运输法院起诉,请求某保险公司赔偿第三者责任保险金10万元及车辆损失保险金45 839.9元。刘某向法院提交的车辆维修费发票复印件开票日期为2010年4月18日(金额为45 839.9元,因原件丢失,补盖有出票单位发票专用章);提交的某保险公司出具的机动车辆保险人伤费用清单显示:制作时间为2015年5月29日,伤者王某,赔偿项目为残补10万元。某保险公司以刘某的全部诉讼请求已过二年的诉讼时效为由拒绝给付保险金。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:一、某保险公司于判决生效之日起十日内向刘某支付第三者责任险保险金十万元;二、驳回刘某的其他诉讼请求。判决后,某保险公司提起上诉。北京市第四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

裁判理由

双方争议的焦点问题是刘某主张的第三者责任保险金及车辆损失保险金是否均已超过诉讼时效。《保险法》第二十六条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中,保险事故发生时间为2009年12月31日,刘某作为被保险人提交的机动车辆保险车物案件提交材料须知,证明其就车辆损失保险金于2010年4月向某保险公司主张过,可以中断诉讼时效,自中断之日起至刘某起诉之日已超过二年的诉讼时效,故某保险公司辩称刘某主张的车辆损失保险金已过诉讼时效的抗辩意见,法院予以采信。

对于第三者责任险保险金的请求,《保险法》第六十五条规定,责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。刘某提交的执行和解协议、银行转账凭证显示,刘某2015年5月26日向第三者王某赔偿11万元,2016年6月1日向第三者王某赔偿10万元。刘某向第三者给付上述赔款之日至刘某起诉之日,未超过二年,因此,刘某向某保险公司主张赔偿第三者责任险保险金10万元,并未超过诉讼时效,应予以支持。

裁判提示

《保险法》第二十六条规定,人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。上述规定设定被保险人和受益人的保险诉讼时效,是为了督促权利行使,利于及时、顺利定损理赔,尽快补偿经济损失,稳定社会关系。鉴于财产保险等非寿险属于短期保险合同,而人寿保险大多属于长期合同,这两种保险合同的被保险人或者受益人的诉讼时效因而有所不同,财产保险的索赔时效较短,而人寿保险的索赔时效则较长。

本案保险合同的性质为财产保险合同,因此适用二年的保险诉讼时效,时效期间的起算点是被保险人知道或应当知道保险事故发生之日。本案财产保险合同又涉及车辆损失险、第三者责任险两个险种,对于车辆损失险中保险事故发生之日是指交通事故发生之日,即车辆损失发生之日,一般比较好理解,但对于第三者责任险中的保险事故发生之日并不能简单理解为交通事故发生之日。根据《保险法》第十六条规定,保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第六十五条规定,责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。因此,第三者责任险的保险事故发生之日应理解为被保险人依法实际向第三者承担赔偿责任之日。鉴于此,本案中刘某主张的车辆损失险保险金因超过诉讼时效而未获法院支持,但其主张的第三者责任险保险金却获得了支持。因此,我们建议被保险人在保险事故发生后及时向保险人主张权利,避免因超过诉讼时效期间而难以获得赔偿。

案例六:保险人行使代位求偿权的特殊限制

裁判要旨

《保险法》第六十二条规定,除被保险人的家庭成员或其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外,保险人不得对被保险人的家庭成员或其组成人员行使代位请求赔偿的权利。在司法实践中,如果保险事故系由被保险人的家庭成员委托他人的代理行为所致,基于委托代理关系的一般法律规定,保险人亦不得对代理人行使代位求偿权。

基本案情

2015年3月7日,刘某为其所有的A车在甲保险公司投保机动车交强险和商业第三者责任险,被保险人为刘某。甲保险公司向投保人交付了保单及相应的保险条款。甲保险公司提交的投保单投保人声明部分有手书下列文字:“本人确认投保的各险种,经保险人明确说明,本人已充分了解保险免责条款内容”,刘某认可投保单上手写文字及签名是其本人所签。

