从对时间限制条款效力裁判, 谈保险争议中公序良俗原则的运用

交通事故律师 2022年4月29日人身保险案例评论字数 3215阅读10分43秒阅读模式

从对时间限制条款效力裁判, 谈保险争议中公序良俗原则的运用

《民法典》第8条:民事主体从事民事活动,不得违反法律,不得违背公序良俗。

《保险法》第4条:从事保险活动必须遵守法律、行政法规,尊重社会公德,不得损害社会公共利益。

一、概述

2014年11月1日第十二届全国人大常委会第11次会议通过《关于<中华人民共和国民法通则>第九十九条第一款、<中华人民共和国婚姻法>第二十二条的解释》,首次在针对公民依法享有姓名权出现“公序良俗”这一表述。“公民依法享有姓名权。公民行使姓名权,还应当尊重社会公德,不得损害社会公共利益。公民原则上应当随父姓或者母姓。有下列情形之一的,可以在父姓和母姓之外选取姓氏:……(三)有不违反公序良俗的其他正当理由。少数民族公民的姓氏可以从本民族的文化传统和风俗习惯。”在此之前,《民法通则》也仅在第7条规定,“民事活动应当尊重社会公德,不得损害社会公共利益,扰乱社会经济秩序。”《民法典》多个条文对公序良俗原则的适用进行了规定。

1、“合法”(守法)是对民事主体民事活动应当具有合法性的要求。包括行为的内容合法,行为的形式合法,不得享有法外特权,不得超越法定、意定权限,如果违反,则必须承担相应的法律责任。

2、“公序良俗”包含公共秩序和善良风俗两层意思。“公共秩序”,包括社会公共秩序和生活秩序。“善良风俗”,即基于社会主流道德观念的习俗,由全体社会成员所普遍认可、遵循的道德准则。二者相辅相成,共同构成了社会公共秩序原则。

二、案例

【案例】原告张X香等与被告中国人寿保险股份有限公司邢台分公司人身保险合同纠纷案

【案号索引】

河北省邢台市桥东区人民法院(2019)冀0502民初1122号

河北省邢台市中级人民法院(2019)冀05民终3166号

【案情摘要】

邢台市环卫管理处与中国人寿签订了《临时工意外伤害保险合作协议》,保险责任约定“因意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内身故的,给付被保险人XX万元。

某日,被保险人井X刚骑电动自行车与他人发生交通事故受伤,井X刚负事故主要责任。井X刚出院后为植物人状态,无自主意识。

井X刚病故,原告向被告申请身故保险金。被告认为井X刚死亡发生在意外伤害180日后,对索赔申请不予受理。

【裁判观点】

一审法院认为:双方的争议在于合同约定赔偿条件为“因意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内身故的”,该保险条款约定的时间条件不当,加重投保人、被保险人责任,免除保险人应当承担的义务,且该条款可能会引发被保险人家属为获取保险金而怠于治疗,导致被保险人得不到充分的看护、救治,违反公序良俗原则,显然属于无效条款,故对人保公司辩称被保险人死亡发生在意外伤害180日后而不予赔偿的意见,不予支持。

二审法院认为:井X刚因交通事故发生的意外伤害,一直处于植物状态,后虽经努力治疗,仍发生自然死亡,该意外事件是导致井X刚死亡最直接的原因,意外伤害和死亡结果之间具有因果关系。根据保险法的近因原则,保险人应当承担给付被保险人意外伤害身故保险金的赔偿义务。双方争议的“因意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内身故的”保险条款约定的时间条件不当,加重投保人、被保险人责任,免除保险人应当承担的义务,且该条款可能会引发被保险人家属为获取保险金而怠于治疗的风险,导致被保险人得不到充分的看护、救治,违反公序良俗原则,显然属于无效条款,故对保险人辩称被保险人死亡发生在意外伤害180日后而不予赔偿的意见,不予支持。

