理赔前置程序的效力:理赔设前提,是否有效力?【前置程序】

广州保险理赔律师 2015年7月2日评论字数 7976阅读26分35秒阅读模式

理赔前置程序的效力

——理赔设前提,是否有效力?

【案情简介及争议焦点】

2006年10月,陆某投保车辆肇事,被判赔1万余元。陆某找保险公司理赔,后者以陆某违反合同约定“被保险人被提起诉讼要经其书面同意”为由拒赔诉讼费。

争议焦点:1.限制条件是否有效?2.保险公司应否理赔?

【裁判要点】

1.保险赔付责任。保险车辆在保险期限内发生交通事故,依法依约当属保险事故,故本案保险公司应在保险合同限额责任范围内承担保险赔付责任。

2.限制条件无效。陆某被他人提起人身损害赔偿诉讼,并被法院判决承担诉讼费用,既非陆某能决定,更非保险公司能左右,该保险公司关于诉讼费承担的前提约定既不合情理,也不符合法律规定,该格式条款设立了被保险人无法实现的条件,剥夺了陆某依《保险法》主张诉讼费负担的权利,应属无效。

【裁判依据或参考】

1.法律规定。

《保险法》(2009年10月1日)第17条:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”第19条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第21条:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第22条:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

《合同法》(1999年10月1日)第39条:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。”第40条:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”

2.行政法规。

《机动车交通事故责任强制保险条例》(2013年3月1日修改施行)第27条:“被保险机动车发生道路交通事故,被保险人或者受害人通知保险公司的,保险公司应当立即给予答复,告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。”第28条:“被保险机动车发生道路交通事故的,由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内,书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。”第29条:“保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内,对是否属于保险责任作出核定,并将结果通知被保险人;对不属于保险责任的,应当书面说明理由;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内,赔偿保险金。”第30条:“被保险人与保险公司对赔偿有争议的,可以依法申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。”

3.司法解释。

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》(2009年5月13日 法释〔2009〕5号)第6条:“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容,在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识,并按照对方的要求对该格式条款予以说明的,人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”

4.部门规范性文件。

中国保监会《机动车辆保险条款》(1999年2月13日)第20条:“被保险人自保险车辆修复或交通事故处理结案之日起三个月内不提交本条款第十条规定的各种必要单证,或自保险人书面通知被保险人领取保险赔偿之日起一年内不领取应得的赔偿,即作为自愿放弃权益。”

5.地方司法性文件。

广东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(2011年9月2日 粤高法发〔2011〕44号)第16条:“投保人或被保险人虽违反合同义务,但其能举证证明未增加保险风险或影响理赔处理,保险人以投保人、被保险人违反合同义务为由拒赔的,人民法院不予支持。但保险合同另有约定的除外。”第24条:“车辆保险中,保险人因投保人或被保险人在保险事故发生后未依照保险合同约定及时通知相关部门而主张不予赔付的,人民法院应予支持。但投保人或被保险人能举证证明未及时履行通知义务不影响保险事故责任认定的除外。”第36条:“保险事故发生后,被保险人或受益人未向保险人要求理赔即向法院提起诉讼的,法院可告知原告向保险人要求理赔,但不得以被保险人或受益人未经理赔程序为由不受理案件。”第37条:“保险事故发生后,被保险人起诉侵权人并获得生效判决确认的赔偿债权未获得执行,被保险人依保险合同起诉保险人的,人民法院应予受理。”

山东高院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)的通知》(2011年3月17日)第13条:“保险事故发生后,保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由要求不承担保险责任的,人民法院不予支持。投保人、被保险人或受益人未依法律规定或者约定履行及时通知义务,导致保险事故的性质、原因和损失程度无法确定的,除可以通过其他途径进行确定外,保险人对于无法确定的部分主张不承担责任的,人民法院应予支持。投保人、被保险人或受益人应对‘可以通过其他途径进行确定’承担举证责任。”

北京高院《北京市法院道路交通事故损害赔偿法律问题研讨会会议纪要》(2007年12月4日)第3条:“……关于致害机动车一方未按照规定及时通知保险公司理赔,保险公司以此为由拒绝承担赔偿责任应如何处理的问题。与会人员一致认为:致害机动车一方未按照规定及时通知保险公司理赔,并不免除保险公司的赔偿责任,法院应根据案件事实确定保险公司的赔偿责任。”

北京高院《关于印发〈北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见(试行)〉的通知》(2005年3月25日 京高法发〔2005〕67号)第41条:“保险事故发生后,被保险人或受益人未经过理赔程序而直接起诉保险人的,法院应该受理。”