保险期间内,卢甲驾驶A车在高速追尾卢乙驾驶的B车,又与张某驾驶的C车相撞,造成三车不同程度受损。经交警认定,卢甲在此次事故中负全责。卢乙与卢甲系兄妹关系,卢乙与刘某系夫妻关系。据刘某陈述,事发当天全家人外出旅游,因其驾龄较短不敢开高速长途,又要照顾幼儿,故将A车钥匙交给卢甲,由卢甲驾驶A车。针对刘某陈述,各方当事人不持异议。事故发生后,卢乙就B车损失向承保公司乙保险公司申请理赔,乙保险公司赔付B车产生的各项维修费用53 700元,同时卢乙签署了《机动车辆保险权益转让书》,同意乙保险公司支付赔款后获得向第三方的追偿权。随后,乙保险公司在本院提起诉讼,向卢甲、甲保险公司行使保险人代位求偿权。请求法院判令:1.被告卢甲赔偿原告乙保险公司53 700元;2.被告甲保险公司在保险范围内承担保险责任。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:驳回乙保险公司的诉讼请求。判决后,各方当事人均未提起上诉。

裁判理由

庭审中刘某陈述,交通事故发生在其与家人、亲属外出旅行途中,其配偶卢乙驾驶B车,而刘某本人需要照顾幼儿,故其将A车钥匙交给卢甲,让卢甲驾驶A车,车上载有刘某和卢乙的家人。法院认为刘某所述并不悖于常理,且其他当事人对此事实不持异议,应予采信。考虑到以上事实,法院认为刘某将钥匙交给卢甲,让卢甲驾驶并载负家人出行应视为刘某与卢甲形成了事实上的委托代理关系,卢甲作为被保险人刘某允许的合法驾驶人,代为驾驶A车期间产生的法律后果,应当由委托人刘某承担,卢甲在本案中不应承担赔偿责任。

因刘某与卢甲构成委托代理关系,乙保险公司在向卢乙赔付了B车的损失后,主张向卢甲追偿,实际形成了向刘某追偿的法律效果。而刘某作为卢乙的配偶,系卢乙与乙保险公司保险合同关系中被保险人的家庭成员,属于我国《保险法》第六十二条明列的禁止被追偿的对象。基于此,乙保险公司不得向刘某进行追偿,也即不得向刘某投保的乙保险公司行使追偿权。

裁判提示

被保险人的家庭成员委托他人代理事务过程中发生保险事故的,除法律另有规定或委托合同另有约定外,委托代理行为的法律后果一般应当由被代理人承担。由于委托人是被保险人的家庭成员,对保险标的与被保险人具有共同利益,故保险标的物受损,家庭财产也将遭受损失。如果允许保险人对家庭成员进行追偿,将无法实现保险合同对被保险人的损失补偿功能。此外,保险人在保险事故查勘过程中,不但应当对事故原因、性质以及损失程度等情况进行核定,还应对事故各方当事人之间是否存在其他法律关系予以查明,以确定能否进行代位求偿,以及代位求偿权能否准确行使。

案例七:投保人故意未履行如实告知义务,保险公司不承担给付保险金责任

裁判要旨

投保人的如实告知义务是保险合同最大诚信原则的体现。订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

基本案情

王某某系王某的姐姐。2011年4月13日,王某某作为投保人以王某为被保险人在某保险公司投保重大疾病等保险,人身保险投保书(电子版)上健康告知询问事项中第3项载明:您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?第4项:您过去三年内是否有医学检查(包括健康体检)结果异常?第5项:您过去五年内是否曾住院检查或治疗(包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?以上询问事项投保书上均勾选为“否”。投保人王某某和被保险人王某均在投保书上签字确认。王某在庭审中表示,投保单上勾选的“否”均是电脑打印,并非投保人和被保险人本人亲自勾选。签署上述合同时,保险业务员只是拿了整本60多页合同书,指示投保人和被保险人在某某位置签字,让投保人和被保险人抄录一遍“本人已阅读保险条款,了解其特点和不确定性”。至于健康询问事项及内容,投保人和被保险人在未出现本次保险事故之前都没有细看,更谈不上由业务员对其进行讲解、问询。保险公司于2011年4月19日签署了保险合同号码为PXXX的人身保险合同。重大疾病的保险金额为10万元。合同所附保险条款列明的重大疾病包括恶性肿瘤。