三、评析 

保险律师对前述裁判观点持有不同的意见。

保险条款中的“自该意外伤害发生之日起180日内身故的”,称之为保险责任时间限制条款。时间限制条款并非为中国保险公司首创,而是承袭了英美等国保险业的惯常做法,美国的保险公司早在一百多年前的意外伤害保险合同中就已开始使用此类条款。鉴于该条款系免除了保险人限定期限之外的赔付责任,其效力经常受到质疑。因此,有关于此类条款效力的争议也并非仅出现在中国,在世界上许多国家和地区都曾出现过。中外法院对此作出了多种不同的判决意见。

观点一:该条款系免责条款,未经保险人提示、说明的情况下对投保人不发生效力。

观点二:该条款因违反公序良俗而无效。

观点三:该条款系有效条款,双方应予恪守,但在特定的条件下,被保险人虽在限定的期限外,伤亡仍应获赔。

保险律师认为:时间限制条款的设置蕴含了一定的价值功能,系通过时间限定的方式来界定保险责任范围,限定合理的承保风险、精算保费。其目的是确定对价以及确立保险事故与伤亡间的因果关系。该条款应系保险责任范围条款,而非排除保险人本应承担的责任,故不能将其单纯作为免责条款或无效条款进而否认其效力。

对时间限制条款效力的认定,应结合其价值功能具体考量适用,考量被保险人的伤亡与保险事故是否具有直接因果关系、理赔与否是否符合被保险人的合理期待。

结合本案,裁判提及“公序良俗”,担心该“180日”的时间段的限定“可能会引发被保险人家属为获取保险金而怠于治疗,导致被保险人得不到充分的看护、救治”,这是完全没有必要的 。如果认为“180日”会出现道德风险,那是否可以将之延长到“360日”或“720日”,甚至更长,对保险条款重新设置即可。通过延长、放宽保险条款所限定的责任期限确保被保险人的伤情在该时间内足够得以救治,只不过需要投保人支付更高的保费。但无论如何延长都不能解决因担心丧失保险金的心理而对被保险人消极救治,违背“公序良俗”的原则。

对被保险人而言,若其在该限定的“180日”内未死亡,保险条款已有“在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”规定。在此“180日”内,其可进行伤残等级的鉴定,通过领取伤残赔偿金的形式来获得赔付。如前案,被保险人出院后为植物人状态、无自主意识,伤势严重到濒临死亡,其伤残等级应为一级,在获赔金额上(《人身保险伤残评定标准》伤残等级100%)与身故保险金并无差别。故仅因担心“180日内身故”丧失保险金的心理而不对被保险人开展积极救治,并不能证明该时间限制条款的设置就有违“公序良俗”,只能说明受益人是为了尽快获取保险金而放弃对被保险人救治存在道德风险,而这并不是时间限制条款设置所滋生的道德风险问题。这如同所有的保险均会面临一定的道德风险一样,可以通过条款自身的完善与一定的手段与方法加以控制,但不能据此就认为其违反公序良俗而归于无效,否定该条款的设置效力。司法应对该条款的设置持肯定态度,当然保险人也不应“一刀切”拒绝被保险人在限定期限外的伤亡理赔。

民事法律中的公平原则在保险经营中衍生出“保险对价平衡原则”理念。保险经营的对价公平在于众投保人交付的保险费(纯保费)与保险人风险承担及实际保险赔偿之间的总体收支平衡,这是维持保险机制运转所必须的“给付与对待给付均等”制度。若事后主观的改变或调整这些预先设定的承保条件,势必会破坏风险系数的整体公平对价,动摇整体的平衡基础。对价平衡是一个基于技术性要求的法律原则,客观中立,不带有价值判断的立场,是维系保险机制正常运转所必须的。如前案,完全可以依据被保险人的伤残结论作出裁判,可以同样取得支付保险金的裁判效果,而不是通过对时间限制条款的否定作出裁判。

另外,适用公序良俗进行裁判时要注意:只有当法律强制性规定不足,法律对于某项行为没有明确规定时,才可以借助“公序良俗”该条文对法律行为的效力进行评价。在保险合同争议适用“公序良俗”,可具体结合保险合同订立的目的是否违背公序良俗、保险人开办的险种是否违背公序良俗、保险制度的设计是否有利于降低道德风险以及保险合同条款设置目的正当性、手段的科学性、条款的实施效率、条款对当事人的激励效果和公众的接受程度等来加以判断。

本文作者:周庆元   

来源:壹家险法

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