交通事故医疗费赔偿:伤者医疗费,如何去主张?【医疗费用】

交通事故医疗费赔偿

——伤者医疗费,如何去主张?

【案情简介及争议焦点】

2010年1月,熊某驾驶投保交强险和商业三者责任险(未投保不计免赔)的车辆撞伤骑电动自行车的吴某致10级伤残,交警认定熊某全责。吴某应得赔偿包括:医疗费3.5万余元、住院伙食补助费2000余元、营养费820元、伤残赔偿金2.8万余元、误工费9800余元、护理费2800余元、交通费600元、精神损害抚慰金4000元,车损费350元、鉴定费1300余元;其中,熊某为吴某垫付医疗费2.7万余元。

争议焦点:1.保险公司如何赔偿?2.熊某垫付医疗费如何处理?

【裁判要点】

1.交强险与商业三责险赔付范围。保险公司应在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿吴某:医疗费1万元、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、车损费、鉴定费等共计5.7万余元,同时在商业三责险内,吴某医疗费2.5万余元、住院伙食补助费、营养费,按不计免赔(20%)扣除约定,由保险公司赔偿1.8万余元。

2.保险公司返还熊某垫付医疗费。熊某垫付的医疗费,在扣除商业三责险赔付项目免赔部分后,应由保险公司返还2万余元。

【裁判依据或参考】

1.法律规定。

《侵权责任法》(2010年7月1日)第16条:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第61条:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”《民法通则》(1987年1月1日)第119条:“侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”

2.行政法规。

国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》(2013年3月1日修改施行)第42条:“……抢救费用,是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时,医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受伤人员,采取必要的处理措施所发生的医疗费用。”

国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(2007年7月10日 国发〔2007〕20号)第6条:“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。”

3.司法解释。

最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2012年12月21日 法释〔2012〕19号)第26条:“……被侵权人因道路交通事故死亡,无近亲属或者近亲属不明,支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的单位或者个人,请求保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿的,人民法院应予支持。”

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2004年5月1日 法释〔2003〕20号)第19条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”

最高人民法院《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》(2001年1月21日 法释〔2001〕3号)第4条:“因触电引起的人身损害赔偿范围包括:(一)医疗费:指医院对因触电造成伤害的当事人进行治疗所收取的费用。医疗费根据治疗医院诊断证明、处方和医药费、住院费的单据确定。医疗费还应当包括继续治疗费和其他器官功能训练费以及适当的整容费。继续治疗费既可根据案情一次性判决,也可根据治疗需要确定赔偿标准。费用的计算参照公费医疗的标准。当事人选择的医院应当是依法成立的、具有相应治疗能力的医院、卫生院、急救站等医疗机构。当事人应当根据受损害的状况和治疗需要就近选择治疗医院。”

最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》(1988年4月2日 法〔办〕发〔1988〕6号)第144条:“医药治疗费的赔偿,一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用,一般不予赔偿;擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的,其费用则不予赔偿。”

最高人民法院《关于贯彻执行民事政策法律若干问题的意见》(1984年8月30日)第79条:“对医药治疗费的赔偿,应以治疗医院的诊断证明和医药费的单据为凭。凡治疗与损害无关的疾病,或没有转院证明、未经医务部门的批准,另找医院治疗及擅自购买药品的,其费用原则上不予赔偿。”

4.部门规范性文件。

财政部、保监会、公安部、卫生部、农业部《道路交通事故社会救助基金管理试行办法》(2010年1月1日 农办机〔2009〕47号)第36条:“本办法所称抢救费用,是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时,医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》,对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受伤人员,采取必要的处理措施所发生的医疗费用。”

中国保监会《健康保险管理办法》(2006年9月1日)第4条:“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指,根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指,按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”

5.地方司法性文件。

广东高院《关于印发〈全省民事审判工作会议纪要〉的通知》(2012年6月26日 粤高法〔2012〕240号)第48条:“机动车交通事故造成人身伤亡的,对于基本医疗保险范围外的诊疗项目支出,赔偿权利人请求机动车第三者责任强制保险的保险公司在责任限额范围内按照基本医疗保险的同类诊疗项目费用标准赔付的,应予支持。如确需使用基本医疗保险费用标准外的诊疗项目,赔偿权利人主张列入交强险赔付范围的,人民法院亦应予支持,但保险公司能够举证证明上述诊疗项目不属于必需诊疗行为的除外。”