2014年9月2日,王某某委托业务人员办理加保事宜,加保内容为:增加本保单重疾基本保险金额20万元,该险种基本保险金额变更为30万元。同时,保险公司对王某某和王某再次以书面形式进行了健康告知的询问,其中第1项询问内容为“原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实”;第7项询问内容为“原保单生效日期至今是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”;第11项询问内容为“妇女补充告知栏:您是否有子宫、乳腺、阴道等妇科其他疾病?”,上述问题的回答均为“否”。王某某和王某在签名栏签字确认。2016年1月11日至1月19日,王某在北京市甲医院住院治疗。病历记载:既往史:2009年因宫颈CIN2于乙医院行宫颈锥切术。现病史:……2月前体检发现子宫内膜增厚,于丙医院行诊刮术。出院诊断为子宫内膜恶性肿瘤、子宫内膜高分化子宫内膜样腺癌Ia1期等。之后,王某针对上述疾病向保险公司申请重疾保险金30万元。保险公司通过调查发现王某从2013年起存在体检异常现象。法院调取了王某于2015年10月22日在北京某门诊部的健康体检报告。体检报告中健康对比结果一栏显示:2013年10月18日,王某体检结果异常有子宫内膜回声不均(请结合临床)、宫颈囊肿(多发)。2014年10月16日,王某体检结果异常有子宫内膜增厚、回声不均(建议进一步检查)、宫颈囊肿(多发)、右侧附件区多房囊性包块。2015年10月22日,王某体检结果异常有子宫内膜增厚、回声不均(建议进一步检查)、宫颈多发囊肿、左侧卵巢囊肿。在庭审中,投保人王某某作为证人出庭作证,其表示2014年增保时知晓王某体检子宫内膜存在异常,但是投保人认为这是很多女性都会有的现象,不认为这是一种病。

2016年3月1日,保险公司作出理赔决定通知书:按保险条款计算给付被保险人王某重大疾病保险金人民币十万元整,保险责任终止;本保单主险合同的基本保险金额核减为人民币五万元。经审核,被保险人在加保PXXX号保险单下重大疾病合同前存在严重影响我司承保决定的健康状况,而投保人加保时未如实告知,根据《保险法》第十六条,本司对加保合同部分以保全回退的方式解除合同。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:驳回王某的诉讼请求。一审宣判后,王某提起上诉,北京市第四中级人民法院判决,驳回上诉,维持原判。

裁判理由

法院认为: 王某与保险公司之间的保险合同合法有效。本案的争议焦点可以确定为:保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问;投保人是否履行如实告知义务;保险公司解除加保并对加保部分不予赔付的行为是否合法有效。

一、保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问

本案中,投保人于2014年9月申请加保,保险公司对投保人和被保险人再次以书面形式进行了询问。投保人王某某和被保险人王某在加保的告知事项询问下亲笔签字认可对于保险公司询问事项的各项回答。虽然王某主张其和投保人只是签字,并未对询问事项进行阅读,保险人也未作出提示,但是法院认为,投保人和被保险人作为完全民事行为能力人,其应当对签署文件的后果有正确的认识,签字通常意味着确认的意思表示,王某某和王某在签署文件前应当审读文件的内容并且作出正确的答复,而不是签字确认后又以“未阅读”为由拒绝承担签字的后果,故法院认为保险公司履行了询问义务,且投保人和被保险人作出了答复。

