定额给付型的商业医疗保险不适用损失补偿原则

定额给付型的商业医疗保险不适用损失补偿原则

 

一、基本案情

某年9月23日,某保洁公司为包括张某在内的140名员工向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险,保险期间一年。投保后不到两个月,11月6日,张某在路边工作时被金某驾车撞伤,后张某住院治疗,用去医疗费15225.50元。因肇事车辆在某农业保险公司投保了交强险及商业第三者责任险,某农业保险公司在保险限额内履行了赔偿义务。后张某又向某人寿保险公司提出赔偿请求。保险公司认为,张某已就医疗费获得充分赔偿,按照保险合同的约定,保险公司不应再赔偿其医疗费用。张某对保险公司的拒赔决定不服,遂诉至法庭。

二、法院判决

本案争议的焦点在于,保险公司是否应该对已获得充分医疗费赔偿的张某给付保险金,即损失补偿原则是否适用于医疗保险。法院判决认为:我国《保险法》中所称保险,包括人身保险和财产保险两大类。本案所涉的“附加团体意外伤害医疗保险”是基于人身发生意外伤害而形成的保险,应属人身保险范畴,人的生命无价,人身保险不适用损失补偿原则。

三、律师评析

我国《保险法》并没有直接对保险进行分类,而是在“保险合同”一章中将保险合同分为“人身保险合同”和“财产保险合同”,在“保险经营规则”一章中将保险公司的业务范围分为“人身保险业务”和“财产保险业务”。据此,一般认为我国《保险法》将保险分为人身保险和财产保险两大类。但是,《保险法》第九十五条又进一步将人身保险业务分为人寿保险、健康保险、意外伤害保险,将财产保险业务分为财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险。并且规定:保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是,经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

   一审判决中认定的“本案所涉的‘附加团体意外伤害医疗保险’是基于人身发生意外伤害而形成的保险,应属人身保险范畴。”这个说法没错,但因太过粗略而显得不够准确。准确的说法应该是:本案所涉的“附加团体意外伤害医疗保险”是基于人身发生意外伤害而形成的对被保险人因意外伤害所发生的医疗费用支出进行补偿的保险,应属人身保险范畴中的健康保险

   根据中国保监会颁布的《健康保险管理办法》,健康保险又分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。《健康保险管理办法》第四条规定:医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

人的生命无价,人的寿命和身体是无法用一定数额的金钱来衡量的,因此人寿保险合同大多都是定额给付型保险合同。当保险合同约定的保险事故发生时,保险公司按照事先约定的保险金额给付保险金,支付的保险金并不具有财产保险合同中的补偿性质,也无法达到实际意义上的补偿,因此不适用损失补偿原则。同样,定额给付型医疗保险因事先在合同中约定了确定的保险金额,当约定的保险事故发生后,保险公司仅需按照约定的金额给付保险金,而不论被保险人发生了多少医疗费支出。因而,也不具有补偿性质,不适用损失补偿原则。但是费用补偿型医疗保险原本就是根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。医疗费用支出是可以用一定数额的金钱来衡量的,是有价的,对有价的医疗费用补偿型保险适用损失补偿原则又有何不可呢。

   显然,医疗保险是否适用损失补偿原则,应该按照保险金的给付性质确定:属于费用补偿型的就适用,属于定额给付型的就不适用。正因为此,中国保监会在《健康保险管理办法》中明确规定:“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。本案判决中简单地按照人身保险和财产保险进行分类,进而将损失补偿原则机械地理解为财产保险的特有原则而将人身保险中的健康保险连同人寿保险一并排除在外的做法,既没有法律依据,也缺乏理论支撑。

人寿保险与包括健康险、意外险在内的非人寿保险在业务特点、适用规则等方面有很大的不同。适用于人寿保险的规则不一定适用于健康保险和意外伤害保险;反过来,不能适用于人寿保险的规则不一定就不适用于健康保险和意外伤害保险。因而,不考虑健康保险的特殊性而将健康保险与人寿保险一概作为人身保险而统一适用相同规则的观点显然是不正确的。也正是基于健康险与意外险的特殊性,短期健康保险业务和意外伤害保险业务既可以由人身保险公司经营、也可以由财产保险公司经营。从精算规则等方面来说,短期健康保险和意外伤害保险与人寿保险完全不同,反而与财产保险更为接近。


备注:广州交通事故律师摘自中国保险报李建亭。

交通事故律师

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