山东淄博中院《全市法院人身损害赔偿案件研讨会纪要》(2012年2月1日)第2条:“关于医疗费的问题。(1)受害人要求赔偿医疗费的,除需提供医疗费单据外,还应提供诊断证明、病历进行佐证。有住院情况的,还需提供用药明细单,以证明住院期间用药情况。在审理中,应结合具体案情,对受害人用药、转院是否合理,总体花费与病情是否相符等情况予以审查。(2)经过审查后,赔偿义务人对受害人治疗及用药的必要性、合理性有异议的,应承担相应举证责任。”第20条:“……其中死亡伤残限额包括受害人死亡、受伤、残疾三种情况,具体赔偿项目有:丧葬费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金。医疗费限额赔偿项目有:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费,必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”

新疆高院《关于印发〈关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的指导意见(试行)〉的通知》(2011年9月29日 新高法〔2011〕155号)第7条:“交强险的保险公司主张扣除赔偿权利人公费报销的医疗费的,人民法院不予支持。”

广东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(2011年9月2日 粤高法发〔2011〕44号)第19条:“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的,从其约定。没有约定或约定不明的,一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品,被保险人主张列入保险赔付范围的,人民法院应予支持,但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。”

江苏南通中院《关于处理交通事故损害赔偿案件中有关问题的座谈纪要》(2011年6月1日 通中法〔2011〕85号)第19条:“交通事故受害人在诉讼中主张的医疗费用,人民法院依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以审查,保险公司主张按医疗保险标准审理确认的请求不予支持。经过医保报销的医疗费,受害人仍可凭有关证据向侵权人主张权利。”

安徽宣城中院《关于审理道路交通事故赔偿案件若干问题的意见(试行)》(2011年4月)第33条:“对于交通事故第三者责任保险合同中有非医保用药免赔约定的,人民法院应要求原告提供医疗用药清单,由保险公司举证证明用药免赔范围。”第39条:“医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。人民法院不能以超过举证期限为由不予以审查。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应承担相应的举证责任,器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待费用实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或鉴定结论确属必然发生的下列费用,可以一并予以赔偿:(一)受害人体内固定物取出等必然发生的费用;(二)受害人为避免导致伤残、恢复器官功能等所必须的康复费用;(三)受害人用于维持生命体征所必须的辅助费用。”江西鹰潭中院《关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件的指导意见》(2011年1月1日 鹰中法〔2011〕143号)第19条:“受害人提出后续治疗费用的,应当提交县级以上医院的证明,或者符合规定的鉴定结论,该证明或鉴定结论中应列明后续治疗的诊疗科目及相关诊疗目的、时间和费用等。”

上海高院民五庭《关于印发〈关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)〉的通知》(2010年9月19日 沪高法民五〔2010〕2号)第1条:“在医疗费用保险中,保险人能否向第三者行使保险代位求偿权?答:根据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二条、第四条的规定,医疗费用保险可以分为补偿性医疗保险(亦称费用补偿型医疗保险)和非补偿性医疗保险(亦称定额给付型医疗保险)。补偿性医疗保险适用补偿原则和保险代位制度,非补偿性医疗保险不适用补偿原则和保险代位制度。在保险代位求偿权纠纷中,法院应根据保险合同的约定,确定系争保险是否属于补偿性医疗保险。保险合同明确约定本保险适用补偿原则、‘以实际支出医疗费作为赔付依据’等内容的,保险人在向被保险人支付保险赔偿金后,有权向第三者行使保险代位求偿权。保险合同明确约定本保险为定额给付保险或不适用补偿原则等内容的,保险人在向被保险人支付保险赔偿金后,无权向第三者行使保险代位求偿权。医疗费用保险合同对是否适用补偿原则未作约定或约定不明的,视为非补偿性医疗保险,保险人无权向第三者行使保险代位求偿权。”第12条:“保险人根据保险合同的约定,仅就被保险人所受损失中的特定项目承担保险赔偿责任后,能否就其他赔偿项目向第三者行使保险代位求偿权?答:保险代位求偿权的内容,必须与保险人填补损失的内容具有一致性,保险人才能代位行使。当被保险人有多项损失,而保险人依据保险合同的约定仅就其中部分项目的损失予以赔付的,被保险人可以就未获赔付的损失项目,向第三者行使赔偿请求权。保险人则只能就已经给付保险赔偿金的损失项目行使保险代位求偿权。比如在补偿性医疗费用保险中,被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后,被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权,保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权。”

河南周口中院《关于侵权责任法实施中若干问题的座谈会纪要》(2010年8月23日 周中法〔2010〕130号)第3条:“……医疗费:住院治疗的医疗费用,除需要提供正规医疗费票据外,还需要提供一日清单进行认定;外购药除需购药发票外还应有医嘱;转院治疗一般需要原治疗医院的转院证明,根据病情需要确需转院的除外;后续治疗费原则上应当一并解决,不超过5000元的,可以根据医院出具的证明确认,超过5000元以上的,需要经过司法技术鉴定进行确定。”

