当前保险纠纷案件若干疑难法律问题研究(上)

当前保险纠纷案件若干疑难法律问题研究

作者简介:夏正芳,江苏省高级人民法院民二庭庭长,审判委员会委员,全国审判业务专家;马燕,江苏省高级人民法院民事审判第二庭法官,法学博士,副研究员。

保险业是现代金融体系的重要支柱。近年来,随着保险业的内部结构和外部环境的深刻变化,保险纠纷案件数量一直呈现高位运行状态,网约车保险、消费信贷保险、微信定损等新类型纠纷也不断涌现。司法实践中,一方面由于法律与司法解释固有的滞后性使得审判实务中遇到的大量问题难以寻找到可以直接适用的规范;另一方面,对于弱势群体合法利益的合理保护与法律准则的严格适用之间选择标准的差异性,也影响了保险纠纷案件裁判的统一。为此,我们在对江苏省近5年保险纠纷案件审判情况调研分析的基础上,结合典型案例,提出了审理保险纠纷案件应当遵循的司法原则,进而围绕保险合同格式条款的效力、可保利益、保险合同解除、机动车交通事故责任保险等审判实践中亟需破解的法律适用难题,提出了初步的处理意见,以予商事审判借鉴。

一、破解保险法难题应当遵循的司法原则

任何一部法律都不能包罗万象,而设计再完善的立法也不可能未卜先知。所以,当法官面对错综复杂的现实纠纷,试图填补法律与现实之间“缝隙”之时,遵循什么样的司法原则就显得特别重要。对于从事审理保险纠纷案件的法官而言,由于他面对的不仅是单一的保险法律关系,往往还涉及侵权、婚姻家庭、弱势消费群体的保护等等。因此,秉持何种司法原则作为判断案件处理的价值方向以及利益衡量的取舍标准,影响着案件的最终走向和裁判结果。总结以往的审判经验,我们认为,审理保险纠纷案件应当严格恪守法律的统一性、自由裁量权的合理性,在契约自由与契约正义之间,寻找保险中的公平与正义。

(一)最大诚信原则

基于保险合同射幸性的特点,保险活动对当事人诚信的要求更为严格,要求当事人必须具有最大诚信。我国学者普遍认为,最大诚信原则是指保险合同的当事人在订立保险合同及保险合同的有效期内,应向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性危险的重要事实,同时绝对信守合同订立时的认定与承诺;否则,受到损失的一方,可以以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任,甚至对因此而造成的损害可以要求对方给予赔偿。最大诚信既是保险合同当事人进行交易时应当遵守的规则,也是法官在审理保险纠纷时应遵循的原则。我们认为,在保险纠纷案件审理过程中坚持最大诚信原则,应当注意以下三点:第一,最大诚信原则的适用范围。“最大诚信原则应在平时引而不发”,也就是说诚信原则既是帝王条款也是底限条款,只有在保险法律条文未作规定且合同当事人未做约定时,最大诚信原则才有适用的余地。一旦诚信原则与合同的明示条款发生冲突,则不能适用。第二,最大诚信原则的查明内容。最大诚信原则不仅包括对投保人(被保险人)的要求,也包括对保险人的要求,法官在判断当事人是否诚信履行保险合同时,需结合投保人是否履行了如实告知义务、保险人是否履行了条款说明、弃权、禁止反言以及不利解释的义务等内容综合认定。第三,坚持对违背诚信行为的否定评价。通过对诚实守信者合法权益的保护以及对违背诚信者民事责任的追究,体现法律对诚实守信行为的肯定和对违背诚信行为的否定。对故意逾期举证、毁损隐匿证据、阻碍和抗拒证据保全、妨碍证人作证等不诚信诉讼行为,依法予以制裁。加大对虚假保险诉讼行为的惩处力度,严格按照法律规定追究虚假诉讼、恶意诉讼、提供虚假证据等行为人的法律责任。

(二)尊重契约自由原则

经双方当事人协商一致、依法成立的合同一旦生效,就产生约束力,当事人必须认真履行,非经法定程序、没有法律依据,不得随意变更、解除,更不可随意否定合同的效力。尽管在保险合同订立及履约的各个阶段保险合同双方的地位强弱有所区别,但法律和司法解释已根据双方的强弱地位设置了公平的权利与义务,强调了“强者”在合同设立时的义务,以及对“弱者”利益保护的倾斜。例如,在投保过程中,投保人相对于保险人而言,在信息持有方面为“强者”,因此,保险法设置了告知制度;在格式保险单的拟定过程中,保险人因为其专业地位与从业经历处于“强者”地位,因此,保险法设置了说明制度。故此,法官审理保险纠纷,认定保险合同效力以及各方权利义务时,需严格遵循契约自由原则,尊重保险合同当事人的意思自治,鼓励和包容保险合同内容和交易方式的创新,维护依法成立合同的法律效力。同时,也要正确认识和把握契约自由与契约正义之间的辩证关系,按照法律和司法解释的规定,认定保险条款的效力、保险合同的解除等。

