人身保险伤残标准方面的法律适用

笔者在威科先行裁判文书库和openlaw裁判文书网上搜索了2014年度—2015年度北京市、上海市、江苏省意外险保险合同纠纷判决书100份，其中保险公司以被保险人未达到伤残等级或者伤残等级不符合合同约定的标准为由拒赔的达到18份。

一、人身保险伤残标准简介

人身保险合同中一般约定按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）确定伤残等级和给付比例，该《比例表》沿用14年。《比例表》把人身伤残分为1—7级，对应的赔付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。保监会于2013年6月4日发文废止该比例表。 2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》（以下简称《伤残评定标准》）， 自2014年起 1月1日起，各保险公司将按要求开始使用该评定标准。《伤残评定标准》将人身伤残分为1—10级，对应的给付比例分别为100—10%。实践中，少数案例还根据道交或者工伤伤残鉴定标准鉴定伤残等级。

2013年6月4日，中国保监会在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号，以下简称《通知》）中规定：保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例；保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。而2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《伤残评定标准》的标准编号为JR/T0083—2013，该标准作为行业标准，仅为推荐性标准，而不是强制性标准，根据《通知》的精神，该标准目前在保险责任涉及意外伤残给付的保险中被推广使用。《人身保险伤残评定标准》仅为推荐性标准，而不是强制性标准，赔偿时是否适用该标准要看该标准是否在保险条款中明确约定。

以胫腓骨平台骨折行内固定术为例，受害人一般膝关节功能部分丧失。《比例表》中关于下肢关节功能最轻的评定标准为第五级：一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的，显然受害人不构成伤残。按《伤残评定标准》，受害人构成10级伤残：因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。按道交伤残标准，受害人构成10级伤残：一肢丧失功能10%以上。按工伤伤残标准，受害人构成9级伤残：四肢长骨状骨骨折内固定或外固定支架术后。由此可见，不同的伤残鉴定标准对保险金的给付影响很大。

二、主要的裁判观点

1.《伤残评定标准》下发后，被保险人和保险人未进行合同内容的变更及保险费用的调整，应尊重合同的约定，伤残按《比例表》进行鉴定和赔付。

因《伤残评定标准》仅是推荐性行业标准，保险公司有权自主选择是否在保险产品中适用该标准。《伤残评定标准》下发后，若双方在保险条款中约定按《比例表》进行鉴定和赔付，应尊重双方合同意思的自治，双方应按照保险合同订立时的约定履行。详见上海市（2015）虹民五（商）初字第2581号民事判决书。

2.保险条款未交付或无证据证明保险条款交付时，伤残按《伤残评定标准》进行鉴定。

实践中，旅游险、学平险等意外险的保险条款经常没有交付给被保险人，因《伤残评定标准》作为最新的行业标准，全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，有利于保护被保险人的利益，尽管保险条款中可能约定伤残按《比例表》进行鉴定和赔付，但发生争议时伤残按《伤残评定标准》进行鉴定更为合理。详见上海市(2014)沪一中民六(商)终字第522号、（2014）浦民六（商）初字第3640号民事判决书，宿迁市（2015）宿中商终字第0175号民事判决书。

3.道交或工伤伤残鉴定标准可以排除保险条款中《比例表》的适用，但不可排除保险条款中《伤残评定标准》的适用。（江苏省内）

江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（以下简称《纪要》）第十五条规定：对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。

鉴于《比例表》的内容过于滞后，如器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目，甚至，骨折后造成部分活动功能受限致残的，都不在《比例表》之列，明显与投保人合理期待不符，江苏省高院在2011年发布的《纪要》中做了上述规定。实践中，江苏省内的法院一般按照该规定处理人身保险的伤残纠纷。详见南通市（2015）启商初字第00819号民事判决书，盐城市（2015）盐商终字第00353号民事判决书，苏州市（2015）姑苏商初字第00675号民事判决书等。但也要例外，如徐州市（2014）邳商初字第00436号民事判决书。若保险条款中约定伤残按《伤残评定标准》鉴定和赔付，因《伤残评定标准》已经修正了《比例表》的弊端，且江苏省高院只规定道交和工伤标准与《比例表》不一致的情形，该规定不应再适用。

以上概况了法院主要的裁判观点，关于《比例表》是否属于免责条款，保险人是否要尽到提示和明确说明义务，历来存在争议，本文不予讨论。