山东东营中院《关于印发道路交通事故处理工作座谈会纪要的通知》(2010年6月2日)第42条:“致害人垫付的医疗费等超出其所应承担的数额,受害人应将超出的款项返还致害人。受害人拒不返还的,致害人可通过司法手段寻求救济,人民法院应予受理。”

安徽合肥中院民一庭《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的指导意见》(2009年11月16日)第32条:“赔偿义务人在本案诉讼之前或诉讼之中已经向赔偿权利人赔偿的款项,无须提出反诉,只要赔偿义务人主张抵扣赔偿权利人可得赔偿的,应当予以支持。”第59条:“对于交通事故第三者责任险合同中有非医保用药免赔约定的,人民法院应要求原告提交治疗用药清单,由保险公司举证证明用药免赔范围。”

江西九江中院《关于印发〈九江市中级人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件若干问题的意见(试行)〉的通知》(2009年10月1日 九中法〔2009〕97号)第9条:“医疗费包括交通事故受害人接受医学上的检查、治疗和康复所必需的费用,主要包括:挂号费、检验费、医药费、治疗费、住院费及其他必要的医疗费用。医疗费的数额结合医疗机构的处方单据、诊断证明,依据相应的收费凭据加以确认。如果赔偿义务人有证据证明医疗费系与交通事故所致伤情治疗和身体康复无关的药品或其他物品所支出的费用,赔偿义务人可不予赔偿;有证据证明受害人伤情显著轻微不需住院或伤情已经痊愈应当出院而仍然住院所支出的住院费等,赔偿义务人可不予赔偿。经县级以上医疗机构出具医疗证明或者鉴定机构出具鉴定结论确定受害人必然要发生的后续治疗费可以与已经发生的医疗费一并判决赔偿义务人赔付,但是仅凭治疗医生估算后续治疗费的证明,不能作为赔付的证据。机动车一方投保机动车第三者责任商业险的,保险公司要求按照保险合同的约定,按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的,应予支持。”

云南高院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的会议纪要》(2009年8月1日)第4条:“……医疗费一般应以受害人治疗医院出具的诊断证明、医药费单据、住院费单据认定。受害人在治疗医院以外购买的与处方不相符且不是用于治疗损伤而擅自购买药品所发生的费用,不予赔偿。”辽宁大连中院《当前民事审判(一庭)中一些具体问题的理解与认识》(2008年12月5日 大中法〔2008〕17号)第12条:“怎么确定人身损害赔偿案件中的医疗费数额?该赔偿数额,按照一审辩论终结前实际发生的数额。若对方不予认可,应以法医鉴定为准;对于转院治疗的情况,可视其合理性而定。康复费、适当的整容费、后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”

江苏宜兴法院《关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》(2008年1月28日 宜法〔2008〕第7号)第26条:“医疗费的数额:按照法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”第27条:“医疗费的认定原则:(1)医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的,其费用不予赔偿。(2)赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。(3)器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确属必然发生的费用,并且金额在6000元以下的,可以一并予以赔偿。”北京高院《北京市法院道路交通事故损害赔偿法律问题研讨会会议纪要》(2007年12月4日)第3条:“……7、关于伤者要求法院先予执行应如何处理以及对保险公司能否先予执行的问题。与会人员一致认为:对于道路交通事故损害赔偿案件中受伤当事人一方提出的先予执行申请,法院应依照《民事诉讼法》及相关司法解释的规定,对符合先予执行条件的裁定先予执行。致害机动车一方投保交强险,保险公司未在责任限额范围内支付抢救费用的,法院可以对保险公司裁定先予执行。”江苏溧阳法院《关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》(2006年11月20日)第16条:“对于医疗费用主要是根据《人赔司法解释》第十九条规定进行认定,而对于是否属于医保内用药等则无需考虑。”

