意外伤害险的评残标准及赔偿范围

【要 点】 对于人身意外险理赔伤残评定，应当以行业标准还是以国家标准评定伤残;对于残疾的赔偿，应当全额赔付还是按保险金额的比例赔付;保险赔偿金的赔付范围。

【法律问题】保险人明确说明义务、无效格式条款的效力、保险责任范围

【法律条款】《保险法》第十七条、第十九条、第三十条、《保险法司法解释二》第九条

基本案情

胡某向中国某人寿保险公司投保意外险，保险期为一年，从第二年起保险公司只扣款收保费，不出具保单，不送达保险合同。在保险期间的第三年，被保险人发生意外事故，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)的国家标准，评定为九级伤残。遂向该人寿保险公司申请理赔，保险公司以被保险人未按照保险行业标准评定伤残，没有医药费的原始发票为由拒绝赔付，同时向被保险人说明评定伤残日期未在180天后，即使赔付也是按照比例赔付。为此，被保险人起诉至人民法院，主张保险人应当向其赔付保险金。

法院裁判

人民法院在审理此案时，认为根据《国寿绿舟意外伤害保险条款》的规定，被保险人自发生意外伤害至一百八十日内，因该意外伤害致残的，保险人应当根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定，按合同约定的保险金额乘以伤残等级(行业标准)所对应的保险金比例支付伤残保险金。对于保险人不认可原告胡某所提交的根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)的鉴定意见，人民法院认为原被告双方应当根据保险合同中所约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)作为鉴定标准，理由为该项约定均为双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定。但原告在审理本案时辨称其与保险人签订合同时以及向被告进行报案时，均未被告知其应当按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》作为鉴定标准，人民法院认为原告胡某作为完全行为能力人，其在签订合同之时应当认真阅读合同内容，原告在保单签字确认的行为即是对保险合同内容的确认及认可。因此，人民法院对原告胡某的主张不予支持，驳回了原告的诉讼请求。

案件评析

一、对意外险的评残标准的认定

(二)《人身保险伤残评定标准(行业标准)》根据《道路交通人身伤害伤残评定标准》制定，而评定的标准又高于国家标准。如同一伤残按照国家标准评为八级伤残，而按照行业标准可评为十级伤残;国家标准可评为伤残等级，但保险行业标准未必可评为伤残等级。在人身损害事故中，国家标准评定的伤残等级能够证明损失程度，被保险人可以根据国家标准评残的等级确定损失程度。

(三)被保险人在评定伤残时，有权选择伤残的评定标准。在温州动车事故的案例中，在铁路限责的行业标准和国家标准之间，受害者有权选择对自己有利的赔付标准。在伊春空难事故的案例中，在航空限责的行业标准和国家标准之间，受害者有权选择对自己有利的赔付标准。在同样保险行业标准中也存在限责的行业标准，根据《保险法》第19条规定了免除保险人赔偿责任的格式条款无效，排除了被保险人的权利。在较多的案例中，对与限责的行业标准和国家标准的选择，多数以有利于被保险人的标准确定赔偿金额。

(四)由于保险限责的行业标准严重损害了投保人、被保险人利益，保险行业协会于2013年6月8日正式发文，规定了保险业于2014年1月1日普遍采用新的《人身保险伤残评定标准》(行业标准)，虽然仍然存在行业保护，仍限制了较多的赔偿责任。但保险行业标准逐步向国家标准靠近，也是有利于投保人、被保险人的较大进步。

二、约定比例赔付的法律效力

根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)中第九条规定了保险人提供的格式合同文本中包括的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法》第十七条二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在杨某诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案的经典案例中，人民法院对保险公司比例赔付约定的效力认定时，依据《保险法》第17条，《保险法司法解释二》第9条，及根据合同法的诚实守信原则认定比例赔付条款无效。在本案中，由于保险人一直未向被保险人送达保险单和保险条款，在被保险人起诉到法院后才补发了保单，保险人对比例给付的免责条款未对投保人、被保险人进行明确说明。因此，对于本案中的比例赔付的约定不应当产生法律效力。

三、意外险的赔偿范围

投保人投保意外伤害保险，在发生意外伤害事故时，所导致的伤残医疗费用、误工损失、护理费用、鉴定费用等实际损失，应当在保险金额内赔偿。对于保险公司所主张的只赔偿伤残赔偿金，在保险条款里并没有明确约定，按照保险期待利益，意外伤害所产生的所有实际损失都应属于意外险的赔偿范围。意外伤害保险不但并没有排除此项损失，而且投保人也是按照保险金额来投保的，不论损失的金额多少，超过保险金额的均不能获得赔偿，但在未超过保险金额且在合理的损失范围内，保险人应当进行赔付。其一，依据有利于被保险人的原则。其二，根据《保险法》第30条作对被保险人有利解释、《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》的保险合同解释中第27条之规定：保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思;按照上述方法仍有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。意外伤害保险应当包括意外伤害造成的伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费等合理的损失，而保险人片面地认为只是赔付伤残赔偿金不包括其他项目的损失，虽然在保险合同里没有明确约定保险金仅包括赔偿伤残赔偿金，也没有向投保人进行明确地说明提示，仅针对对保险合同作出对自己有利的解释，这不仅违返了《保险法》的法律规定，而且也违法了广东省高院指导意见的相关规定。

四、在保险中诚信原则的体现

(一)保险人根据保险中诚信原则应当向投保人、被保险人出具保单。在本案中，保险人以打印保单花费成本为由拒绝出具保单，根据法律的规定，即使是一元的保费也应当出具保单，在被保险人出险后没有保单情形下，保险人否认被保险人的投保险种，进而否认被保险人的投保事实拒绝赔付，恰恰反映出保险人“只收保费不承担风险不承担赔偿责任”的不公平、不合理的现象。

(二)保险人根据保险中诚信原则应当在签订保险合同时，应当履行评残标准、比例给付等免责条款的明确告知义务。从遵循保险期待利益出发，投保人购买保险时，希望在发生意外伤害事故时，能够获得损失补偿或赔偿。保险人不应以被保险人未在受伤180天后进行评残为由拒绝赔付，侵害投保人、被保险人的合法权益。

(三)保险人根据保险中诚信原则应当在合理、合法的赔付范围内积极履行赔付义务。保险合同是属于射性合同，一旦出险，造成的损失可能远远高于所交的保费，但这不能成为保险人以各种理由少赔、拒绝赔付依据。投保人、被保险人相对保险人而言处于弱势地位，以生命、健康为保险标的，当事故发生时，保险人以各种理由不积极履行赔付义务，严重侵害了投保人、被保险人合法利益，当投保人、被保险人向人民法院寻求救济时，人民法院应根据诚信原则严格按照保险法及相关司法解释的规定审查保险条款的效力，最大限度内保护投保人、被保险人合法的保险利益。

广州保险索赔律师提示，本文作者： 广东德纳律师事务所 胡廷梅律师