二、投保人是否履行了如实告知义务

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。2009年王某因宫颈CIN2于乙医院行宫颈锥切术,但是投保人在2011年订立保险合同时以及2014年作出加保的申请后,在保险公司的询问下均没有向保险公司告知此情况;2013年10月18日,王某体检结果异常有子宫内膜回声不均的情况,虽然该份报告形成于体检机构,并不是最终医院的诊断证明,但是也与投保人在回答保险公司询问时的答复相矛盾。并且,王某某作为被保险人姐姐,其认可了在加保前知晓被保险人体检子宫内膜异常的情况。故法院认为在保险公司询问下,投保人未向保险公司如实告知该事项。

三、保险公司解除加保并对加保部分不予赔付是否合法有效

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。该合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中,投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有一定关联,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,故保险公司在法定期限内解除加保有法可依。投保人和保险人加保的合意产生于2014年9月2日,2016年1月王某向保险公司申请理赔后,经过保险公司调查,发现了投保人有未如实告知且影响保险人决定是否承保的事项,于2016年3月1日作出解除加保的意思表示,保险公司的上述行为不违反法律规定和合同约定。如上所述,保险公司向王某就本次保险事故依据加保前的保险金额仅赔偿十万元并无不当。

裁判提示

我国《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

一、投保人履行如实告知义务限于保险人询问的范围和内容;保险人需要对自己询问的范围和内容承担举证责任目前,保险人通常是采用提前印刷的健康询问告知书或者是以网络为载体对健康告知事项进行询问。一般来说,如果投保人在健康询问告知书上签字确认,可以认定保险人已经进行了询问,且相关回答已经是投保人的真实意思表示。投保人不得在签字确认后又以条款众多自己未阅读为由拒绝承担签字的后果。但是,以上认定的除外情形是,投保人有证据证明保险业务人员劝说投保人先直接在健康询问告知书上签字,之后保险业务员再收回健康询问告知书代投保人填写相关询问事项,该种情况无法认定保险人已经尽到了询问义务。

二、自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任

保险人的解除权受到两年不可抗辩期的限制,保险合同成立后两年,保险公司不得解除保险合同。本案的另一个特点在于,首次投保时间为2011年4月13日, 2016年1月王某向保险公司申请理赔后,经过保险公司调查,发现了投保人有未如实告知且影响保险人决定是否承保的事项,距离首次投保时间已经超过了两年,因此保险公司不得解除合同,保险公司向被保险人就本次保险事故依据加保前的保险金额赔偿十万元是符合法律规定的。同时,保险公司基于投保人在“加保过程中”故意不履行如实告知义务,解除了合同中加保的内容并无不当。

三、投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费

我国《保险法》对于投保人故意不履行如实告知义务和因重大过失不履行如实告知义务的后果分别作出了规定。如何区分投保人故意不履行如实告知义务还是因重大过失不履行如实告知义务就显得尤为重要。所谓故意,是指投保人明知或者应当知道与被保险人有关的情况为重要事实而故意隐瞒;所谓重大过失,是指投保人虽明知或者应当知道与被保险人有关的情况,但因疏忽未能认识到该情况为重要事实。结合本案来看,被保险人2009年行宫颈锥切术及2013年10月18日体检结果异常有子宫内膜回声不均的情况,但是投保人在明知的情况下,在2011年订立保险合同时以及2014年加保过程中,在保险公司的询问下均没有向保险公司披露此情况,应该认定为投保人故意不履行如实告知义务。

值得注意的是,上述规定不仅适用于首次投保,在加保过程中,对于保险人的再次询问,投保人仍要履行如实告知义务。

案例八:如何判断卡式保险的保险人对免责条款已尽提示和明确说明义务

裁判要旨

《保险法》规定,在投保过程中,保险公司应对保险合同中免除保险人责任的条款作出明确说明。法律所规定的“明确说明”,具体是指保险人对于保险合同中所约定的免除保险人责任的条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如果保险人未就免除保险人责任的条款履行明确说明义务,则保险合同中该条款将不对被保险人产生法律效力,发生保险事故,保险人应承担相应的保险赔偿责任。