江苏常州中院《关于印发〈常州市中级人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件若干问题的意见〉的通知》(2005年9月13日 常中法〔2005〕第67号)第2条:“当事人因道路交通事故人身受到损害,其治疗虽未终结,但对于已经发生的和今后治疗所必需的医疗费用,如交通事故受害人或其近亲属无力支付,相关保险公司或机动车方经交警部门通知后又未先行支付的,一方当事人凭交警部门的有关证明、医疗单位治疗的有关票据或病情证明等起诉至人民法院要求赔偿的,人民法院应依法予以受理。当事人申请先予执行的,人民法院应依法进行审查,并可依据保险合同,在保险公司应承担的第三者责任险限额内,对已发生或医疗机构证明治疗所必需的费用依法先予执行。如机动车方未投保第三者责任险的,可在其应投保的第三者责任险最低限额范围内,对上述费用依法先予执行。”第3条:“当事人向人民法院申请诉前保全或财产保全,要求扣押机动车方的车辆,并提供了担保,经审查符合条件的,人民法院应当及时作出裁定并依法采取必要的措施。情况紧急的,应在二十四小时内办理相关的扣押手续。对车辆采取保全措施的,应根据实际情况在裁定书中明确车辆保管的地点和方式。已由交警部门扣留的车辆,原则上不变更保管场所。人民法院对于保全的车辆不得使用。”第6条:“交通事故一方当事人在起诉前已支付部分医疗费等给交通事故受害人,交通事故受害人就赔偿余额提起诉讼,要求机动车方和保险公司承担赔偿责任的,人民法院应对各类赔偿项目及数额进行全面审查,对相关赔偿问题依《道路交通安全法》第七十六条规定和《若干意见》的精神一并审理。判决主文可表述为:保险公司应赔偿交通事故受害人金额若干元,其中向交通事故受害人支付若干元,向另一方当事人(机动车方)支付若干元。”

江苏高院、省公安厅《关于处理交通事故损害赔偿案件有关问题的指导意见》(2005年9月1日 苏高法〔2005〕282号)第4条:“适用一般程序处理交通事故时,公安机关交通管理部门应当对机动车登记所有人、实际支配人、驾驶人的姓名、住所或实际居住地、联系方式以及肇事车辆是否参加机动车第三者责任强制保险、参保的保险公司和责任限额等情况进行调查。公安机关交通管理部门调查收集的有关当事人住所或者实际居住地的证据,可以作为人民法院确认送达地址的依据。”第5条:“交通事故造成人员受伤的,公安机关交通管理部门应当依照《道路交通安全法》第七十五条、《道路交通安全法实施条例》第九十条等规定通知相关保险公司或道路交通事故社会救助基金管理机构支付抢救费用,也可以通知机动车驾驶人、登记所有人、实际支配人预付抢救费用。交通事故造成人员死亡的,尸体处理费用的支付参照上款规定处理。”第6条:“保险公司、道路交通事故社会救助基金管理机构、机动车驾驶人、登记所有人、实际支配人不在规定的时间内支付抢救治疗费用或尸体处理费用的,公安机关交通管理部门应当及时制作交通事故认定书送达当事人,并告知当事人可以向人民法院起诉并申请先予执行。”第7条:“适用一般程序处理交通事故时,公安机关交通管理部门应当依法及时将肇事车辆予以扣留。机动车登记所有人、实际支配人自愿预交损害赔偿费用的,公安机关交通管理部门可以代为保管。”第8条:“对扣留的车辆进行检验鉴定后,公安机关交通管理部门在依法送达技术检验鉴定结论时,应当告知各方当事人返还机动车的时限。”

浙江杭州中院《关于审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件问题解答》(2005年5月)第2条:“……道路交通事故发生后,公安机关通知机动车方向其交纳事故押金,然后逐笔支付给受害者或医院后,没有向受害人收集医疗费收据或其他发票等凭据。后机动车方以其不应承担赔偿责任或者其已付押金超过其应承担的赔偿责任为由,根据最高院与公安部《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》(1992年1月1日)第七条的规定(该条规定如下:道路交通事故发生后,被公安机关指定预付抢救伤者费用的当事人,以其无道路交通事故责任或者责任轻而对预付费用有异议的,持公安机关调解书、调解终结书或者认定该事故不属于任何一方当事人违章行为造成的结论,可以向人民法院起诉,符合民事诉讼法第一百零八条规定的起诉条件的,人民法院亦应当受理。)起诉的,被告应当是事故受害人还是公安机关?如果是事故受害人,诉讼请求应以整个事故的赔偿费用为诉讼标的还是单独对指定预付金额不服为诉讼标的?作为民事诉讼,已经支付费用者作为原告,如根据最高院、公安部上述通知的第七条提起诉讼,不论其起诉的案由是道路交通事故人身损害赔偿还是不当得利返还,只能以受害人为被告提起民事诉讼,而不能以公安机关为被告提起民事诉讼。因为从道路交通事故人身损害赔偿而言,公安机关与原告之间并没有事故的发生;从不当得利角度而言,公安机关并未将款项占为己有,并未取得任何利益。诉讼请求的具体内容如何确定是原告的权利,是否能全部支持视其起诉的案由、所依据的证据与被告的反驳等情况而定。”

