商业险的保险人对非医保费用应当理赔

——潘金波诉丁万俊、河南省南乐县伟鑫汽车服务有限公司等机动车交通事故责任纠纷案

【案号】

一审：（2013）甬余民初字第 3195 号

二审：（2014）浙甬民二终字第 275 号

【来源】 人民司法·案例

案例要旨

“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定250存在歧义，应按照对保险人最不利的解释进行理解，故非医保用药应予理赔。即便认为该约定就是指非医保用药不予理赔，也因存在免除保险人责任、加重被保险人责任的情况而应归于无效。

案情

原告：潘金波。

被告：丁万俊。

被告：河南省南乐县伟鑫汽车服务有限公司（以下简称伟鑫公司）。

被告：中国人民财产保险股份有限公司河南省濮阳市分公司（以下简称人保濮阳市分公司）。

2013年 1 月 15 日，受被告丁万俊雇佣的岳彩山驾驶豫 J28075 号中型普通货车与原告潘金波驾驶的浙 BVP097 号轻型普通货车发生碰撞，造成原告潘金波受伤及两车损坏的交通事故，本起事故经认定，岳彩山应承担事故的全部责任，原告潘金波不承担事故责任。另查明，豫 J28075 号中型普通货车的登记车主为被告伟鑫公司，且在被告人保濮阳市分公司处投保了机动车交通事故强制保险（以下简称交强险）、30 万元的商业第三者责任保险（以下简称商业三者险），并投保不计免赔险。事故发生后，被告丁万俊已经支付赔偿款 5 万元。原告潘金波的各项损失有医疗费元（其中非医保费用 117437.15 元）等共计 496887.91 元。

现原告潘金波起诉至浙江省余姚市人民法院，请求法院判令： 1.被告人保濮阳市分公司在交强险和商业第三者险范围内承担赔偿责任；其余部分由被告丁万俊、伟鑫公司承担连带赔偿责任； 2.本案诉讼费由被告承担。

被告人保濮阳市分公司答辩称：根据商业险条例的规定，应扣除非医保范围的医疗费用 117437.15 元。

审判

浙江省余姚市人民法院经审理认为：岳彩山在从事雇佣活动时造成原告损伤，应由雇主即被告丁万俊承担侵权责任。被告丁万俊主张车辆挂靠在被告伟鑫公司处，现被告伟鑫公司怠于应诉，视为放弃相应的答辩权利，应与被告丁万俊承担连带责任。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害的，先由承保交强险的保险公司在责任限额内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人按事故责任比例予以赔偿。对被告人保濮阳市分公司认为在商业三者险中应扣除非医保范围的医疗费用及鉴定费不属保险理赔范围的主张，法院予以支持，但251在交强险的医疗费限额内，应优先赔偿非医保范围的医疗费 1 万元。被告伟鑫汽车公司经法院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，不影响法院依法判决。

浙江省余姚市人民法院判决如下：一、被告人保濮阳市分公司在交强险限额范围内赔偿原告潘金波医疗费 1 万元等合计 122000 元；二、被告人保濮阳市分公司在商业三者险限额范围内赔偿原告潘金波医疗费 120934.11 元等合计 265050.76 元；三、被告丁万俊赔偿原告潘金波医疗费 107437.15 元等合计 109837.15 元，扣除被告丁万俊已支付的 5 万元，尚需赔偿 59837.15 元；四、被告伟鑫公司对被告丁万俊应赔偿部分款项承担连带赔偿责任；五、驳回原告潘金波的其他诉讼请求。

宣判后，被告丁万俊不服一审判决，向浙江省宁波市中级人民法院提起上诉称：被上诉人潘金波住院期间使用的非医保用药，也应属于保险责任的范围，一审法院判令上诉人承担违反法律规定。

被上诉人潘金波答辩称：原审判决公正、合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人人保濮阳市分公司答辩称：商业三者险责任系依据保险合同来确定，而商业三者险合同明确约定医疗费系按照国家基本医疗保险的标准来确定赔偿金，故一审法院对医疗费部分的判决有明确的法律依据，应予维持。