基本案情

潘某于2014年3月购买了某保险公司保险激活卡一张,并在网上激活了该卡,在某保险公司的网络系统中生成了电子保单。保单的主要内容有:投保人和被保险人均为潘某,意外伤害保险金额为10万元,受益人为法定继承人。

潘某驾驶车辆在保险期限内发生交通事故身亡。道路交通事故认定书记载潘某未取得机动车驾驶证,驾驶无号牌的两轮轻便摩托车上道路行驶,且未按规定进出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定继承人王某等四人向保险公司索赔遭拒。保险公司拒赔的理由是,被保险人潘某无机动车驾驶证并且驾驶未依法登记的机动车发生车祸身故,根据保险公司意外伤害保险合同条款和相关法律法规,本次事故属于责任免除范围。潘某的法定继承人认为,该保险卡不是由潘某本人而是由保险公司业务员进行的激活操作,潘某本人并未看到保险条款。该保险的免责条款对潘某不产生法律效力。潘某的法定继承人王某等四人将保险公司诉至法院,要求保险公司向其支付保险金10万元。保险公司提供的保险卡激活流程显示了投保人通过网络激活保险卡投保的过程,具体为:登录某保险公司网址→点击“激活卡激活”选框→输入卡号及密码→阅读条款并确认→填写投保材料→激活完成。投保人在输入保险卡卡号、密码和验证码并选择完产品后,网页弹出投保人选择的保险产品所对应的保险条款,该条款“责任免除”部分记载:被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车,导致被保险人身故或伤残的,保险公司不承担给付保险金的责任。该“责任免除”部分文字加黑加粗。网页下端提示内容记载:“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容,贵公司已对条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款进行了明确说明,本人同意接受并遵守上述内容,自愿投保。”投保人必须勾选“已阅读”对话框和网页下端提示内容对话框,才能进行激活投保。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:驳回王某等四人的全部诉讼请求。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

本案争议的焦点是在网上投保的卡式保险中,如何判断保险人对免责条款已尽提示和明确说明义务。

被保险人潘某在保险期间内因交通事故当场死亡,该事故属于保险合同约定的意外伤亡保险事故。但是,保险条款“责任免除”部分载明了被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间内发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任。《保险法》对免责条款在第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。王某等四人陈述通过网络将保险卡激活完成投保的并非潘某本人,而是保险公司业务员。王某等四人对该陈述并未举出证据予以证明,保险公司亦不予认可。法院认为,根据谁主张谁举证的举证责任分配原则,王某等四人应当承担举证不能的法律后果,故认定,保险卡激活行为是潘某本人或其授权代理人所为。在潘某投保激活保险卡的过程中,保险公司是否向潘某送达过保险条款,并就其中的免责条款进行了提示和明确说明。根据《保险法》司法解释(二)第十二条:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。结合投保流程中显示的保险免责条款内容及特殊标识,保险公司已履行了对免责条款的提示和明确说明义务,免责条款对潘某依法产生效力。因此,被保险人潘某无驾驶证驾驶无行驶证的二轮摩托车,发生交通事故致死的情形,属于保险条款中约定的免责事项,保险公司无须对该保险事故承担给付意外身故保险金的责任。

裁判提示

本案所涉案例为自助卡式保险单业务,保险人的提示和明确说明义务是通过网页的方式履行的。如保险人通过其网站上的程序设置,在投保人激活保险卡的流程中,向投保人履行了免除保险人责任条款的提示和明确说明义务,则应认为相关免责条款已经产生效力。

