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中国法院2024年度案例：外卖骑手猝死后未尸检，保险公司能否拒赔

— — 网络公司诉保险公司责任保险合同案

【案件基本信息】

裁判书字号

江苏省南京市中级人民法院(2022)苏01民终13939号民事判决书

2.案由：责任保险合同纠纷

当事人

原告(被上诉人):网络公司

被告(上诉人):保险公司

【基本案情】

网络公司于2020年3月22日向保险公司投保中小微企业组合保险，保险期间自2020年3月22日0时至2020年3月23日2时，雇员1人(冯某一), 雇主责任(人身伤亡)保险金额800000元，雇主责任(医疗费用)保险金额 80000元。双方在保单中特别约定：(1)本保单承保的骑手年龄范围16周岁至60周岁，限投保一份；(2)保障期限：为排班表时间范围内及上下班时间(释义：本保单所述上下班时间是指排班表起始时间向前2小时期间和排班表结束时间向后2小时期间);(3)保险期间内，被保险人指定雇员在其雇佣期间在中国境内，接受“某平台”“某外卖”指定服务期间发生意外事故所致伤残或死亡且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保单约定负责赔偿：①身故赔偿限额每人不超过80万元；②伤残赔偿评定标准按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》 (GB/T 16180—2014) 执行，1~10级给付伤残赔偿金残限额为100%、80%、70%、60%、40%、30%、20%、15%、 7%、5%;③本保单扩展承保在保险期间内因身体急性症状发生后即刻或48小时内经抢救无效导致的猝死责任，但由既往病史导致的突发疾病身故不属于保险责任；如发生猝死事故，必须由有鉴定资格的医院或公安部门指定法医鉴定机构进行尸检以确定死亡原因，如未能提供相关证明材料导致无法确定死亡原因的，在已有证据可排除既往病史原因的情况下，保险人按不超过身故限额的 10%进行赔付等。

2020年3月22日，冯某一从事某外卖配送工作中摔倒。当日13时36分，冯某一因意识丧失，呼之不应被送往医院救治。《110快反处置接处警登记表》载明：报警内容为2020年3月22日13时26分，接110指派，在某街东口有一较胖男子摔倒，被群众扶起后又自行摔倒；处置情况为民警到场后，发现有一体型较胖男子仰面躺在地上，旁边停着某平台送餐车。经核实，该男子名叫冯某一。据围观群众介绍，该男子在骑行过程中摔倒，被群众扶起后，再次摔倒，后被120送到医院进行救治。

2020年3月22日，医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,记载：直接死亡原因为“睡眠呼吸暂停综合征”。

2020年10月21日，网络公司向区人力资源和社会保障局提交冯某一的工伤认定申请，该局于2020年12月17日作出《认定工伤决定书》,认定冯某一受到的事故伤害，属于工伤认定范围，认定为工伤。

2021年3月26日，法院立案受理冯某一的家属冯某二诉网络公司劳动争议案。后双方达成和解，法院于2021年4月21 日作出民事调解书。2021年5 月21日，网络公司向冯某一家属冯某二转账支付57万元。

【案件焦点】

保险公司是否应当对网络公司承担雇主责任险的保险赔偿责任。

【法院裁判要旨】

江苏省南京市玄武区人民法院经审理认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，无尸检报告限赔的条款属于“特别约定”的内容，而且直接关系到投保人或者被保险人的理赔率，保险公司作为提供格式合同的一方，应对保险合同双方就此达成合意进行举证。保险公司主张网络公司对无尸检报告限赔的条款明知，但在案证据不能证明保险公司已在网络公司投保时与其就该特别约定条款进行过协商，因此保险公司应承担举证不利的法律后果。现网络公司要求保险公司在保险限额内赔偿570000元，有事实及法律依据，法院予以支持。

江苏省南京市玄武区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：

保险公司于本判决生效之日起十日内向网络公司支付保险理赔款 570000元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。

江苏省南京市中级人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提出或明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，保险公司应当对网络公司承担雇主责任险的保险赔偿责任，主要理由是：首先，经法院调解，网络公司已经向冯某一家属承担57万元的赔偿责任，网络公司作为案涉责任保险的被保险人，有权要求保险公司承担保险责任，故网络公司主体适格；其次，保险公司应当提供回溯视频证明其就免责条款向投保人尽到提示和说明义务，但保险公司未能提供证据证明其在投保过程中，已经向投保人就案涉免责条款作出过提示说明，故该条款对投保人网络公司不发生效力。最后，进行尸检的目的是确定死亡原因，只有在无法确定死亡原因的情况下，才有尸检的必要性，但是本案中，医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》中载明冯某一的直接死亡原因为“睡眠呼吸暂停综合征”,该证明已经明确了冯某一的死亡原因，保险公司亦无证据证明冯某一系因既往疾病导致死亡，故法院支持网络公司的诉请，对保险公司以冯某一死亡后未进行尸检为由拒赔的意见不予采信。

江苏省南京市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

外卖骑手作为“互联网+服务业”和“智能+物流”的关键环节，是伴随平台经济的发展而产生的庞大就业群体。为强化其职业伤害保障，外卖平台运营商以及相关物流供应商往往会选择购买商业保险。“日保型”雇主责任险系近年来推出的新型保险产品，其依托人工智能 (AI) 大数据等科技手段，为灵活就业者提供了保障，有效避免了因员工流动性大，工作日不固定而造成的购买“年付型”保险的浪费，有效契合了外卖行业的工作特点。本案系因“日保型”雇主责任险合同中关于雇员猝死后未能进行尸检的理赔争议。

一、从保险合同目的考量

案涉保险条款特别约定中的第三条约定，保险期间内，被保险人指定雇员在其雇佣期间在中国境内，接受“某平台”“某外卖”指定服务期间发生意外事故所致伤残或死亡且符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保单约定负责赔偿身故赔偿限额每人不超过80万元等。由此可见，案涉保险合同的目的在于保障雇员在工作中所遭受的损害。案涉雇员冯某一作为网络公司的雇员，在从事外卖配送工作期间，发生猝死，属于案涉保险的保障范围。经法院调解，网络公司已经向冯某一家属承担57万元的赔偿责任，网络公司作为案涉责任保险的被保险人，理应有权要求保险公司承担保险责任。

二、从诚信原则考量

保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或告知。保险条款具有专业性和复杂性，且通常由保险人单方面制定，投保人只能被动地选择接受与否，而难以对其进行更改，保险公司对险种的功能与效用、产品定价方式及其基础、合同条款的制定与解释，保险双方的权利和义务等方面拥有绝对的信息优势。如果对保险人的诚信行为缺乏有力约束，就可能使其利用这些信息优势，做出有损投保方利益的行为。因此，在合同出现漏洞以及约定冲突而产生争议的情况下，司法应充分考察保险公司在订立保险合同的过程中是否符合诚信原则的要求。

具体到本案中，案涉保险合同内容具有一定的个性化特征，系由保险公司单方制定。案涉保单系通过网络投保的方式投保，保单中的特别约定关于“猝死后未进行尸检拒赔”的条款系其单方制作的格式条款，免除了保险人的义务，且未向投保人履行提示与明确说明的义务，损害了投保人的利益，显然违反了诚实信用原则，故该条款对投保人即网络公司不产生效力，保险公司以骑手猝死后未进行尸检为由拒赔，无法律依据。