无医嘱证明需要超标护理,按150元每天计算护理费合理,且保险公司未提交投保单等证明履行了明确说明义务,不应免除非医保用药赔付责任

交通事故律师 2022年5月14日交通经典案例评论字数 2946阅读9分49秒阅读模式

无医嘱证明需要超标护理,按150元每天计算护理费合理,且保险公司未提交投保单、保险条款等证明履行了提示和明确说明义务,不应免除非医保用药的赔付责任

——骆细霞、董朝军等机动车交通事故责任纠纷民事二审民事判决书

【案号】

一审:广州市从化区人民法院(2021)粤0117民初4389号

二审:广州市中级人民法院(2022)粤01民终5649号

【来源】 人民司法·案例 2018.29

案例要旨

关于护理费的标准问题,一审法院结合住院期间留陪人一人的医嘱,并参考同一地区护理劳务报酬标准,酌情确定护理费标准为150元每天,

关于非医保用药费用问题,《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定:“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”该条款未免除保险公司对非医保用药的赔付责任。且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险公司未提交投保单、保险条款等证据证明其已经就非医保用药费用免赔向投保人履行了提示和明确说明义务,故骆细霞主张保险公司不应免除非医保用药的赔付责任的上诉意见成立

双方诉辩

上诉人骆细霞不服原审判决,上诉请求:一、依法撤销一审判决第一项,改判保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿误工费29603.07元、护理费41756.14元共71359.21元给骆细霞(异议金额:29599.21元);

事实和理由:一、护理费应改判为41756.14元。骆细霞主张护理费的时间是:2020年11月24日入院治疗暂计至2021年5月31日止共住院189天,医嘱里有住院期间留陪护一人:A、其中2020年11月24日至2020年12月5日共13天、2021年1月1日1天、3月份半天合计14.5天是家属护理×156.63元/天等于2271.14元;以下的都是有发票佐证的,因为骆细霞伤情比较严重故需要雇请专业的护工护理才适合,所以主张230元一天是合法有理的;B、2020年12月5日至31日共26天,其中11天×150元/天等于1650元,15天×230元/天等于3450元;C、1月份30天×230元/天等于6900元;D、2月份28天×230元/天等于6440元;E、3月份30.5天×230元/天等于7015元;F、4月份30天×230元/天等于6900元;G、5月份31天×230元/天等于7130元,合计189天、护理费共41756.14元;……三、一审法院判决鉴定医药费的非医保部份85651.85元减去18000元等于67651.85元,再由骆细霞与董朝军主次责任分担显失公平。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定,医疗费用是根据病症和诊断证明结合医疗机构出具的住院费、药物费凭证确定。在这规定中,并没有把医疗费用的赔偿局限于医保用药的范围,在治疗的过程中,只要是合理且必要的费用,就算是非医保用药,保险公司也要承担相应的赔付责任,发生交通事故,伤者在接受治疗的过程中,治疗项目和用药都是由医生决定,这些都不是伤者和被保险人能掌控的。而且骆细霞在本案中已承担事故责任的30%,再在非医保医药费里承担30%属于重复损失是显失公平的。骆细霞在二审庭审中明确,对护理费的标准有异议,对时间没有异议;对误工费的标准有异议,对时间没有异议。对非医保用药有异议,非医保费用不应由骆细霞承担,应该由保险公司以及董朝军承担。

被上诉人保险公司辩称,保险公司对骆细霞上诉主张的各项损失有异议:(一)关于护理费。1.骆细霞主张2020年11月24日至2020年12月5日共13天、2021年1月1日1天、3月份半天合计14.5天是家属护理。但骆细霞未提供陪护亲属的误工证明,无法证明陪护亲属的收入状况,应参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬标准,即住院期间150元/天计算。故上述14.5天的护理费应为14.5天×150元/天=2175元。2.骆细霞主张2020年12月5日至31日共26日由广州华医管家医院后勤服务有限公司提供护理,但2020年12月5日与家属护理期间重合,根据医嘱“住院期间需一人护理”,故不得重复计算2020年12月5日的护理费,应予减去。3.根据骆细霞提供的广州华医管家医院后勤服务有限公司开具的6张护工费发票,骆细霞主张的护理费标准高于当地护工从事同级别护理的劳务报酬标准(住院期间150元/天),且没有提交相应的聘请护工的劳务合同,无医嘱证明骆细霞需要超标护理,故超出150元/天的部分属于骆细霞的自行处分行为,不应支持,故发票对应日期的护理费应为(25+30+28+30.5+30+31)天×150元/天=26175元。综上,保险公司仅认同护理费2175+26175=28350元,与一审判决认定的按照住院期间189天、每天150元的标准计算护理费一致。……(三)关于医疗费的非医保用药部分。一审中,保险公司申请鉴定骆细霞医疗费中的非医保项目费用,经法院摇珠确认广东衡正司法鉴定所出具司法鉴定意见书,经鉴定骆细霞的医疗费中非医保用药为85651.85元,根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受损人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条例》第十九条、第二十条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之规定,对于骆细霞的医疗费保险赔偿,保险公司仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,保险公司不予认可并不予赔偿非医保费用85651.85元。

裁判理由

本院认为,关于护理费的标准问题,一审法院结合住院期间留陪人一人的医嘱,并参考同一地区护理劳务报酬标准,酌情确定护理费标准为150元每天并无不妥,本院予以维持。

关于非医保用药费用问题。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定:“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”该条款未免除保险公司对非医保用药的赔付责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”保险公司未提交投保单、保险条款等证据证明其已经就非医保用药费用免赔向投保人履行了提示和明确说明义务,故骆细霞主张保险公司不应免除非医保用药的赔付责任的上诉意见成立,本院予以采纳。

综上所述,一审法院对误工费及非医保用药的赔付认定有误,本院予以纠正。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

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