抢救费用垫付通知书
办案单位（盖章）： 案件编号：
| 事故时间 | 事故地点 | ||||||||||||||
| 交通事故类别 | □正常交通事故□逃逸 | 肇事车号 | 车型 |
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| 是否投保 交强险 | □投保 □未投保 | 保险 凭证号 | 保险公司 | ||||||||||||
| 车辆所有人 | 名称 | ||||||||||||||
| 地址 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 驾 驶 人 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 准驾车型 | |||||||||||
| 身份证号 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 身份证住址 | |||||||||||||||
| 实际住址 | |||||||||||||||
| 受伤 人员 | 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||||||||
| 身份证号 | 住址 | ||||||||||||||
| 简要 案情 | |||||||||||||||
| 治疗 医院 | 名称 | ||||||||||||||
| 地址 | |||||||||||||||
| 联系人 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 治疗科室 | 床号 | 门诊号 住院号 | |||||||||||||
| 伤情诊断 | |||||||||||||||
| 抢救费用 清单 | |||||||||||||||
| 账户 资料 | 单位名称 | ||||||||||||||
| 开户行 | |||||||||||||||
| 账号 | |||||||||||||||
| 通知垫付金额 | （大写） | （小写） | |||||||||||||
| 办案人员 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 办案单位领导审批 | |||||||||||||||
| 备注 | |||||||||||||||
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