医保报销的医疗费在机动车交通事故责任纠纷案件中应如何处理

医保报销的医疗费在机动车交通事故责任纠纷案件中应如何处理

汪兵 江苏省启东市人民法院

案情

原告:黄某某

被告:张某某

被告:中国人寿财产保险股份有限公司南通市城区支公司(下文简称人寿南通城区支公司)

第三人:启东市职工医疗保险基金管理中心(下文简称医保中心)

2015年9月9日,张某某驾驶一辆小轿车与黄某某驾驶的电动自行车发生碰撞,致黄某某受伤,两车受损。黄某某住院治疗,共花去医疗费26240.31元(其中22751.41元已由医保中心从医疗保险基金中予以报销)。交警部门认定:张某某在本起事故中承担全部责任,黄某某无责任。

张某某所驾车辆在人寿南通城区支公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险100万元(附不计免赔),事故发生于保险期间内。

2015年11月4日,黄某某就因该起事故造成的各项损失合计31016.21元(包括已报销的22751.41元医疗费),向法院提起诉讼。启东市人民法院受理后对该案进行审理,期间,将黄某某涉及通过医保报销交通事故治疗费用的相关情况通知了医保中心,医保中心即申请以第三人的身份参与诉讼。

审判

法院经审理认为,公民的生命健康权、财产权受法律保护。黄某某在交通事故中受伤而造成的损失,依法有权获得赔偿。黄某某的损失应结合其举证情况及相关法律规定予以确定。

关于医保中心予以报销的医疗费22751.41元,《社会保险法》第30条规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。本案中,医保中心从医疗保险基金中为张某某垫付了医疗费22751.41元,应由其向侵权人张某某进行追偿,而被告张某某应承担的赔偿责任由人寿南通城区支公司承担。故可由人寿南通城区支公司在给黄某某的赔偿款中直接扣除后支付给医保中心。

2015年12月24日,启东法院作出判决,判令人寿南通城区支公司赔偿原告黄某某各项损失5606.9元,给付医保中心22751.41元。

一审判决后,人寿保险公司提出上诉。二审驳回上诉,维持原判。

评析

在机动车交通事故责任纠纷案件中,我们经常会发现有部分医疗费已被当事人通过社会保险机构报销。对此,各地法院处理方式不一,甚至同一法院也采取不同的处理方式。总体上,可归纳为以下几类:

1 . 基于损害填补原则,原告已获医保报销的费用,被告不承担赔偿责任。

2 . 基于社会保险与人身损害赔偿分属不同的法律关系,原告已获医保报销的费用不应从被告赔偿的医疗费中扣除。

3 . 原告已获医保报销的费用不应从被告赔偿的医疗费中扣除,并通过追加第三人的方式追加社会保险机构为第三人,由第三人在同一诉讼中行使追偿权。

本案中,采取的就是第三种处理方式,下文简要进行分析:

一、医保已报销的费用,侵权人仍应赔偿

1 . 医保报销与侵权责任赔偿隶属两种不同的法律关系

原告获得医保报销的基础在于原告投保的保险合同,应属合同之债;原告诉至法院要求被告赔偿医疗费用是基于被告的侵权行为,应属侵权之债。即使二者所指向的标的物可能出现重合,但因其本质不同,不能因相互间在标的物上出现重合就予以相互扣减。

2 . 将已获医保报销的费用从侵权人应承担的赔偿数额中扣除没有法律依据

在人身损害赔偿领域,只有受害人对损害的发生存在过错或故意、第三人行为、不可抗力、意外事件、正当防卫、紧急避险几种情形下可减轻或免除侵权人的赔偿责任。法律没有规定的情况下,不能随意减免侵权人的侵权责任。

3 . 裁判思路的选择,应当切合法律规定和司法审判的社会价值导向

社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治,而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。如果将受害人已从医疗保险中报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中予以扣除,就直接减轻了侵权人的赔偿责任,换言之即由全社会为侵权人的行为买单,这在一定程度上是对侵权行为的一种纵容。