广东高院、省公安厅《关于〈道路交通安全法〉施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》(2004年12月17日 粤高法发〔2004〕34号)第25条:“交通事故受害人未经原住院治疗的医疗机构同意,擅自转院治疗的,对其因转院治疗增加的费用,人民法院不予支持。但确有因原住院治疗的医疗机构不具备相应的治疗条件又不同意受害人转院或其他正当理由的除外。”内蒙古高院《全区法院交通肇事损害赔偿案件审判实务研讨会会议纪要》(2002年2月)第22条:“受害人因交通事故请求法院先予执行医疗费用,符合下列条件的,人民法院应予支持:(1)申请人书面申请;(2)交通事故责任认定明确;(3)申请人伤势严重,急需医疗费;(4)被申请人有履行能力;(5)申请人有条件的,可责令其提供担保。先予执行的数额应适当,一般应以医疗机构证明的当事人治疗必需的数额为宜。”

广东高院、省公安厅《关于印发〈关于处理道路交通事故案件若干具体问题的补充意见〉的通知》(2001年2月24日 粤高法发〔2001〕6号)第2条:“人民法院在审理道路交通事故损害赔偿案件过程中,当事人对急需的医疗费、生活费、护理费申请先予执行的,人民法院可根据案件情况裁定先予执行,并向公安交通管理部门发出协助执行通知书。公安交通管理部门在收到先予执行裁定书和协助执行通知书后,可以从被执行人交纳的交通事故责任保证金中支付相应的款额。支付交通事故责任保证金额须经县级或相当于县级以上的公安交通管理部门负责人核准,并由公安交通管理部门的财务部门办理有关支付手续。”第4条:“因交通事故伤者伤情变化等原因,导致交通事故损害赔偿数额增大,已交纳的交通事故责任保证金数额少于交通事故当事人应承担的赔偿数额时,公安交通管理部门可以要求当事人及其所在单位或者车辆所有人、车辆实际支配人补交交通事故责任保证金不足额部分。当事人拒绝交纳的,公安交通管理部门可以再次扣留交通事故车辆。”第7条:“对边远山区发生的交通事故,当地没有一近的县级医院的,交通事故伤者确因抢救治疗需要,而在乡镇医院支付的医疗费,公安交通管理部门可据实认定。”

山东高院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》(2001年2月22日)第65条:“当事人对医疗费用单据有异议,必须经过庭审质证进行认真审核。审核的重点包括发票存根、处方、病历等。经审核发票确属超出正常治疗范围的,不予认定。未经庭审质证的各种费用单据,不得作为定案根据。”第66条:“医疗费。(1)医疗费包括挂号费、诊查费、化验费、医药费、住院费等。医疗费必须是治疗因侵害行为造成的外伤或损伤引起的疾病开支,原则上是补救因侵害给受害人带来的财产损失,与治疗损伤无关的医疗费用一般不予赔偿。对于因侵害行为引起的其他疾病的医疗费用,应根据损伤与其他疾病的因果关系,结合治疗单位的诊断或法医的鉴定意见,予以适当赔偿。(2)除特殊情况外,受害人原则上应在侵害行为发生地或受害人住所地医院就医。转外地医院或有关专科医院治疗的,须出具当地治疗医院的证明;未经同意擅自转院治疗的,转院后的医疗费用一般不予赔偿。但受害人能够证明当地医院的条件无法满足治疗需要,无正当理由不同意转院的除外。(3)根据我国医疗体制改革的要求,受害人在治疗医院以外药店持有治疗医院出具的处方购买的处方药品应予赔偿;对受害人在药店购买的非处方药品,如确系治疗损伤所用,也应予赔偿。与处方不相符或不是用于治疗损伤而擅自购买的药品,不予赔偿。(4)受害人在紧急情况下自行到医院就医或自行找私立医院、个人医师治疗的,如果治疗效果明显,经法医鉴定医疗费支出合理,应予赔偿。受害人与侵害人约定或经侵害人同意由私立医院、个人医师治疗的,医疗费应全部予以赔偿。(5)对于在康复医院治疗的医疗费用,应当区别以下情况进行处理:有条件在普通医院就医而选择康复医院的,其医疗费用应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准赔偿;无条件在普通医院就医而选择康复医院的,其医疗费用适当赔偿,但一般不低于同种伤病在普通医院治疗所花的费用;在普通医院就医后,经治疗医院诊断需要进行康复治疗的,在康复医院的医疗费应予赔偿;在康复医院以疗养为主住院治疗的,其医疗费可适当补偿或不予赔偿。(6)受害人故意拖延出院,多支付的医疗费用,不予赔偿。(7)受害人尚未完全康复,需要今后继续治疗的医疗费,诉讼中能够确定的,可以一并处理;不能确定的,终止审理,告知当事人以后另行起诉。”

