保险纠纷中“近因原则”的适用思考

保险纠纷中“近因原则”的适用思考

近因原则是保险当事人处理保险事故,或司法实践审理保险赔偿案件,在调查事故发生的原因和确定保险责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则,当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿责任。而近因,则是造成损失起决定性、有效性的原因。

2014年,刘某就涉案车辆向保险公司投保了交强险和机动车商业险,其中商业险包括了第三者责任险。2015年1月,刘某驾驶涉案车辆发生交通事故,造成行人付某和何某受伤,交警认定刘某的过错行为是事故的全部原因。付某与何某均为老年人,于事故当天已送往医院诊治,并确认为多处骨折。事后,何某经住院治疗康复出院,付某在住院治疗期间不治死亡。在此期间,刘某垫付了所有的治疗费用,并垫付了付某的死亡赔偿金。

理赔过程中,保险公司提出,何某住院期间的部分治疗费用与涉案事故无关,属于旧疾用药,根据近因原则,保险人对该部分费用不付理赔责任;付某的死亡并非涉案事故直接导致,故刘某也不应垫付死亡赔偿金,该部分保险公司不付理赔责任。而刘某则认为,付某与何某本是老年人,若非涉案事故造成重伤住院,也不会附随引发多处疾病和身体不适,故何某的治疗与付某的最终死亡均与涉案事故有关,保险公司应在保险范围内进行理赔。后经鉴定,何某住院期间部分治疗用药是针对旧疾病;付某是车祸事故致骨折,入院后治疗导致肺部感染死亡。

本案的争议焦点有两个:一是,何某住院期间所有的伤情治疗是否均因车祸事故所致;二是,保险公司是否应对付某的死亡进行赔偿。

1、关于争议焦点一

本案中,何某的身份本来就比较特殊,系80高龄老年人,身体素质相较弱一些。而从查明的事实及鉴定情况来看,何某本身存在一定的旧疾,住院期间针对旧疾的用药是否应由保险公司承担呢?实践中尚存争议,有观点认为若不是车祸事故,旧疾可能不会复发,伤情本就是因身体素质、治疗方案等因素随时变化,车祸事故完全可能引发旧疾乃至新疾病的出现,故住院期间所有用药的“近因”都是车祸事故。

对此,小编个人以为,所谓近因,是指引起保险标的损失的直接的、最有效的、起决定性作用的因素,它是导致保险标的受损的直接原因。我国保险法上的近因原则是指损失的发生必须与保险合同约定的保险事故之间存在因果关系,只有当导致损失的近因属于保险合同约定的承保范围,保险公司方才承担保险责任。而本案中,虽然在住院期间针对何某的旧疾病进行了用药,但从“决定性、有效性原因”的角度来看,旧疾病的治疗与涉案事故的发生并无必然的、直接的因果关系。当然,个人所称的近因原则角度也是以法律事实为基础的,而非想当然的逻辑推理。

回归本文案例,小编以为,司法鉴定报告已明确指出何某住院期间有部分是针对旧疾用药,则可确定该部分治疗与车祸事故并无直接的、决定性的因果关系,即车祸事故不是近因,故保险公司无需对该部分医疗费承担责任。但当然,近因原则只是确定了可能导致保险事故的行为或事件与保险标的损害之间的因果关系以及确定保险责任承担的一般性原则,在保险实践和司法审理中,近因原则的适用也会受到各种因素的制约和影响。毕竟在现实生活中,一切都是相对的、有条件的,绝不存在什么绝对的、无条件的第一原因或最终结果。很多时候,近因的认定并没有统一的标准或确定规则,对近因的判断难免也会受到主观因素的影响。

2、关于争议焦点二

该问题其实较为复杂,它本身涉及的事实就存在多种情形,而保险纠纷在认定因果关系的过程中,事实情形的不同,对保险责任的认定也会不同。例如,即便认定了骨折是造成死亡的近因,但这种情形也与骨折直接导致死亡存在区别。而据了解,目前对骨折引起肺部感染的预防和护理已经很成熟了,只要注意护理的卫生、通风以及适当活动,都可以保证护理的成功率,对骨折后患者指导早期活动肺部感染率仅为5%。因此,因车祸事故骨折后导致肺部感染的可能性较低,且即使肺部感染了也不一定会导致死亡。

但是,如果受害者年岁较高,或存在其他旧疾隐患,例如本文案例的受害者付某,那么骨折造成肺部感染及死亡的风险机会又将增大。这种情况下,如果要保险公司承担全部保险责任,显然有失公允。虽说从公平合理的角度出发,保险公司应承担一定责任,但该赔偿责任认定也需因个案事实情况区别待之,且责任的承担同样要遵循公平合理原则。这一司法审判实践的观点,在我国《保险法司法解释三》第二十五条的规定中就有体现,即“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”。 简言之,当难以通过近因原则或者多项原因均可造成事故损失的情况下,则根据公平合理原则,应通过造成损失结果的原因比例进行责任的确定,即因果关系在具体事件中占比大的,则这部分原因对应的责任就大。


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