原审被告伟鑫公司未陈述意见。

浙江省宁波市中级人民法院经审理认为：本案的争议焦点是被上诉人潘金波的非医保医药费应否由被上诉人人保濮阳市分公司在机动车商业三者险项下予以赔偿。被上诉人人保濮阳市分公司和上诉人丁万俊签订的机动车第三者责任保险合同约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该合同对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用的赔偿问题未作出约定。因保险合同涉及第三者利益，依据民法基本原理，非经第三者同意合同双方不能对合同之外的第三者的合法利益作出限制，而被上诉人潘金波的治疗过程完全由医疗机构决定，且被上诉人人保濮阳市分公司也未举证证明医疗机构在对被上诉人潘金波使用非医保医疗手段上不具有必要性和合理性的事实，故被上诉人人保濮阳市分公司应当对被上诉人潘金波的非医保医疗费用在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。原审法院已经判令被上诉人人保濮阳市分公司在机动车第三者责任保险限额内赔偿被上诉人潘金波医保范围内的医疗费、后续治疗费、护理费、残疾人赔偿金、交通费、住院伙食补助费、营养费、误工费、车辆损失费、拖车费等元，由于保险额的限制，其尚应赔偿被上诉人潘金波的非医保医疗费元，被上诉人潘金波的其余非医保医疗费 72487.91 元应由上诉人承担。被上诉人人保濮阳市分公司赔偿保险金限额已经满足，无须承担其他赔偿责任。综上，上诉人的上诉请求理由成立，二审法院予以支持。

浙江省宁波市中级人民法院判决如下：一、维持浙江省余姚市人民法院（2013）甬余民初字第 3195 号民事判决第一项，即人保濮阳市分公司在交强险限额范围内赔偿潘252金波医疗费 1 万元等合计 122000 元；二、撤销浙江省余姚市人民法院（2013）甬余民初字第 3195 号民事判决第二项、第三项、第四项、第五项；三、人保濮阳市分公司在机动车第三者责任保险限额范围内赔偿潘金波医疗费 155883.35 元等合计 30 万元；四、丁万俊赔偿潘金波医疗费 72487.91 元等合计 74887.91 元，扣除丁万俊已支付的5 万元，尚需赔偿 24887.91 元；五、伟鑫公司对丁万俊应赔偿部分款项承担连带赔偿责任；六、驳回潘金波的其他诉讼请求。

法院评论

本案的机动车辆第三者责任保险条款中约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，故如何理解该条款的约定直接决定了案件的审理结果。一审和二审法院的看法也截然不同，一审法院认为该条款有效，故保险人可以对非医保用药免赔。二审法院则认为保险人应当理赔。对此，笔者赞同二审法院的观点。

一、 “按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”存在歧义

“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定意味着对医保内的用药应予赔偿，但对非医保用药如何处理，从该条款却可以得出不同的解释：

第一种是保险人对非医保用药不予理赔。比如国家发布了《中央预算单位年政府集中采购目录及标准》，则中央预算单位在采购时必须在目录里面选择产品，不在目录里的产品是不允许采购的。所以， “按照国家基本医疗保险的标准”同样可以理解成不在医保目录里的药品就不能予以赔偿。此理解也正是保险人所主张的非医保用药不予理赔。

第二种则是保险人对非医保用药按照医保内同等疗效的用药进行理赔。换言之，对非医保用药，只赔偿同等疗效医保内用药的价格。比如某医保内的用药价格为 100元，而受害人使用了具有同样疗效但价格 200 元的非医保用药，则保险人只需要按照100 元的标准理赔医疗费，超过的 100 元不予理赔。这一理解也是符合通常用语习惯的：如按照财经纪律，应当依照国家标准报销差旅费。实际操作中，并不是只要差旅费超过了国家标准，就一分钱也不能报销，报销人只是无法报销超过标准的部分而需要自行负担超标金额。引申到本案中， “保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”自然可以符合逻辑的理解为只理赔医保标准的金额，对超过同等疗效医保内用药的金额部分不予理赔。