北京高院《关于印发〈关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见〉的通知》(2000年7月11日)第4条:“医疗费包括受害人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费等费用。确定医疗费的数额应以医疗单位的诊断证明和医疗费单据为凭。”第5条:“受害人应根据就近医疗原则选择医院治疗,确有必要转院治疗的,应经初诊医院允许。受害人擅自在就诊医院以外的医疗、药品销售单位接受治疗和购买药品的费用原则上不予赔偿,但确有正当理由的除外。”

河南高院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件若干问题的意见》(1997年1月1日 豫高法〔1997〕78号)第25条:“医疗主要应当包括挂号费、检查费、手术费、治疗费、住院费和药费。其赔偿标准,应按照医院对当事人的交通事故创作治疗所必须的费用计算,凭据支付。人民法院结案后确需继续治疗的,继续治疗费按照治疗所必需的费用给付。治疗医院一般应为县(市、市辖区)级以上医院。如需紧急援救,也可以到其他就近医疗单位进行治疗。需转院治疗,应有原经治医院证明。借助机械的、电子的、光学的、核能的医疗检查设备,对伤处、病理组织等进行检测化验的,必须由治疗医生建议。需要住院的,必须有医院证明。伤情已痊愈,医院通知出院的,应按通知日期出院,未按通知日期出院所导致的费用应由伤者自己承担。医药费应当是医生认为治疗创作所必须使用的药品费用。非经治疗单位同意,伤者自购的药品和治疗非交通事故造成的损伤、疾病的药品费用应由伤者自己承担。医疗费用的赔偿,一般应以治疗医院的诊断证明和医疗费单据为凭。虽然没有诊断证明,但治疗医院证明当事人所持的医疗费单据确是其出具,且经人民法院审查也认为合理的,也应予赔偿。对继续治疗费用,应按照必需的费用给付。计算时应参照结案前已用费用,并考虑有关专家的建议。”

江苏高院《关于审理人身损害赔偿案件若干具体问题的意见》(1996年3月1日)第57条:“医药治疗费的赔偿,一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、治疗费、住院费的单据或病历、处方认定。必要时,可以委托法医予以鉴定。所在地治疗医院,一般是指距离受害人住所或侵权行为发生地较近的医院。”第58条:“受害人先后到数个距离基本相等的医院治疗的,一般应认定最先就诊医院的医疗费,但该医院治疗失误或有其他特殊情况的除外。”第59条:“应经医务部门批准而未获准擅自另找医院治疗的费用,一般不予赔偿。”第61条:“受害人擅自购买与损害无关的药品或治疗其他疾病的,其费用不予赔偿。”第62条:“受害人确需住院治疗或观察的,其费用应予赔偿。但出院通知下达后故意拖延,或治疗与损害无关的疾病而延长住院时间的,其延长期间的住院费不予赔偿。”第63条:“受害人进行与损害有关的必要的补救性治疗的费用,应予赔偿。”第64条:“在诉讼过程中,治疗尚未结束的,除对已经治疗的费用赔偿外,对尚需继续治疗的费用,经有关医疗机构证明或者经调解双方达成协议的,可以一次性给付;也可以依照民事诉讼法的有关规定,告知受害人在治疗结束后另行起诉。”

6.地方规范性文件。

浙江省司法厅《浙江省第二届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》(2009年9月29日 浙司办〔2009〕71号)第1条:“人身损害赔偿案件中法医临床鉴定的范围。伤残程度评定、医疗费合理性评定、后期医疗费评定、医疗护理依赖程度评定、治疗时限评定、法医临床鉴定文证审查和误工、护理、营养时限评定等,属于法医临床鉴定范围。伤后医疗费、误工费、护理费、后期医疗费和营养费等具体数额的确定,及残疾辅助器具配置的具体价格、使用年限,不属于法医临床鉴定范围。精神疾病治疗的医疗费合理性评定属于法医精神病鉴定范围,不属于法医临床鉴定范围。”第2条:“医疗费合理性评定。医疗费合理性评定,是指对被鉴定人伤后医疗过程中已发生的医疗措施是否符合医疗技术操作常规治疗原则作出的分析判断。医疗费是否合理,应从以下方面分析评定:(1)确定人体损伤是否客观存在;(2)甄别伤前有否疾病存在;(3)明确伤病之间的因果关系;(4)根据损伤与疾病的情况,作出在治疗过程中损伤参与度的评价;(5)是否存在超范围、超时间、超剂量等滥用医疗措施的情况。在上述分析基础上,根据医疗技术操作常规,评定已发生的诊察、检查、检验、中西药物、手术治疗、理疗、护理、治疗等医疗措施的合理性。医疗费合理性评定不使用裁判性语言,不计算具体金额,不对床位、空调、陪客等产生的费用进行评定。”第3条:“后期医疗费评定。后期医疗费评定,是指当被鉴定人损伤经治疗伤情已基本稳定,根据医疗技术操作常规治疗原则,对必然要发生的医疗措施进行的评估。后期医疗费评定不涉及对非必需的康复等医疗措施的评估。经医疗终结、伤残等级评定后,原则上不再进行后期医疗费评定;但对因有遗留症状、体征或异物,不继续治疗会使被鉴定人伤情加重或复发的,可根据实际情况作出评估。”