在网络销售保险中,保险公司是否尽到了对免责条款的提示和明确说明义务主要看两个方面:一是保险公司所设计的投保程序。投保网页是否主动弹出保险条款的内容供投保人阅读,并且有类似本案中“投保人本人已阅读保险条款内容,贵公司已对条款内容履行了说明义务,并对责任免除条款进行了明确说明,本人同意接受并遵守上述内容,自愿投保”的声明内容,引导投保人点击“同意”才能进行下一步;二是保险公司网页所载的责任免除条款是否经过特别标识,如采用特殊字体、颜色或者符号等特别标识对免除保险人责任条款进行提示,使其在形式上区分于一般条款。只有同时具备上述条件,才能认定保险公司在网络销售中尽到了提示及明确说明义务。此外,作为投保人和被保险人,也要重视自身权益,主动要求保险公司提供保险条款,同时认真阅读保险公司对保险合同主要内容和免责条款所作的提示和明确说明,以使自身权益能够得到全面而有效的保障。

案例九:非投保人原因致使保险人无法收取保险费,保险人主张合同效力中止的,人民法院不予支持

裁判要旨

投保人按照合同约定向保险人支付保险费,保险人对合同约定的可能发生的事故承担保险责任,是保险合同当事人之间的主要权利和义务。但是非投保人原因致使保险人的主要权利不能实现时,合同效力不应因该原因受到影响,双方当事人应当继续履行合同义务,被保险人或受益人的合法权利应当得到保障。

基本案情

苏某于2008年4月11日向某保险公司投保两全保险,被保险人为投保人本人,其中主险身故保险金额为32万元,身故受益人为“法定”。投保书载明如下内容:第一,投保人同意通过银行转账方式付款,交费频率为月交,交费期间为10年,转账银行为某银行信用卡中心;第二,账户所有人同意授权该银行划扣保险合同各期保险费。主险条款第十条约定:除非投保时选择保险费自动垫交,或本合同另有约定,如果超过宽限期仍未缴纳续期保险费,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。在本合同效力中止期间,保险人不承担保险责任。”

某保险公司提供的工作系统电脑截屏显示,自2014年10月13日起至12月17日止,系统自动划扣保险费失败,后通过电话、短信等方式与投保人联系续交保费事宜未果。经查,投保人苏某自2014年8月2日至10月28日因病进入医院治疗。入院诊断为:脑栓塞、扩张性心肌病、三腔起搏器植入术后。8月5日,医院出具病危通知书;2015年1月30日,投保人去世。苏某去世后,其父苏某某、其母岳某某向某保险公司提交了理赔申请资料,但申请理赔未果。随后苏某某、岳某某向法院提起诉讼,要求某保险公司支付被保险人身故保险金32万元。被告某保险公司庭审中辩称,由于苏某未按期缴纳保险费,涉案保单自2014年12月7日零时起已经处于效力中止(失效)状态,根据保险合同的约定,苏某亡故时,被告不承担保险责任。

就本案所涉银行信用卡账户保费划扣情况,经法院询问,某银行信用卡中心回复如下:第一,因客户自2014年8月12日起逾期入催长期失联,期间并未还款,所以自2014年9月22日起银行对该信用卡采取人为管制,故自9月22日起该卡支付功能受限;第二,2014年9月30日客户还款4600元,账单显示卡片有余额,且信用额度为满额15 500元,对账单显示的卡片属于正常状态,无欠款,但不会提示卡片支付功能受限;第三,2014年9月22日至2015年1月12日期间,该信用账户不能正常使用,支付功能受限。

裁判结果

北京铁路运输法院判决:某保险有限公司于判决生效之日起十日内给付岳某某、苏某某保险金三十一万六千五百九十一元二角。判决后,双方当事人均未上诉。

裁判理由

本案所涉保险合同由投保书、保险单、保险条款、保险合同签收回执等文件共同构成,投保书、保险合同签收回执均约定交纳保险费以对苏某信用卡扣划的方式进行,因此法院认为在未有证据证明合同双方对交费方式进行变更的情况下,自动扣划苏某持有的某银行信用卡是本保险合同的唯一交费方式。