6.参考案例。

①2010年江苏某保险合同纠纷案,2009年6月,王某驾车在高速路上与保险公司联系,称车辆碰擦道边护栏,保险公司称理赔员依规定不上高速勘查现场,王某拍下照片后驶离。半小时后,王某根据保险公司提示报警,当地交警赶到时与王某联系并重回事故现场,交警未出具事故证明。王某就其修车费1.7万余元向保险公司索赔时遭拒,理由是王某未及时报警,不足以证明交通事故系单车事故。法院认为:王某在车辆受损后,根据保险合同的约定及时通知了保险公司,并根据保险公司的要求对事故现场进行拍照并向公安部门报案,且未出现保险公司责任免除的情形,保险公司应按照保险合同第四条的规定对受损车辆承担赔偿责任。保险合同规定保险人应及时受理被保险人事故报案,并尽快进行查勘,保险公司关于事故发生在高速公路上所以可以不进行查勘的说法,既与合同约定不符,亦无相应证据支持。因保险公司接到王某报案后,未到事故现场进行查勘,又因保险公司对王某主张的保险事故不予认可,导致事故情况难以确定,所引发的不利后果应由保险公司承担。保险合同对被保险人未能提供事故证明的后果,保险合同未作规定。保险公司该条规定免除其赔偿义务,依据不足。事故证明是公安机关交通管理部门对交通事故进行责任划分的书面文件,是保险公司在向被保险人赔付完毕后代位追偿的依据,而非用来确定交通事故责任人赔偿责任的大小,更不属于被保险人提起索赔诉讼时的举证范围,故王某虽未能提供公安部门出具的事故证明,保险公司亦不能以此为由不予理赔,判决保险公司支付王某保险理赔款1.7万余元。

②2010年北京某保险合同纠纷案,2009年9月,高某驾驶贾某名下车辆发生侧翻致车损人伤,交警认定高某全责。贾某办理理赔时,保险公司以事故发生时间和到交通队报案时间过长,导致事故的某些事实无法核实清楚,比如司机是否酒驾、贾某车为何由高某驾驶、真实的驾驶人是谁等均无法确定为由拒赔。法院认为:贾某在事故发生后48小时之内通知了保险公司,符合保险合同约定。综观保险合同全部内容,双方并未约定在交通事故发生后向交通队报案系被保险人的义务,亦未约定履行该义务的时间限制,在双方所签保险合同的责任免除部分以及保险合同的全部内容中,均未约定被保险人未及时向交通队报案系责任免除的范围,且贾某未在现场向交通队报案行为符合《道路交通事故处理程序规定》,故贾某在事发后报案的行为符合合同约定及法律规定,保险公司应予理赔。

③2010年浙江某保险合同纠纷案,2008年10月,叶某驾车侧翻造成路产、车辆损坏,交警认定叶某全责。保险公司出具定损单后,叶某将该车转让。保险公司以叶某未按保险合同约定提供修理费发票拒赔修理费。法院认为:财产保险适用的是损失补偿原则,被保险人就保险事故造成的保险标的损失请求支付保险赔偿金的权利系法定权利,亦是被保险人的主权利。本案中,保险合同虽约定被保险人理赔应提供保险损失清单、有关费用单据等,但该约定并非请求理赔的条件,而是叶某应当履行的从义务,投保人的主义务是按约定缴纳保险费,本案中叶某已履行主义务,后履行方不能以先履行方未完全履行义务为由拒绝履行,故保险公司不得以叶某未提供损失清单、费用单据为由拒绝给付保险金。