中国保监会福建监管局《关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险有关问题的通知》(2009年9月17日)第1条:“被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险,保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对被保险人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待(即未实施差别费率)的,保险公司在理算赔款时,不应区别对待,即赔付时不得扣除公费医疗、社会医疗保险所支付的费用。”第2条:“被保险人已从公费医疗、社会医疗保险方面获得医疗费用赔偿,无法出具原始医疗费用凭证原件的,公司应告知被保险人可提供加盖已报销单位公章的原始医疗费用凭证复印件、原始医疗凭证收取机构的分割单等证明文件,并予以认可。”第3条:“对于各公司现售的费用补偿型医疗保险产品,未实施差别费率且在条款中约定赔付时需扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用的,公司应向总公司申请改造该产品相关条款,待符合《健康保险管理办法》后再行销售。”第4条:“本通知所称的费用补偿型医疗保险包括意外伤害医疗费用保险与疾病医疗费用保险;社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、特困居民医疗救助、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。”

7.最高人民法院审判业务意见。

●医生签名确认准购的非处方药品,是否属于赔偿医疗费的范围?最高人民法院民一庭《民事审判实务问答》编写组:“确因伤情医治和护理上的需要,医生确认或要求伤者购买的非处方药品、医护用品、血液制品、辅助营养品等,不属伤者擅自购买与损害无关的药品,依法可以纳入赔偿范围。”○当事人擅自转院治疗,后来医院补办准予转院手续,转院后的治疗费用是否属于赔偿范围?最高人民法院民一庭《民事审判实务问答》编写组:“未经医务部门批准自行转院发生的医疗费用原则上不予赔偿,但是,医院补办准予转院手续,可以视为医院同意转院。对转院是合理的,转院后的治疗费用,应当审查花费与病情是否相符,是否属于与损害有关的治疗,并结合病历和诊断证明等相关证据,综合审查判断是否属于医疗费的赔偿范围。”

8.参考案例。

①2010年江西某交通事故损害赔偿案,2009年10月,乐某驾驶运输公司投保交强险和商业三责险的客车与黄某驾驶的摩托车相撞,致摩托车上乘客王某受伤,因伤势过重,2009年11月,王某死亡。交警认定乐某、黄某分负主、次责任。死者家属诉请乐某、运输公司及保险公司赔偿各项费用45万余元,其中,保险条款约定了医保用药范围外的2.1万余元是否由保险公司赔偿成为争议焦点。法院认为:保险条款虽约定了医疗用药的赔偿范围,一般约定为医疗保险范围内的用药,但审判过程中应结合具体情况,具体分析。本案2.1万余元医疗费虽未医保外用药费,但该用药费不同于一般的治疗费用,是抢救生命所必需的费用,一般情况下,死亡后果比受伤后果更严重,保险人承担的赔付责任亦更大,该费用发生符合保险人的利益;同时,作为被保险人的运输公司在保险单上无任何签字或盖章,且被保险人与落款签字不一致,故应认定保险公司对其格式免责条款未尽说明义务,保险公司应就诉争医药费承担赔付责任。

②2010年四川某交通事故损害赔偿案,2009年10月,胡某驾驶投保交强险和商业三责险的车辆撞伤行人刘某,交警认定胡某全责。保险公司主张依商业三责险条款约定对自费药及鉴定费不承担责任。法院认为:商业三责险条款关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的约定,实际是一项对不属于基本医疗保险标准的医疗费免除赔偿责任的条款,保险公司虽称其在保单上对阅读免责条款进行了提示,但该条约定并未书写在有加粗标记的责任免除部分中,根据《保险法》相关规定,此一免责约定不产生效力。案涉鉴定费系为确定保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,按照《保险法》第64条规定,应由保险人承担,且在保险条款责任免除部分中亦并未明确对鉴定费进行约定,故保险公司关于自费药和鉴定费不应赔偿的抗辩意见不予支持。