通过某银行信用卡中心对法院询问函的答复可知,自2014年8月12日至9月30日之前,苏某信用卡未能按期还款,故对该卡自9月22日起采取人为管制,信用卡支付功能受限。同时通过苏某住院病历可知,苏某自2014年8月2日住院,8月5日医院出具病危通知书,10月28日出院时病情较入院时进一步恶化。但其持有的信用卡于9月30日还款4600元,信用额度恢复为15 500元。法院认为:第一,苏某所持信用卡未能按期还款、银行无法与持卡人取得联系是苏某病危所致,持卡人苏某并无过错;第二,苏某所持信用卡于9月30日还款4600元,而约定的保费交纳方式为通过划扣信用卡自动垫缴,可知苏某并无拖延还款及拒交保费之故意;第三,9月30日信用卡收到还款后,对账单并未提示该卡处于人为管制状态,对账单显示的是授信正常且尚有余额,持卡人无从得知该信用卡支付功能受限。综上,在投保人苏某已按保险合同约定履行了相关义务的前提下,被告某保险公司自2014年10月起不能按期从该信用卡划取保险费,系信用卡人为管制未能及时解除所致,不能归责于投保人。综上,法院认为,截止至被保险人身故时止,本案所涉保险合同仍然处于有效期间,被保险人身故属于本案所涉保险合同主险的责任范围,某保险公司应当依照主险条款之规定给付受益人身故保险金。自2014年10月13日至2015年1月13日,被告某保险公司未能从苏某信用卡中划扣的保险费,应当在身故保险金中予以扣减。

裁判提示

《保险法》第三十六条规定了分期支付保险费时,投保人逾期支付保险费的后果。保险人以此作为合同效力中止情况下不予支付保险金的理由并无过多争议。但是由于案件情况复杂多样,非投保人原因致使保险人无法正常收取保费时,保险合同能否产生效力中止的效果,需要结合案件的具体情况具体分析。

现代生活中支付手段日趋多样化,保险合同约定保险人可以在投保人信用卡账户中自动划扣保险费的情况并不鲜见。采取这种方式来交纳保费的,传统模式中投保人主动交纳保险费的义务已经转化为确保信用卡账户能够正常支付的义务。具体到本案来看,投保人未能按期清偿借款系其处于病危状态,应属客观不能。但投保人在下一划扣保费日全额清偿信用卡欠款,证明其主观并无拖欠信用借款和保险费之过错;在客观上恢复了信用额度,为信用卡能够正常支付保费提供了必要条件。但是在信用卡清偿之后,某银行仍未解除对信用卡采取的管制措施,导致信用卡支付功能持续受限,也未在限制信用卡支付功能后采取任何方式通知投保人,信用卡对账单上显示信用额度正常且尚有余额。投保人已经采取了一切必要措施确保其信用卡账户能够履行支付义务,信用卡无法支付系某银行原因所致。由此可见,在投保人依法履行合同义务的情况下,因第三人原因致使保险人的主要权利不能实现时,保险合同效力并不因第三人原因受到影响,保险人应当继续履行合同义务。至于保险人权利因第三人原因不能正常行使,实际上仅为应收保费不能及时收取,也完全可以通过其他方式予以弥补。

案例十:如何认定意外伤害医疗保险中“外来的”“非疾病的”两个要件

裁判要旨

如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”,外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的,显然不符合“外来的”“非疾病的”这两个要件。但因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤,需要考虑伤害的真正原因是否是身体自身的疾病,因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病,症状和疾病不能混同,此时若保险公司认为伤害是由于自身疾病引起的,需要承担举证责任。