(三)损失补偿原则

投保人与保险人签订保险合同的目的在于分散和转移风险,故保险自其产生之初就与损失赔偿密切相关。发展到今天,这种损失的衡量也一直是当事人争议和法官处理保险纠纷案件中的重点。在裁量损失赔偿或保险金给付的数额时,应当遵循损失补偿原则,即当保险事故发生后,保险人给予被保险人的经济赔偿大致能填补被保险人遭受保险事故的经济损失,避免让投保人在保险事故发生之后的境况比没有发生损失时更好。如果保险赔偿明显大于损失,则可能会刺激人们去主动触发保险事故,容易引发道德风险。补偿填补的范围应当包括实际损失和合理费用,即不仅实际发生的损失应当赔偿,对于保险事故发生后,被保险人因尽减损义务而进行施救以及按照保险人的要求为特定的行为(如协助保险人勘验事故,保险标的的检验、估价、出售等)而支出的合理费用,保险人也应当赔偿。

二、保险合同格式条款的解释与效力

(一)免责条款内容涉及专业术语时保险人说明义务的标准

根据《保险法》第17条第2款的规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。关于如何认定保险人已经尽到了明确说明义务的标准,实践中长期存在不同观点,尤其在涉及专业术语的理解时,争议较大。一种观点认为,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释二》)第11条第2款的规定,保险人对合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,才能够认定为保险人履行了明确说明义务。对于免责条款中涉及的专业术语也应当作出常人能够理解的解释和说明。另一种观点认为,只要在保险合同的显著位置对包含专业术语的免责条款作出足以引起投保人注意的明显标志,就可以证明尽到了明确说明义务,而对于非保险专业术语的理解,则根据《保险法司法解释二》第17条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可”的规定,只需符合专业意义即可。

我们认为,第一种观点更为合理。理由如下:

1.保险具有较强的专业性,保险合同所采用的相关条款往往包含大量专业术语,不但晦涩难懂,且内容庞杂,普通的投保人难以理解,并且保险条款一般都是由保险人单方提供的格式条款,投保人对保险条款进行实质性修改的难度较大,只剩下“要么接受,要么走开”的权利,所以《保险法司法解释二》设定了特别说明的义务,这种说明义务对专业术语并无例外。

2.保险合同是双方当事人真实意思的表达,而合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义,普通人未必能够知晓。对此,保险人有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明,未作明确说明的,该条款不产生效力。

3.对专业术语未作常人能够理解的说明的,应当适用《保险法》第17条关于明确说明义务的规定认定合同条款的效力,而不应适用《保险法》第30条不利解释规则。因为依据专业规范的指引,条款中的专业术语本身所代表的意思是具体明确的,并不存在两种以上的理解,该条款未能生效的原因在于保险人未能在签订合同时将专业术语所包含的准确内容以通俗的语言告知投保人,未能使投保人了解其中的确切含义,以致作出了错误的意思承诺,故条款不生效的不利后果应当由保险人承担。

(二)限定被保险人治疗方式的格式条款是否有效

人身保险合同中,保险人为控制风险,往往会在保险合同中约定被保险人必须按照合同约定的医疗方式治疗,否则不予赔付。比如,有些医疗保险条款会在合同中载明,重大疾病的手术治疗是指实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损的手术治疗。对于被保险人采取腔镜或介入等微创手术治疗的,保险人则以不属于保险责任范围为由主张不予赔偿。如何理解此类限定被保险人治疗方式格式条款的效力?有观点认为,这是保险人控制风险和防止欺诈的有效手段,并且参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第20条关于“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持”的规定,应当认定有效。

我们认为,限定被保险人患病治疗方式的格式条款,排除了被保险人依法享有的权利,依据《保险法》第19条的规定,应属无效。

1.为预防和纠正保险合同中可能存在的不公平,防止格式条款的滥用,《保险法》第19条借鉴了《合同法》第40条关于格式条款中特定部分无效的规定,明确“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任,排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的格式条款无效。对于投保人、被保险人而言,签订医疗保险合同的目的在于发生重大疾病获得治疗后可以获得赔偿,投保人、被保险人有权根据自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗,这是病患的基本权利。保险人通过限定治疗方式来限制投保人、被保险人获得保险赔偿的权利,实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件,属于隐藏性义务条款,该条款将保险人控制风险的责任转嫁与投保人、被保险人,加重了投保人、被保险人的义务,应属无效。

2.限定定点医院条款的主要目的在于防范保险欺诈,是为了对抗虚假医疗行为。在当前各种医疗机构确实存在收费标准差异悬殊的混乱现象的情况下,保险人通过指定定点医院,将其承保的风险范围交由具备专门技术的机构协助审核过滤,以有效控制过度医疗行为,防范保险欺诈,有其合理性。但限定治疗方式的条款与之却并不相同。对于属于保险合同约定的疾病,选择为治愈身体所需的最佳的医疗方式,是对病患基本的保障,如保险人认为有过度治疗乃至构成保险欺诈的可能,应当由保险人承担举证责任。保险人通过格式条款将举证责任与审查风险转嫁于被保险人,加重了被保险人的责任负担,有失公允。