③2005年四川某交通事故损害赔偿案,2004年,高某到卫生院就诊,行切除右肾术。因术后16小时无尿遂转院治疗,卫生院与高某达成赔偿14万余元一次性了结协议。后经鉴定卫生院违反诊疗常规,存在医疗过失,构成二级甲等医疗事故,卫生院承担主要责任。因每年都需血液透析,光一年透析费就需6万元。高某主张原调解协议无效。法院认为:合同约定造成人身伤害的免责条款无效,因双方签订私了协议约定有卫生院不承担高某继续治疗等费用条款,违反法律规定,应属无效。本次医疗事故是医方卫生院违反诊疗常规的过失行为所致,其行为是直接导致本次医疗事故的根本原因,高某仅存在原发疾病,自负责任应确定在20%。计算护理费所依据的“日平均工资”应以劳动和社会保障部确定的工作日为基数。续医期间所发生的必要交通费和一人护理费,属于本次医疗事故的赔偿范围,续医费用按年度支付给高某对医患双方均有利,应予支持。

【同类案件处理要旨】

交通事故造成他人人身损害的,应当赔偿包括医疗费在内的各项人身损害费用。确定医疗费的数额应以医疗单位的诊断证明和医疗费单据为凭。

【相关案件实务要点】

1.【非医保用药】保险条款虽约定了医疗用药的赔偿范围,一般约定为医疗保险范围内的用药,但审判过程中应结合具体情况,具体分析。医疗费虽未医保外用药费,但该用药费是抢救生命所必需的费用,不同于一般的治疗费用,保险公司应承担赔付责任。案见江西萍乡中院(2010)萍民一终字第230号“张某等诉乐某等交通事故损害赔偿案”。

2.【保险理赔】商业三责险条款关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的约定,实际是一项对不属于基本医疗保险标准的医疗费免除赔偿责任的条款,保险公司虽称其在保单上对阅读免责条款进行了提示,但该条约定并未书写在有加粗标记的责任免除部分中,根据《保险法》相关规定,此一免责约定不产生效力。案见四川成都金牛区法院(2010)金牛民初字第1634号“刘某诉张某等交通事故损害赔偿案”。

3.【后续医疗费】与人身损害赔偿案件受害人生存期限有关的医疗损害赔偿费用不宜一次性支付。案见四川高院(2005)川民终字第571号“高某诉某卫生院人身损害赔偿案”。

【附注】

参考案例索引:江西南长青山湖区法院(2010)湖蛟民初字第275号“吴某诉熊某等交通事故损害赔偿案”,见《吴保妹诉熊正凯等道路交通事故人身损害赔偿案》(金锋),载《中国法院2012年度案例:道路交通纠纷》(13)。①江西萍乡中院(2010)萍民一终字第230号“张某等诉乐某等交通事故损害赔偿案”,见《张琪等诉乐安等道路交通事故人身损害赔偿案》(葛淋),载《中国法院2012年度案例:道路交通纠纷》(35)。②四川成都金牛区法院(2010)金牛民初字第1634号“刘某诉张某等交通事故损害赔偿案”,见《刘东文诉张泮辉等交通事故人身损害赔偿案》(蔡敏敏),载《中国法院2012年度案例:道路交通纠纷》(89)。③四川高院(2005)川民终字第571号“高某诉某卫生院人身损害赔偿案”,见《高晓慧因医疗过失丧失肾功能诉双流县籍田中心卫生院医疗事故损害赔偿纠纷案》(陈敏),载《人民法院案例选》(200602:154);另见《医疗事故损害赔偿纠纷“日平均工资”的计算不含法定节假日——四川高院判决高晓惠诉双流县籍田中心卫生院医疗事故赔偿上诉案》(陈敏、沈法研),载《人民法院报•案例指导》(2006年9月28日:5)。

参考观点索引:●医生签名确认准购的非处方药品,是否属于赔偿医疗费的范围?见《在人身损害赔偿诉讼中,医生签名确认准购的非处方药品,是否属于赔偿医疗费的范围?》,载《民事审判实务问答》(2008:137)。○当事人擅自转院治疗,后来医院补办准予转院手续,转院后的治疗费用是否属于赔偿范围?见《当事人擅自转院治疗,后来医院补办准予转院手续,转院后的治疗费用是否属于赔偿范围?》,载《民事审判实务问答》(2008:137)。


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