④2009年江苏某保险合同纠纷案,2008年5月,电子公司驾驶员杨某驾驶公司投保车损险机动车在收费站停车交费时,被后车追尾,造成电子公司车辆损失21万余元。保险公司以合同约定的“保险事故发生后,必须在事故现场通过客服电话向保险公司报案,否则保险公司有权拒赔”及“无责免赔”条款拒赔。法院认为:保险公司以“被保险人在发生保险事故后,必须在事故现场通过客服电话向保险公司报案,否则保险公司有权拒赔”的约定主张拒赔不能成立。理由如下:(1)该条款属格式条款,免除了保险公司的责任,排除了被保险人电子公司的主要权利。(2)虽然电子公司未在事故现场通过客服电话向保险公司报案,但有交警部门对保险事故发生原因的认定,并未加重保险公司的责任。据此,保险公司的该主张本院不予采纳。“无责免赔”的约定,使保险人在收取投保人保险费的同时免除了其赔偿的义务,与《保险法》第45条规定相冲突,且如果适用该条款,容易出现同样是交通事故造成保险车辆受损,有过错的驾驶人能得到保险赔偿而没有过错的驾驶人却得不到保险赔偿的不公平情况,也会引发驾驶员为了规避该约定而责任自揽的道德风险,故该约定应属无效。同时,合同约定:“发生保险事故时,应当由第三者负责赔偿且确实无法找到第三者的,实行30%的绝对免赔率”。该条约定亦不排除保险车辆方无事故责任时,保险公司须承担理赔责任,仅是因无法找到第三者造成保险公司难以追偿而相应减轻了保险公司的理赔责任。电子公司作为交通事故侵权案件的受害人和保险事故的索赔权利人,既有权选择要求侵权致害人承担车辆损失的赔偿责任,也有权选择根据其购买的车辆损失险要求保险人赔偿汽车遭受的损失。对于保险公司提出应在承担全责的肇事车辆方的交强险中扣除车辆损失险2000元的抗辩,因其无法提供该肇事车辆方已投保交强险的相应证据,故亦不予支持,判决保险公司支付电子公司车辆损失险保险金21万余元。

⑤2008年福建某保险合同纠纷案,2007年3月,林某投保机动车与陈某车辆碰撞,交警认定陈某负全责。陈某赔偿1.3万元修理费后,林某向自己的保险公司主张余下5000余元修理费。保险公司以保险合同约定车辆损失险的赔偿处理程序,要求先主张侵权赔偿。法院认为:林某兼具双重身份,其既是交通事故的侵权受害人,又是保险事故的索赔权利人,在此双重权利竞合之时,其有权选择更便捷的司法救济途径来维护自己的合法权益,既有权选择要求侵权致害人陈某承担车辆损失的赔偿责任,也有权选择要求保险公司依约赔偿损失,故有权提起本案诉讼。保险合同约定车辆损失险的赔偿处理程序文意上的理解是指发生事故后,因肇事者逃逸找不到侵权行为人时,被保险人请求理赔时应提交证明,不能扩大解释为被保险人必须先向第三者进行索赔。且该条款并不属于免责条款,故不能成为保险公司不履行其合同基本义务、不承担责任的依据。

⑥2007年安徽某保险合同纠纷案,曹某投保车损险,约定“保险人依据保险车辆驾驶人在事故中所负的事故责任比例,承担相应赔偿责任”。2006年9月,因曹某所驾保险车辆与高某驾驶货车相撞造成曹某车毁人亡,交警认定高某负全责。曹某近亲属申请理赔车损7万余元时,保险公司以被保险人应先向负全责的第三者求偿为由拒绝。法院认为:双方签订的保险合同关于有责赔付条款属于单方减免保险公司责任,加重对方责任,且违背保险合同基本原理,应认定无效。本案事故系第三者所致,原告可选择向第三者主张权利,在未获赔付情况下依保险合同向保险公司主张理赔,系其正当行使诉权。保险公司在向原告赔偿后依法取得向第三者追偿的权利,但该权利行使不以原告是否先行主张且遭第三者拒绝为前提,故保险公司应给付车损保险金。

⑦2005年广东某保险合同纠纷案,2004年1月,何某投保机动车刚保养3个月就发生交通事故撞死行人,交警认定何某因所驾车辆“制动不合格”负同等责任。经调解,何某赔偿受害人家属总损失11万余元的6万元。保险公司以何某违反保险合同“被保险人及驾驶员应做好保险车辆的维护保养,使其保持安全行驶状态”之约定拒绝理赔。法院认为:保险合同约定的“车辆保养”在行为与结果解释出现矛盾时,亦应遵循合同解释规则。本案被保险车辆于保养后半月发生事故,虽公安机关认定车辆制动系统不合格,但该认定事实的结论在何某可能预见范围之外,何某已按规定对车辆定期进行保养,该保养行为足以使其信任车辆行驶状态为安全。诉争格式条款存在争议,首先应按通常理解,则被保险人的维护保养义务履行与否应以其是否客观善意尽责及主观预见程度为标准,否则即属过分扩大被保险人义务,也与保险宗旨相违背。同时,即使对格式条款按通常理解导致两种以上解释时,亦应作出不利于提供格式条款一方的解释,故由保险公司承担赔付责任。

【同类案件处理要旨】

提供机动车辆保险合同格式条款的一方,如果为投保人索赔设置向加害人主张权利的前置程序,违背公平原则,免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款应认定为无效。