(三)责任保险中“因保险车辆驾驶人的故意行为、紧急刹车引起保险车辆上所载货物遭受损失的,保险人不负赔偿责任”条款的解释与认定

《车上货物责任险条款》中通常约定:“因保险车辆驾驶人的故意行为、紧急刹车引起保险车辆上所载货物遭受损失的,保险人不负赔偿责任。”当保险车辆驾驶人因突遇紧急情况为避让行人、车辆而采取紧急刹车的避险措施,导致车载货物坠落损坏时,保险人也往往据此主张应当按照保险条款的约定,不予赔偿。一种观点认为,保险合同条款已有明确约定,故对于因紧急刹车所致的货物损失,保险人不予赔偿。第二种观点认为,由于合同中的紧急刹车是指车辆在正常行驶状态下的驾驶人故意行为、操作不当而采取的措施,还是指因发生紧急情况时驾驶人为避让第三者而采取避险措施的紧急刹车,存在着不同的理解,故根据《保险法》第30条的规定,对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

我们认为,并非只要对合同条款存在不同理解的均适用不利解释规则,如依据合同解释的方法可以确定合同中有争议条款的涵义时,应当直接确定。首先,从合同条款文义分析,在上述《车上货物责任险条款》中,“紧急刹车”免赔的规定紧接于“故意行为”之后,二者并列,因此,按照合同所用词语、表达意思的一致性分析,这里的“紧急刹车”行为的主观过错应当与“故意行为”基本相当,故应当可以排除车辆驾驶人因发生紧急情况为避让第三者而采取避险措施的紧急刹车行为。其次,从合同目的分析,紧急刹车是机动车正常行驶中遇到突发情况所采取的常规避险措施。以“紧急刹车一概不赔”来理解合同条款,不仅有违公平,而且也与投保人的合理期待相悖。车辆发生紧急情况时采取紧急刹车,极易造成车载货物坠落、倒塌、撞击和泄漏并由此产生损失。机动车投保人向保险人投保车上货物责任险的目的,也就在于减轻机动车行驶过程中的货物损失风险。如果将紧急刹车此类常规避险措施作为免责条款,排除于保险责任范围之外,显然有违投保人投保车上货物损失保险的预期目的,也有违公平,更给社会带来了巨大的安全隐患和风险。因此,结合合同所使用的词句、合同的有关条款、合同订立的目的等,可以确定条款中的紧急刹车并非指发生紧急情况时驾驶人为避让第三者而采取避险措施的紧急刹车。

(四)意外伤害保险条款关于“被保险人发生意外伤害保险事故导致身体残疾的,按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金”的约定是否有效

投保人在与保险人签订人身意外伤害保险合同时,条款中通常约定“被保险人发生意外伤害保险事故导致身体残疾的,按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《给付比例表》)给付残疾保险金”。对于这种约定的效力,实践中存在较大争议。一些法官认为,该条款属于免责条款,保险人依法应当履行提示和明确说明义务,未尽提示和明确说明义务的,该条款对被保险人不生效。

我们认为,该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法司法解释二》第9条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款,保险人不需要特别的提示、说明,条款即生效。理由如下:

1.保险合同通常为保险人单方提供的格式条款,但并非所有格式条款均为免责条款,需经保险人提示、说明方为有效。所谓免责,应以当事人应承担责任为前提,如无需承担责任,则不存在免除一说。保险法中的免除保险责任条款也不例外。判断是否属于保险免责条款,也应以保险人需要承担保险责任为条件,须先确定保险人承担责任的范围,才能在该范围内确定免除的部分。从保险合同条款的内容体系分析,“按照《给付比例表》给付残疾保险金”条款系规定在合同中的“保险责任”项下,意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准,而非免除保险人的责任。故该条款应属于“确定保险责任范围的条款”,而不属于“免除保险人责任的条款”。

2.“按照《给付比例表》给付残疾保险金”的条款,体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少的相互对应,即伤重的多赔,伤轻的少赔,避免了伤轻伤重均得等额赔偿。这种将被保险人伤残程度与可获保险金赔付标准对应的约定,不仅兼顾了保险人与被保险人双方的利益,也反映了保险风险由众多投保人分担,对受到特定风险损害的投保人予以救济的保险功能,是关于保险人与被保险人双方权利义务的一种合理安排和约定,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于免责条款。

3.“按照《给付比例表》给付残疾保险金”的条款,并非《保险法司法解释二》第9条所规定的“比例赔付条款”。为了明确《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”的范围,《保险法司法解释二》第9条对属于“免除保险人责任的条款”的情形进行了列举式规定,即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款,可以认定为保险法第17条第2款规定的‘免除保险人责任的条款’”。我们认为,正确识别相关保险条款是否属于《保险法司法解释二》第9条所列举的“比例赔付或给付”条款,不仅要看相关保险条款中是否含有“比例赔付或给付”字样,更重要的是要分析该条款的内容是意在“确定”保险人的保险责任范围,还是“免除”保险人的保险责任。如前所述,“按照《给付比例表》给付残疾保险金”保险条款意在确定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准,而不是免除保险人的保险责任,因此,该条款不属于司法解释所列举的免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款。

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