基本案情

2003年程某与某保险公司订立健康保险合同,险种为意外伤害医疗保险,被保险人为程某。保险条款约定,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2013年5月26日,程某骑电动自行车时因下雨路滑跌倒在自家门前,被旁人救起就医。2013年9月,村委会出具的证明显示“程某因下雨路滑不慎跌倒门前水沟,头部撞至围墙,当时被路人救起,发现头部两处受伤,手脚不听使唤、不醒人事,随即送往市人民医院急诊”,程某提供了事发当天天气情况网页打印件证明当天天气情况是雨天。摔伤当日,程某去某人民医院就医,当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤,请口腔科、骨科会诊”,6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”,某人民医院外科入院记录显示“现病史:患者一周前由于头晕有摔伤病史,后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”,既往史“一般健康状况:良好”,出院日期为6月10日。同年6月24日程某就诊于某附属医院,出院小结显示:“入院诊断:脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤),脊髓型颈椎病。出院诊断:脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤),脊髓型颈椎病”;“入院时主要症状及体征:患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒,双下肢自感麻木不适,患者为求诊治就诊于某人民医院,诊断为颈椎间盘突出症收治入院,患者为求进一步诊治,就诊于我院门诊,拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院……”。同年7月9日程某又就诊于某中医院,诊断结果为“脊髓损伤(外伤性)、颈椎病脊髓型”。2013年9月保险公司以程某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。程某遂起诉至法院请求保险公司给付保险金20 000元。裁判结果

北京铁路运输法院判决:某保险公司给付程某保险金一万一千三百二十元七角五分。判决后,某保险公司提起上诉。北京市第四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

裁判理由

保险公司拒赔的理由主要是程某病历中显示“因头晕不慎摔伤”,“头晕”不符合条款中意外伤害定义中“外来的、非疾病的”,另程某诊断证明显示其患有颈椎病,该病是长期造成的,很可能是颈椎病导致头晕。对此,法院认为,首先,头晕是一种生理反应,并不必然是疾病引起的,保险公司亦未提供证据证明程某头晕是自身颈椎病造成的,也未举证证明头晕是由程某患有的其他疾病引起的;其次,程某受伤当天即去当地某人民医院就诊,门诊病历显示“病史:一小时前因外伤致全身多处疼痛;初步诊断:软组织损伤”,“请口腔科、骨科会诊”,上述证据可以证明程某在2013年5月26日中午摔伤的事实;第三,单纯的头晕不会导致“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”,可见导致原告“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”的直接原因是摔伤。因此,因摔伤导致脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)符合保险条款中关于意外伤害的约定,程某本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围,其实际发生的合理损失共11 320.75元,法院予以支持。

裁判提示

随着公众出行的增多,风险意识的增强,对人身意外伤害保险的需求也日趋强烈。意外伤害保险中认定是否属于“意外”关系到保险公司能否就某些死亡伤残事故进行赔偿。意外伤害保险的条款约定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。实践中,在确定一个保险事故是否属于意外伤害保险的保险赔偿范围,外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可,缺少任何一个,均不属于意外伤害事故。其中“外来的”强调事故发生的原因不是来自于体内,是身体外部的原因导致意外的发生,如不慎落水、交通事故、雷击;“非疾病的”强调伤害不是疾病引起的,若伤害是由疾病所致,是人体自身产生的结果,不属于意外事故,如心脏病发作导致死亡。因疾病导致的事故不能认定为意外伤害事故,但某些症状导致的事故,如头晕、腹痛导致的摔伤、溺水等,并不一定是疾病导致的事故,因为头晕、腹痛作为一种症状,并不必然是疾病引发的,即使没有疾病的人,也会偶尔发生。另,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”若保险公司认为伤害是由于患有疾病等因素引起的,不符合“非疾病的”等要件,需要承担举证责任。

此外,在认定某些比较复杂的保险事故的性质与原因时,如医疗事故、死亡是自杀还是意外,还需要具有专业技术的司法鉴定机构加以评定。

 

 


供稿:北京铁路运输法院

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