第三种还可以理解成对非医保用药是否赔偿约定不明。正如在审理中经常遇到的，很多法律规定当事人应当怎样从事民事法律行为，但却并没有明确在不按照该规定从事行为时其效力如何。这时就需要区分该法条是效力性规范还是管理性规范，如果属于管理性规范，则行为仍然有效。典型的如合同法第十条第二款规定“法律、行政法规规定253采用书面形式的，应当采用书面形式”，在当事人没有采用书面形式时看似应当得出合同无效的后果，但其实合同法第三十六条又规定“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立'也就是说，除非法律明确规定行为无效，否则按照强制条款的内容不能得出行为一定会无效的结论。具体到本案中，保险合同约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但却并没有规定对非医保用药如何进行处理。既然没有明确不予理赔，就不能认为非医保用药一定不能赔偿。此时的条款内容可以理解为：保险人按照国家基本医疗的标准来确定非医保用药是否合理，如在疗效和价格方面进行比较，只要疗效和价格与医保内用药差不多，就属于合理用药，此时应予赔偿，但对明显不合理的非医保用药则可以拒赔。

综上所述，本案中对“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的理解存在三种解释。其中第一种对保险人最有利，第二种居于中间，第三种则对保险人最不利。对此，合同法第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，所以本案中应当采取对保险人最不利的第三种解释。由于保险人未举证证明非医保用药不合理，故而其应当对所有的医疗费承担理赔责任。

二、存在免除保险人责任、加重被保险人责任的情况

即便认为“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”就是指不理赔非医保用药，该约定也存在免除保险人责任、加重对方责任的情况：

其一，基本医疗保险制度具有社会福利性质，只负责保障公民最低水平的医疗需求，所以保险费收费低廉。由于收费低廉，为了防止过度医疗造成医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，其不具有公益性质，所以相对而言，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显就减轻了其理赔责任。

其二，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第 19条第 1 款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，该条规定并未区分医保和非医保用药，而认为只要是对治疗所必须的用药，被保险人就必须予以赔偿，这属于法定的赔偿责任。保险人拟定格式条款时就明知道司法解释并未限制非医保用药的赔偿，却仍然如此规定，显然构成霸王条款。

其三，正如前面所分析的，虽然属于非医保用药，但至少也要理赔同等疗效的医保内用药的价格。因为即便是不选择非医保用药而使用医保内用药，这部分金额也是要支出的。

比如某种非医保药品价格 200 元而医保内相同疗效的药品价格 100 元，不管当事254人最后如何进行选择，都至少要支付 100 元。现在仅仅因为属于非医保用药，保险公司就连 100 元也不予理赔，这显然是不合理的。此外，基本医疗保险药品目录大概五年左右修订一次。由于间隔时间太长，不一定能够跟上医疗形势的发展。所以，随着药品研制的不断发展，会出现疗效相同但价格更便宜的非医保用药，或者是医保药品疗效一般且消耗量大而非医保用药疗效好价格稍高但却用量小，典型的如一些治疗慢性病或者罕见病的药品，医保将之纳入目录经常存在一定的滞后性。由于医保目录也是为了防止过度医疗，如果使用非医保用药能更省钱，保险人却一定要拒绝理赔，其行为就不具有合理性。

其四，非医保不予理赔的条款实际上是在要求被保险人控制医疗过程，防止受害人使用非医保用药。但由于治疗过程完全由医疗机构决定，所以在用药合理或者情况紧急的情况下，被保险人对此是无能为力的，故而保险人对被保险人课以了过重的义务。

按照保险法第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同时，如果存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，该条款无效。所以，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款也应无效。

综上，保险人主张的“非医保用药不予理赔”是站不住脚的。需要注意的是，有些法院虽然也认为非医保用药应当予以理赔，但理由却仅仅是保险人未对该条款进行明确提示说明，所以不生效。笔者对此不能赞同，因为现在审判实践中有一种滥用保险人说明义务的倾向。法院不能仅认为保险人没有尽到义务，但对保险人如何进行提示说明才算尽到了义务，却不给出一个具体的答案。所以，如果不能给保险人提供一个清晰的行为模式以便其规避风险，就不宜动辄认为其没有履行说明义务。

张远金 浙江省奉化市人民法院