【相关案件实务要点】

1.【格式条款】提供格式条款的一方,如果违背公平原则,免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。案见江苏南通中院(2007)通中民二终字第0189号“陆某诉某保险公司保险合同纠纷案”。

2.【注意义务】保险合同为射幸合同,保险业本系为社会生活中因可能遭受难以预见、突发、人力难以控制之事故提供救济,如将被保险人的谨慎注意义务无限扩大,则违反当事人注意义务确定在一般善意尽责程度。案见广东深圳中院(2005)深中法民一终字第272号“何某诉某保险公司保险合同案”。

3.【有责赔付】一般财产保险合同中采用有责赔偿的处理原则,为投保人索赔设置向加害人主张权利的前置程序,违背了保险法基本宗旨,加重了被保险人责任,变相减免了保险人本应承担的理赔责任,显失公平,该条款应为无效。案见安徽芜湖中院(2007)芜中民二终字第110号“曹某等诉某保险公司保险合同案”。

4.【事故证明】事故证明是公安机关交通管理部门对交通事故进行责任划分的书面文件,是保险公司在向被保险人赔付完毕后代位追偿的依据,而非用来确定交通事故责任人赔偿责任的大小,更不属于被保险人提起索赔诉讼时的举证范围,故保险人不能以被保险人未能提供公安部门出具的事故证明为由不予理赔。案见江苏苏州中院(2010)苏中商终字第0089号“王某诉某保险公司保险合同纠纷案”。

5.【报案时间】被保险人在交通事故发生后在保险合同约定的48小时之内报案,保险公司不能以非第一现场报案为由免责。案见北京顺义区法院(2010)顺民初字第8370号“贾某诉某保险公司保险合同纠纷案”。

6.【索赔材料】保险公司不得以被保险人未履行提供损失清单、费用单据等从合同义务,来抗辩其拒绝履行给付保险赔偿金的主合同义务。案见浙江绍兴中院(2010)浙绍商终字第629号“叶某诉某保险公司保险合同纠纷案”。

【附注】

参考案例索引:江苏南通中院(2007)通中民二终字第0189号“陆某诉某保险公司保险合同纠纷案”,见《陆建辉诉中国大地财产保险股份有限公司南通中心支公司财产保险合同案》(周凯、何玲),载《中国审判案例要览》(2008商事:304);另见《保险合同免责条款效力认定中合同法的适用》(周凯),载《人民司法•案例》(200902:90)。①江苏苏州中院(2010)苏中商终字第0089号“王某诉某保险公司保险合同纠纷案”,见《高速路上发生涉保险交通事故时的举证责任分配》(付国华、徐海根、杨正东),载《人民司法•案例》(201120:93)。②北京顺义区法院(2010)顺民初字第8370号“贾某诉某保险公司保险合同纠纷案”,见《贾晨晨诉华农财产保险股份有限公司北京市分公司保险合同案》(王珊妮),载《中国法院2012年度案例:保险纠纷》(48)。③浙江绍兴中院(2010)浙绍商终字第629号“叶某诉某保险公司保险合同纠纷案”,见《叶伟东诉华泰财产保险股份有限公司绍兴中心支公司保险合同案》(张靓),载《中国法院2012年度案例:保险纠纷》(131)。④江苏无锡中院(2009)锡民二终字第0194号“某电子公司与某保险公司保险合同纠纷案”,见《加利电子(无锡)有限公司诉中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司保险合同案》(刘刚),载《中国审判案例要览》(2010商事:291)。⑤福建安溪法院(2008)安民初字第17号“林某诉某保险公司保险合同纠纷案”,经调解,保险公司支付林某保险金5000余元,林某领取同时出具书面的权利转让书,并协助保险公司向陈某追偿。见《侵权受害人和保险事故索赔人权利竞合时的选择》(李溪洪、肖珊),载《人民司法•案例》(200810:33)。⑥安徽芜湖中院(2007)芜中民二终字第110号“曹某等诉某保险公司保险合同案”,判决保险公司给付保险金7.4万余元。见《邢自力等诉中国人民财产保险股份有限公司芜湖市分公司保险合同案》(王利民),载《人民法院案例选》(200803:299)。⑦广东深圳中院(2005)深中法民一终字第272号“何某诉某保险公司保险合同案”,法院判赔保险公司依保险合同约定扣除5%免赔额后对何某已调解支付的损失赔付5万余元。见《何关照诉中国人民财产保险股份有限公司保险合同案》(彭弘卫),载《人民法院案例选》(200604:321)。


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