指导性案例:保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下仍与之订立保险合同的,应严格依照保险合同的约定承担保险责任

最高院指导性案例:保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下仍与之订立保险合同的,应严格依照保险合同的约定承担保险责任

何丽红诉中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司、中国人寿保险股份有限公司佛山分公司保险合同纠纷案

《最高人民法院公报》[2008]第8期

裁判要旨:

 一、基于保险合同的特殊性,合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务,即是最大限度诚实守信的一项重要内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,投保人在订立保险合同前,应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问,如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项。对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

二、如果保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下,不是进一步要求投保人如实告知,而是仍与之订立保险合同,则应视为其主动放弃了抗辩权利,构成有法律约束力的弃权行为,故无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同,而应严格依照保险合同的约定承担保险责任。

 基本案情:

  原告何丽红因与被告中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司(以下简称顺德支公司)、中国人寿保险股份有限公司佛山分公司(以下简称佛山分公司)发生保险合同纠纷,向广东省佛山市顺德区人民法院提起诉讼。

  原告何丽红诉称:投保人黄国基(系原告之夫)生前与被告顺德支公司属下的伦教办事处营业员严小惠先后签订了两份保险合同,包括:2004年3月16日签订的“人身意外伤害综合保险合同”1份,保险金额为31万元,保险费为390元;2004年3月25日签订的“祥和定期保险合同”1份,保险金额为20万元,保险费为594元。上述两份保险合同的被保险人均为黄国基,受益人均为原告。2004年7月7日,黄国基意外死亡,根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定书,黄国基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。原告认为该事故符合保险合同约定的赔偿条件,于2004年8月27日向被告顺德支公司、佛山分公司提出理赔申请,并提交了相关书面材料。二被告受理赔偿请求后,无端猜疑原告制造保险事故,拒不履行赔偿义务,严重侵害了原告的合法权益。原告认为,投保人黄国基在多家保险公司购买人身保险属实,但黄国基在购买涉案“人身意外伤害综合保险”时,在填写投保单的告知事项第十一项(即是否参加过或正在申请其他人身保险)中未作答复,没有违反如实告知义务;在购买涉案“祥和定期保险”时,虽然黄国基没有说明向其他保险公司投保的事项,但黄国基是因过失而未能履行告知义务。只有在投保人未告知的重大事项严重影响保险事故发生的情形下,保险人才有权对于保险合同解除前发生的保险事故拒绝理赔,而涉案保险事故的发生并非因投保人未告知的重大事项所致,可以认定投保人未履行告知义务对涉案保险事故的发生没有“严重影响”,故保险人不得以此为由解除保险合同或者不承担保险责任。故请求判令二被告立即向原告支付保险赔偿金50万元及利息(从起诉之日起至还款之日止,按中国人民银行同类贷款利率计算),并承担本案诉讼费用。

  被告顺德支公司、佛山分公司答辩称:被告方拒绝理赔具有充分的理由。1.投保人黄国基违反了如实告知义务。2004年3月8日,黄国基为申请投保被告方的“祥和定期保险”及“人身意外综合保险”,提交了两份《个人保险投保单》,并在投保单中明确其当时没有参加或正在申请其他人身保险。但事实上,黄国基在此前后数日中有多次投保记录,包括2004年2月29日、3月2日向中国太平洋人寿保险股份有限公司顺德支公司购买了3份“安康如意卡保险”,保险金额为288000元;2004年3月1日向中国平安人寿保险股份有限公司购买了5份“如意卡保险”,保险金额为15万元;2004年3月4日,向天安保险股份有限公司顺德分公司购买了“愉快人身意外伤害保险”1份,保险金额为100万元;2004年3月5日、3月9日向新华人寿保险股份有限公司广州分公司购买了“多保通吉祥卡”3份,保险金额为30万元。上述保险累计保险金额为1738000元。此外,黄国基在投保时还谎称自己是企业负责人。黄国基在涉案两份《个人保险投保单》中均注明其工作单位是“伦教建筑水电安装队”,职务是“负责人”,职业代码为“070121”,职业类别为“一级”。在《高额财务问卷》中注明其工作单位是“顺基水电装修”,职务为“全面管理”,但“伦教建筑水电安装队”、“顺基水电装修”并无工商注册登记。因此可以认定黄国基当时并无工作单位,属于自由职业,职业代码应为“210302”。2.黄国基违反如实告知义务具有主观上的故意。黄国基及涉案保险受益人、本案原告何丽红曾是泰康人寿保险公司业务员,受过相关保险知识的专业培训,应当知道保险法关于投保人如实告知义务的规定,且他们在投保涉案保险前一周内先后向4家保险公司投保人身意外险,支付保费数千元,不可能不知道自己已经参加或正在申请其他的人身保险。故可以推断黄国基系故意不履行如实告知义务。3.黄国基故意不履行如实告知义务的行为,严重影响保险人的核保工作及对于保险费的确定,并最终导致保险人做出不真实的意思表示。依照保险法第十七条的规定,保险人有权解除保险合同,并不承担保险金给付责任。4.涉案两份保险单均由佛山分公司签发,发票也由佛山分公司出具,故涉案保险合同的双方当事人是黄国基与佛山分公司,顺德支公司不是涉案保险合同当事人,既不是本案适格被告,也不应承担法律责任。

  经依法组织双方当事人质证并公开开庭审理,佛山市顺德区人民法院认定:

  被告顺德支公司系被告佛山分公司的下属分支机构。2004年3月8日,黄国基与原告何丽红一起到顺德支公司下属的伦教办事处,投保“祥和定期保险”20万元(投保单号为1001440200964435)、“人身意外伤害综合保险”31万元(投保单号为1001440200731249)。以上两份保险的投保人、被保险人均为黄国基,受益人均为何丽红。黄国基在保险投保单中填写的工作单位是“伦教建筑水电安装队”,职业是“负责人”,职业代码是“070121”,平均年收入为“5万元”。对于保险投保单第三项告知事项中的第十一款内容,即“A.目前是否有已参加或正在申请中的其他人身保险?如有,请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间;B、过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保;C、过去有无向保险公司索赔”, 黄国基在1001440200964435号保险投保单中均填写“否”,而在1001440200731249号保险投保单中未填写任何内容。

  2004年3月15日,被告佛山分公司向黄国基签发了合同编号为2004-441406-D31-58001682-5的“人身意外伤害综合保险合同”,保险金额为31万元(其中包括人身意外伤害险30万元、意外医疗险1万元),保险费390元,合同生效日期为2004年3月16日。当日黄国基即向佛山分公司交纳了保险费390元。2004年3月24日,佛山分公司又向黄国基签发了合同编号为2004-441406-S51-00007131-0的“祥和定期保险合同”,保险金额为20万元,保险费为594元,合同生效日期为2004年3月25日。当日黄国基向佛山分公司交纳了保险费594元。

  2004年7月7日,黄国基意外死亡。中山大学法医鉴定中心司法鉴定书认定:黄国基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。同年8月27日,原告何丽红向被告佛山分公司提出理赔申请,并提交了相关书面材料,但佛山分公司以投保人黄国基故意违反如实告知义务、保险人有权解除合同等为由,未予赔付。同年8月31日,佛山分公司及被告顺德支公司向佛山市公安局顺德分局报案,反映何丽红涉嫌保险诈骗罪。同年11月15日,佛山市公安局顺德分局作出不予立案通知书。

  另查明:黄国基于2004年2月29日、3月2日向中国太平洋人寿保险股份有限公司顺德支公司购买了3份“安康如意卡保险”,保险金额为288000元;于2004年3月1日向中国平安人寿保险股份有限公司购买了5份“如意卡保险”,保险金额为15万元;于2004年3月4日向天安保险股份有限公司顺德分公司购买了“愉快人身意外伤害保险”1份,保险金额为100万元;于2004年3月5日、3月9日向新华人寿保险股份有限公司广州分公司购买了“多保通吉祥卡”3份,保险金额为30万元。上述保险金额共计1738000元。

  黄国基于2003年9月16日进入泰康人寿保险股份有限公司,从事兼职个人寿险业务代理工作,2004年1月2日离职。原告何丽红于2003年9月4日进入泰康人寿保险股份有限公司,从事兼职个人寿险业务代理工作,2004年2月2日离职。

裁判结果:

佛山市顺德区人民法院依据《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条,保险法第五条、第十条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第四十条第(七)项,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条第(一)项之规定,于2005年7月29日判决:一、被告佛山分公司应于判决发生法律效力之日起十日内向原告何丽红支付保险金30万元及利息(按中国人民银行同类贷款利率计算,从2004年11月22日起至还款之日止);二、驳回原告何丽红的其他诉讼请求。案件受理费10010元,由被告佛山分公司负担6670元,由原告何丽红负担3340元。佛山市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,于2006年1月10日判决:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费10010元,由上诉人何丽红负担。

裁判理由:

  佛山市顺德区人民法院一审认为: 一、关于投保人黄国基在投保涉案保险时是否故意违反了如实告知义务的问题。基于保险合同的特殊性,合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务,即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第十七条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”据此,如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务,投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明,直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保,影响到保险人对保险费率的选择。所以,投保人在订立保险合同前,应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问,如实告知影响保险人是否承保以及设定承保条件、承保费率的重要事项。 根据本案事实,可以认定投保人黄国基在投保涉案保险时,在是否向多家保险公司投保同类保险的问题上具有故意违反如实告知义务的行为。首先,在如实告知自己职业方面,投保人只要实事求是地说明自己的工作情况,即属于尽到了相关的如实告知义务,至于投保人的工作应认定为何种职业、职业类别和职业代码如何确定,应当由保险人根据投保人的情况自行作出选择。要求投保人自己准确地界定职业类别、代码,则超出了一般投保人的能力范围。本案中,投保人黄国基在投保涉案保险时陈述自己从事水电安装工作,相关证据也证实黄国基确有从事水电安装的资质,也实际从事水电安装工作。至于黄国基是否曾兼职保险公司业务员,不影响其就自身职业做出的上述陈述的真实性。因此可以认定黄国基已就其职业情况尽到了如实告知义务。 其次,投保人黄国基向被告佛山分公司分别购买了“祥和定期保险”和“人身意外伤害综合保险”,签订了两份保险合同。在购买“祥和定期保险”时,黄国基对于投保单第三部分告知事项第十一款投保记录关于“A、目前是否有已参加或正在申请中的其他人身保险?如有,请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间;B、过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保;C、过去有无向保险公司索赔”的三项询问,均填写了“否”。黄国基向佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时,对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问,既未填写“是”,也未填写“否”,即未作回答。但根据本案事实,黄国基分别于2004年2月29日、3月1日、3月2日、3月5日、3月9日向多家保险公司购买了多份人身保险,保险金额累计高达1738000元,可以认定黄国基对于保险人提出的上述问题没有履行如实告知义务。黄国基生前曾从事泰康人寿保险股份有限公司兼职个人寿险业务代理工作的事实,对于如实告知义务应当比一般投保人具有更全面和清晰的认识,并对保险风险控制应注意的事项具有一定的了解。同时,黄国基的重复投保行为集中在2004年2月29日至3月9日之间,距涉案投保时间并不久远,不可能记忆不清。据此可以认定黄国基不履行如实告知义务系出于故意。

二、关于被告佛山分公司、顺德支公司应否承担保险责任的问题。首先,原、被告双方均确认办理涉案保险业务的业务员严小惠是被告顺德支公司的业务员。严小惠办理涉案保险业务属职务行为,由该职务行为导致的相应法律责任,应由其单位顺德支公司承担。鉴于中国人寿保险股份有限公司在佛山市的分支机构是被告佛山分公司,顺德支公司是佛山分公司的下属机构,不具备以自己的名义独立签发保险合同及承担相应法律责任的资格,故涉案保险合同应认定为由佛山分公司与黄国基签订,由此导致的法律后果应由佛山分公司承担。其次,如前所述,投保人黄国基向被告佛山分公司购买“祥和定期保险”时,在是否向多家保险公司投保同类保险的问题上具有故意违反如实告知义务的行为。黄国基所重复投保的包括涉案保险在内的各项保险,均为低保费、高赔付的险种,重复投保次数多,保险金额累计高达1738000元,相应的保险费对于黄国基5万元的年收入而言,亦属巨额。上述情形的存在,使投保人在客观上具有巨大的潜在道德风险,投保人不如实告知保险人上述情况,直接影响到保险人对投保人人身风险的评估,足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和费率等问题作出正确决策。因此,佛山分公司解除黄国基与其签订的涉案“祥和定期保险合同”,拒绝对该保险合同解除前发生的保险事故承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费,具有事实根据和法律依据。原告何丽红要求佛山分公司依据“祥和定期保险合同”支付保险赔偿金的诉讼请求,不予支持。

第三,投保人黄国基向被告佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时,对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问,既未填写“是”,也未填写“否”,即未作回答,也具有故意违反如实告知义务的行为。佛山分公司明知存在上述情形,但既不向投保人作进一步的询问,也未明确要求投保人必须如实回答,而是与投保人签订了涉案“人身意外伤害综合保险合同”,并收取了保险费。保险人虽然可以以投保人不履行如实告知义务为由解除保险合同并拒绝承担赔偿责任,但如果保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下,不是要求投保人如实告知,而是仍与之订立保险合同,则应视为其主动放弃了抗辩权利。佛山分公司的上述行为,即属于主动放弃了要求投保人如实告知的权利,构成有法律约束力的弃权行为,故无权再就该事项继续主张抗辩权利。因此,佛山分公司无权解除其与黄国基签订的合同编号为2004-441406-D31-58001682-5的“人身意外伤害综合保险合同”。因该合同的被保险人黄国基已因交通事故死亡,合同约定的保险事故已经发生,佛山分公司应按该合同的约定,向受益人即原告何丽红支付意外伤害保险赔偿金30万元。

  佛山市中级人民法院二审认为:  一、关于在投保涉案“祥和定期保险”时,黄国基是否履行了如实告知义务的问题。保险合同为射幸合同,保险人是否承保及其如何确定保险费,取决于保险人对承保危险的正确估计和判断,而投保人对相关事项的如实告知,是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则,投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项,均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中,黄国基在投保涉案“祥和定期保险”时,被上诉人佛山分公司就投保记录向黄国基做出了询问,但黄国基隐瞒了自己在其他保险公司多次重复投保的实际情况,做出了与事实明显不符的答复,显然违反了如实告知的法定义务。一审法院结合黄国基重复投保时间密集及其曾兼职保险代理业务的具体情况,认定黄国基为故意不履行告知义务,并无不当,应予维持。

二、关于黄国基在投保涉案“祥和定期保险”时没有履行如实告知义务,被上诉人佛山分公司是否有权据此解除该保险合同并拒绝承担保险责任的问题。投保人未履行如实告知义务,保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任,应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率做出正确决定为判断标准。而做出上述判断,不能依据投保人、被保险人、受益人或保险人的主观认识,必须根据投保人未如实告知事项的具体内容和性质,综合各种情况进行客观、全面考量。根据保险行业的实际情况,投保人是否已经参加或者正在申请其他人身保险的情况,是保险人正确认定承保风险,决定是否承保和如何确定承保条件、保险费率的重要依据。投保人不如实告知上述事项,将直接影响保险人的正确评估和决策,足以影响保险合同的订立。根据本案事实,被上诉人佛山分公司通过投保单和《高保额财务问卷》,对投保人黄国基是否已经参加或者正在申请其他人身保险进行了询问,但黄国基未予如实回答,违反了如实告知义务。佛山分公司作为保险人,有权依据保险法第十七条第二款关于“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同”的规定,解除其与黄国基签订的涉案“祥和定期保险合同”,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,同时不退还保险费。上诉人何丽红作为受益人,请求佛山分公司依照该保险合同承担保险责任于法无据,对其相应诉讼请求依法不予支持。

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《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

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