伤残鉴定申请书（营养费、护理费和后续医疗费）

申请人：张氏，男，汉族，1989年8月11日出生， 职业，清洁工，住所。

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

 事实和理由：

2014年6月11日20时许，被告李某人驾驶着车主系陈某人的粤A4355X轿车和西安蓝宇科工贸有限公司的 赣A4983D号车，沿朱雀路由北向南行驶至交大一附院东门，适逢原告张氏推自行车沿人行横道由西向东横过道路，驾车与张氏相撞，碰撞后赣A4983D号车因避让不当驶入对向机动车道，与粤A4355X号车相撞，两车受损，张氏受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往西安交通大学医学院第一附属医院救治，诊断为：急性闭合性颅脑损伤：1、右额叶脑挫裂伤，2、颅底骨折，3、左枕部硬膜外血肿；双侧感音神经性聋。于2014年6月12日入住该医院治疗，于2014年12月3日出院共186天；出院医嘱：1、继续用药治疗；2、注意休息，避免劳累；3、耳鼻喉科门诊复查，不适随诊。出院后原告遵医嘱先后数次复查，诊断为：双耳神经性聋（听力损失60dB），颅脑损伤所致精神障碍。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到各种不适症状，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

广州市白云区人民法院

申请人：

2015年1月20日