二、社会保险机构有权在同一案件中以有独立请求的第三人的身份参加诉讼并行使法定的追偿权

(一)法律依据

1 . 社会保险机构行使的追偿权的权利性质为民事权利

《社会保险基金先行支付暂行办法》第12条规定:“第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼”。该规定阐明了追偿权的行使主体为社会保险经办机构,同时也表明了追偿权的权利性质为民事权利。因为社保基金归参保人共同所有,参保人与侵权人之间是平等的民事关系主体,因此参保人只能通过民事程序向侵权人主张权利。

2 . 构建第三人参加诉讼制度,源于民事诉讼法上诉的合并制度

诉的合并是指法院将几个独立的诉,合并在一个案件中进行审理和裁判。民事诉讼法上诉讼合并制度旨在使当事人可以节省劳力、费用和时间,并以防止裁判抵触为其作用。参考我国民事诉讼法的规定及民事诉讼法学界的研究,诉的合并主要包括三种:诉的主体合并、诉的客体合并与诉的混合合并。其中诉的混合合并,即法院将数个诉讼主体相互间存在牵连的数个独立的诉予以合并审理。

在此类案件中,构建第三人参加诉讼制度,追加社会保险机构为有独立请求权的第三人,原告要求赔偿医疗费等损失的诉讼请求与社会保险机构要求返还报销的医疗费的诉讼请求相互牵连,符合诉的混合合并的构成要件。

3 . 社会保险机构行使追偿权有明确的法律规定

社会保险法》第30条规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。从该条规定看,在医疗费用依法应当由第三人负担,不属于基本医疗保险基金支付的范围,而第三人不支付或者无法确定第三人的情况下,基本医疗保险基金由于其公益属性,先行支付了该医疗费,从而享有对第三人的追偿权。

本案的机动车交通事故责任纠纷就是一个很好的例子。机动车交通事故责任纠纷是特殊侵权的一种,侵权纠纷中受害人的损失由侵权人按照法律规定赔偿,不属于医疗保险基金支付的范围。已经先行支付的医疗费,应当按照规定行使追偿权。

(二)现实依据

虽然《社会保险法》明确了医保基金对侵权人的追偿权,但从实践来看,医保基金很少行使此项权利。其中最重要的一点原因就是医保基金在很多情况下难以知晓“第三人”或者难以查清受害人通过骗保获得双赔的事实。

上述的第二种处理方式中,有一部分案件承办法官会负责任地以或口头或司法建议的形式通知社会保险机构,支持其行使追偿权。这种方式不可谓不好,但是实践中往往会出现这种情况:

案件承办法官或认为案结就事了,通知社会保险机构多此一举,或认为追偿权的行使主体是社会保险机构,法院不能强加干涉,从而导致社会保险机构对受害人获得双赔的事实不知情。社会保险机构也可能因为不愿接受错误报销的事实等种种原因,而置法院的通知、司法建议于不顾,进而放弃追偿。

需要指出的是,社会保险的收支状况关系到全体参保人的保险待遇,从保障保险基金安全、维护全体参保人利益的角度,支持社会保险机构行使追偿权很有必要。

应当注意到,在此类案件中构建第三人参加诉讼制度,具有正面导向积极作用。法院审查侵权纠纷案件中被报销的医疗费用,并以书面方式告知社会保险机构,可以拓展社会保险机构知晓“第三人”的渠道。对于是否参与诉讼,则由社会保险机构作出选择,在保障其诉讼权利的同时又不干涉其权利。社会保险机构如果申请参加诉讼,则可通过诉讼的方式避免报销人通过诉讼获益,同时还可以起到对社会保险的法制宣传作用。退一步讲,社会保险机构如果不申请参加诉讼,其也可以不当得利之诉起诉获得双赔的报销人。

综上所述,在机动车交通事故责任纠纷案件中,对于已经由社会保险支付的医疗费用,侵权人不能因此而减轻赔偿责任,但受害人不能重复受偿。社会保险机构可以以有独立请求权的第三人的身份参加诉讼,如果查实社会保险支付的医疗费用不属于社会保险基金支付的范围,交强险及商业三者险的保险人应当在保险责任限额内向社会保险机构支付相关费用,超出保险责任限额的部分,由侵权人承担。

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: