侵权责任与人身保险:侵权已获赔,保险再一份?【人身保险】

侵权责任与人身保险

——侵权已获赔,保险再一份?

【案情简介及争议焦点】

2005年6月,冯某因被黄某驾驶的机动车撞伤,交警认定对方负全责,经调解获赔近2万元。冯某再向保险公司主张人身意外伤害保险赔偿金时,被拒。

争议焦点:1.侵权赔偿性质?2.冯某能否获赔保险金?

【裁判要点】

1.侵权赔偿性质。交通事故损害赔偿义务人对冯某所予赔偿,系基于侵权行为而产生的侵权责任赔偿,与保险公司保险赔偿的合同义务非同一性质。

2.保险应予赔偿。本案系基于冯某与保险公司所签个人意外伤害保险合同所发生的纠纷,涉案事故属于该险种保险条款所规定的保险事故。保险公司不能以冯某已获得肇事司机赔偿,冯某因事故损失已得到必要、充分的填补,不应就损失再次向保险公司索赔,否则违背损失补偿原则的抗辩理由不成立。

【裁判依据或参考】

1.法律规定。

《社会保险法》(2011年7月1日)第23条:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”第30条:“……医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”第42条:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

《保险法》(2009年10月1日)第46条:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

2.部门规范性文件。

国家旅游局办公室《2010年度旅行社责任保险统保示范项目宣传材料》(2009年12月2日)第14条:“意外险能不能替代责任险?保了意外险是不是可以降低责任险的保费?第一,游客意外险保属于人身保险,保的不是旅行社,是游客自身。从意外险中获得保险赔偿,游客仍然可以根据旅游合同向旅行社提出索赔请求,法院给予支持。这已经为实践所证明。第二,旅行社为游客购买意外险,不具有保险利益,没有为游客购买意外险的权利和资格,除非游客授权旅行社这样做。第三,意外险和责任险相互补充,相得益彰。未来游客购买意外险或者由旅行社经其授权代为购买意外险,由于旅行社已经购买了责任险,其意外险保费可以降低。”

中国保监会《健康保险管理办法》(2006年9月1日)第4条:“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”

中国保监会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(2001年7月25日 保监函〔2001〕156号)第2条:“根据《中华人民共和国保险法》第十七条‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力’,对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。”

中国保监会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》(1999年12月15日 保监发〔1999〕245号)第2条:“责任保险与人身意外伤害保险界定的原则:(一)责任保险的保险标的是被保险人对他人依法承担的民事赔偿责任;人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。(二)责任保险的被保险人可以是自然人,也可以是法人,是可能承担民事赔偿责任的人;人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人,是可能遭受意外伤害的人。(三)责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时,保险人才履行赔偿责任;人身意外伤害保险则不论事故的起因,凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残,保险人均负责赔偿。(四)责任保险适用补偿原则,责任保险的保险金额是赔偿限额,保险事故发生后,保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款,并且保险赔款金额以不超过保险金额为限,保险人赔款后依法享有代位求偿权;人身意外伤害保险适用定额给付原则,赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金,保险人给付保险金,不产生代位求偿权。(五)责任保险的投保人与被保险人一般为同一人,同时也是缴费义务人;人身意外伤害保险的投保人既可以为自己投保,也可以为与其有保险利益的其他自然人投保,投保人与被保险人可以为同一人(此时被保险人为缴费义务人),也可不为同一人(此时被保险人不是缴费义务人)。”

中国人民银行《关于医疗费用重复给付问题的答复》(1998年7月1日 银保险〔1998〕63号):“……如果在意外伤害医疗保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害,依法应由第三者负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任’之约定,保险人应负给付医疗费的责任……保险人给付上述医疗费后,不享有向第三者追偿的权利。”

3.地方司法性文件。

新疆高院《关于印发〈关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的指导意见(试行)〉的通知》(2011年9月29日 新高法〔2011〕155号)第7条:“交强险的保险公司主张扣除赔偿权利人公费报销的医疗费的,人民法院不予支持。”

江苏南通中院《关于处理交通事故损害赔偿案件中有关问题的座谈纪要》(2011年6月1日 通中法〔2011〕85号)第19条:“交通事故受害人在诉讼中主张的医疗费用,人民法院依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以审查,保险公司主张按医疗保险标准审理确认的请求不予支持。经过医保报销的医疗费,受害人仍可凭有关证据向侵权人主张权利。”

上海高院民五庭《关于印发〈关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)〉的通知》(2010年9月19日 沪高法民五〔2010〕2号)第1条:“在医疗费用保险中,保险人能否向第三者行使保险代位求偿权?答:根据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二条、第四条的规定,医疗费用保险可以分为补偿性医疗保险(亦称费用补偿型医疗保险)和非补偿性医疗保险(亦称定额给付型医疗保险)。补偿性医疗保险适用补偿原则和保险代位制度,非补偿性医疗保险不适用补偿原则和保险代位制度。在保险代位求偿权纠纷中,法院应根据保险合同的约定,确定系争保险是否属于补偿性医疗保险。保险合同明确约定本保险适用补偿原则、‘以实际支出医疗费作为赔付依据’等内容的,保险人在向被保险人支付保险赔偿金后,有权向第三者行使保险代位求偿权。保险合同明确约定本保险为定额给付保险或不适用补偿原则等内容的,保险人在向被保险人支付保险赔偿金后,无权向第三者行使保险代位求偿权。医疗费用保险合同对是否适用补偿原则未作约定或约定不明的,视为非补偿性医疗保险,保险人无权向第三者行使保险代位求偿权。”第12条:“保险人根据保险合同的约定,仅就被保险人所受损失中的特定项目承担保险赔偿责任后,能否就其他赔偿项目向第三者行使保险代位求偿权?答:保险代位求偿权的内容,必须与保险人填补损失的内容具有一致性,保险人才能代位行使。当被保险人有多项损失,而保险人依据保险合同的约定仅就其中部分项目的损失予以赔付的,被保险人可以就未获赔付的损失项目,向第三者行使赔偿请求权。保险人则只能就已经给付保险赔偿金的损失项目行使保险代位求偿权。比如在补偿性医疗费用保险中,被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后,被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权,保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权。”

江西九江中院《关于印发〈九江市中级人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件若干问题的意见(试行)〉的通知》(2009年10月1日 九中法〔2009〕97号)第7条:“道路交通事故中的受害人因参加工伤保险而依据《工伤保险条例》或者参加人寿保险获得的保险赔偿金,以及享受医社保待遇、农村合作医疗报销了部分医疗费用,赔偿义务人主张从损害赔偿费用总额中加以扣除的,法院不予支持。”

杭州中院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关问题的处理意见》(2008年6月19日)第3条:“……医保支付部分的扣除问题。从人身损害赔偿损失填补功能角度出发,在计算肇事人及保险公司具体的赔付数额时,应将医保已支付部分予以扣除。”

江苏溧阳法院《关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》(2006年11月20日)第16条:“对于医疗费用主要是根据《人赔司法解释》第十九条规定进行认定,而对于是否属于医保内用药等则无需考虑。”

湖北高院《民事审判若干问题研讨会纪要》(2004年11月)第4条:“……关于保险金应否扣除问题。发生第三人侵权人身损害赔偿纠纷后,受害人因参加工伤保险而依据《工伤保险条例》或者参加人寿保险获得的保险赔偿金,赔偿义务人主张从损害赔偿费中加以扣除的,不予支持。”

北京高院《关于印发〈关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见〉的通知》(2000年7月11日)第8条:“受害人的损害赔偿请求权不因其所在单位已垫付或报销医疗费而消灭,受害人仍得以自己名义请求侵害人支付医疗费。作出生效裁判的法院可将处理结果告知受害人所在单位。”

5.地方规范性文件。

中国保监会福建监管局《关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险有关问题的通知》(2009年9月17日)第1条:“被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险,保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对被保险人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待(即未实施差别费率)的,保险公司在理算赔款时,不应区别对待,即赔付时不得扣除公费医疗、社会医疗保险所支付的费用。”第2条:“被保险人已从公费医疗、社会医疗保险方面获得医疗费用赔偿,无法出具原始医疗费用凭证原件的,公司应告知被保险人可提供加盖已报销单位公章的原始医疗费用凭证复印件、原始医疗凭证收取机构的分割单等证明文件,并予以认可。”第3条:“对于各公司现售的费用补偿型医疗保险产品,未实施差别费率且在条款中约定赔付时需扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用的,公司应向总公司申请改造该产品相关条款,待符合《健康保险管理办法》后再行销售。”第4条:“本通知所称的费用补偿型医疗保险包括意外伤害医疗费用保险与疾病医疗费用保险;社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、特困居民医疗救助、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。”

6.参考案例。

①2010年北京某交通事故损害赔偿案〔附加意外伤害医疗险〕,2009年10月,刘某骑电动自行车撞伤骑自行车的程某致骨折。事后,程某在按其投保的附加意外伤害医疗保险报销医疗费8800余元,报销费用总额中包括刘某垫付的医疗费的1900余元。法院认为:刘某未尽谨慎注意义务,应在其过错范围内对程某的损失承担赔偿责任。因程某在人寿保险公司自行购买附加意外伤害医疗保险,此属商业保险,开庭前程某已向该保险公司保险部分医疗费,根据《保险法》第46条规定,程某作为被保险人向保险公司报销相应费用后,仍有权向刘某主张赔偿,但程某保险费用总额中包括刘某所花费的部分医疗费,应按相应报销比例予以扣除。

②2010年福建某交通事故损害赔偿案〔人寿保险〕,2009年10月,庄某无证驾驶刘某的摩托车,撞伤行人黄某,交警认定庄某全责。保险公司认为黄某从人寿保险公司获赔的3400余元应从交强险医疗费中扣除。法院认为:黄某经交警认定无责任,其对损害结果发生无过错,更无故意情形,故保险公司应予赔付交强险。保险公司向黄某赔付交强险系基于法律强制性规定,而黄某基于其另行向人寿保险公司投保而获得赔偿,两者性质不同,该商业险与交强险并不互相排斥,故保险公司提出应扣减该部分金额的理由不能成立。

③2010年重庆某保险合同纠纷案〔新农合医保〕,2008年7月,运输公司驾驶员许某驾车撞伤行人文某,运输公司支付医药费1.5万余元,许某参加当地新型农村合作医疗保险,就上述医药费在新农合报销4400余元。运输公司理赔时,保险公司审核认为1.5万余元医药费符合赔付标准的计8700余元,扣除文某已报销的费用,只能理赔4300余元。法院认为:保险公司自行按照当地社会基本医疗保险规定的标准对第三人的医疗费进行审核,确定应赔付医疗费金额为8700余元,该结果系其单方审核结果,在运输公司不予认可情况下,保险公司却不能提供充分证据证明其审核结果的准确性和合理性,故保险公司依法应承担举证不能的法律后果。第三人文某因参加新农合医保而获得的医疗费补偿系其交纳新农合医保保险费并按照新农合医保的规定而应得的补偿,不应在保险公司赔付的交强险医疗费中扣除,故保险公司应依约在交强险条款规定的医疗费限额1万元内予以赔付,现已赔付4300余元,还应承担5600余元的民事责任。

④2004年湖北某保险合同纠纷案〔学生意外伤害医疗险〕,李某投保学生意外伤害医疗险。2004年1月,李某因交通事故发生的医疗费在其他保险机构办理理赔后,又向保险公司申请理赔,保险公司以李某已获得其他保险机构的赔付为由拒绝理赔,同时认为医疗费凭证只提供了复印件。法院认为:《保险法》第92条明确将意外伤害保险划分在人身保险中,故意外伤害医疗保险应属人身保险范畴。《保险法》第68条明确限制人身保险保险人行使代位追偿权,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿,且该法对人身保险并无重复投保的限制,故损失补偿原则不适用于人身保险,当然也不适用于本案中人身保险的意外伤害医疗保险。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认,而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔,无法律依据。在保险公司未举证证明自己对投保人明确说明第三人已赔偿或理赔是免责事由,而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制无法律依据,不予支持,故判决保险公司给付李某医疗保险金1000余元。

【同类案件处理要旨】

《保险法》对人身保险并无重复投保的限制,“损失补偿原则”不适用于人身保险。人身保险的被保险人因第三者行为死亡或伤残,保险人向被保险人或受益给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。

【相关案件实务要点】

1.【赔偿条件】在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件,对保险责任范围内的索赔,保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定情况下,才能予以拒赔。案见湖北宜昌中院2004年11月16日判决“李某诉某保险公司保险合同案”。

2.【费用扣除】因交通事故致人身保险的被保险人人身受损时,对于商业保险公司报销的数额,被保险人仍可请求侵权人赔偿,但报销费用总额中包括侵权人所垫付的部分医疗费应按相应报销比例予以扣除。案见北京密云法院(2010)密民初字第2942号“程某诉刘某交通事故损害赔偿案”。

3.【新农合医保】第三人因参加新农合医保而获得的医疗费补偿系其交纳新农合医保保险费并按照新农合医保的规定而应得的补偿,与交强险无任何关联性,系两种性质不同的独立险种,不应在保险公司赔付的交强险医疗费中扣除。案见重庆涪陵去法院(2010)涪法民初字第3067号“某运输公司诉某保险公司保险合同纠纷案”。

【附注】

参考案例索引:天津和平区法院2006年判决“冯某诉某保险公司保险合同案”,判决保险公司支付冯某保险金5000元。见《冯跃顺诉广大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案》,载《最高人民法院公报·案例》(2007:524)。①北京密云法院(2010)密民初字第2942号“程某诉刘某交通事故损害赔偿案”,见《程立芹诉刘兴雨道路交通事故人身损害赔偿案》(张维霞),载《中国法院2012年度案例:道路交通纠纷》(76)。②福建莆田中院(2010)莆民终字第746号“黄某等诉庄某等交通事故损害赔偿案”,见《黄某等诉庄某等道路交通事故人身损害赔偿案》(庄莉琳),载《中国法院2012年度案例:道路交通纠纷》(153)。③重庆涪陵去法院(2010)涪法民初字第3067号“某运输公司诉某保险公司保险合同纠纷案”,见《重庆市涪陵区菁峰运输有限责任公司诉中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司保险合同案》(熊卫东、常洪艳),载《中国法院2012年度案例:保险纠纷》(4)。④湖北宜昌中院2004年11月16日判决“李某诉某保险公司保险合同案”,见《李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案》,载《最高人民法院公报·案例》(2006:462)。


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