司法实践中如何处理医保标准条款?(法信码)

交通事故律师 2022年5月10日裁判观点评论字数 3952阅读13分10秒阅读模式

为控制经营风险,保险人开发的商业医疗保险产品往往会引入医保标准条款,即保险公司对被保险人支出的医疗费用,按照当地基本医疗保险的标准核定医疗费用。对于该类条款司法实践中如何处理?

医保标准条款的效力

裁判规则

1.对医保标准条款理解有歧义且保险人未举证证明非医保用药不合理,其对非医保用药费用应予理赔——潘金波诉丁万俊、河南省南乐县伟鑫汽车服务有限公司等保险责任纠纷案

案例要旨:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定存在歧义,应按照对保险人最不利的解释进行理解,故非医保用药应予理赔。即便认为该约定就是指非医保用药不予理赔,也因存在免除保险人责任、加重被保险人责任的情况而应归于无效。

案号:(2014)浙甬民二终字第275号

审理法院:浙江省宁波市中级人民法院

来源:《人民司法(案例)》 2015年第6期

2.以批单形式纳入的医保标准条款不属于格式条款,投保人亦签字确认,该条款对其具有约束力——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

案例要旨:保险合同中,以批单方式达成的特约条款不是格式条款,保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险(或工伤保险)相关规定确定,该约定清晰明确,不存在歧义,投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付,实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的,被保险人要求保险人赔付超过部分的,人民法院不予支持。

案号:(2014)虹民五(商)初字第401号

审理法院:上海市虹口区人民法院

来源:2014年度上海法院金融商事审判十大案例

3.保险公司未能证明对格式条款尽到提示说明义务和超出目录的用药与事故造成的损害所需用药没有关联,不得以医药费未核减非医保用药为由拒赔——燕平公司诉永群保险公司保险纠纷案

案例要旨:保险公司没有提供证据证明对非医保范围用药的费用核减条款尽到了说明、提示义务,且超出基本医疗保险标准目录用药产生的医疗费,保险公司也不能提供证据证明超出目录的用药与事故造成的损害所需用药没有关联,所以由此产生的医疗费保险公司不应该核减。

来源:江西省丰城市人民法院网 发布日期:2013-07-10

4.保险人无证据证明其对非医保用药免责条款尽到明确说明义务和可计算的非医保用药数额的,应承担非医保用药的赔偿责任——王某诉戴某及戴某投有交强险和商业三者险的保险公司机动车交通事故责任纠纷案

案例要旨:保险人未举证证明在签订保险合同时其对非医保用药不赔偿的条款进行了示明,亦未举证证明可计算的非医保用药的具体数额,则其应承担非医保用药的赔偿责任。

审理法院:江苏省东台市人民法院

来源:江苏法院网 发布日期:2014-09-22

5.保险公司未能证明非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案,且超过基本医疗保险同类医疗费用标准应按约赔付——中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司、佛冈县顺万通小汽车出租有限公司责任保险合同纠纷案

案例要旨:保险公司未能举证证明其已对免责条款中属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用范围已作出明确说明;亦未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案,且超过基本医疗保险同类医疗费用标准,故对保险公司以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的主张不予支持。

案号:(2021)粤民申8081号

审理法院:广东省高级人民法院

来源:中国裁判文书网 发布日期:2021-10-31

6.保险人对无证据证明的超过医保同类医疗费用标准的费用应承担赔偿责任——顾友忠诉魏杰等机动车交通事故责任纠纷案

案例要旨:商业三者险保险合同的保险人未能提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,根据相关法律规定,对保险人不承担非医保统筹支付部分费用的主张不予支持。

案号:(2015)虹民一(民)初字第6997号

审理法院:上海市虹口区人民法院

来源:中国裁判文书网 发布日期:2016-03-15

司法观点

1.《保险法司法解释三》中对“医保标准条款效力认定”的立场选择

医疗费用保险属于商业保险,医保标准是保险人厘定保险费率的基础,如果对医保标准条款完全不认可,判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付,会导致双方当事人之间的对价不平衡,且保险人需要赔付的范围无法控制,保险人将缺乏厘定保险费的基础,认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用,则不符合对价平衡原则,亦有违投保人的合理期待,对投保人一方有失公平。因此,根据合理期待原则和对价平衡原则,司法解释规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付相应保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”如此处理,既保护了被保险人利益,又未从实质上损害保险人利益。

(摘自杜万华主编、最高人民法院民事审判第二庭编著:《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,人民法院出版社2015年出版,第498~499页。)

2.对《保险法司法解释三》第十九条“医保标准条款的处理”规定的适用

对于该规定的理解,应注意以下三个方面:第一,保险人需对医保标准条款进行提示和明确说明。医保标准条款虽非无效条款,但符合免责条款的特征。医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节,并没有放置于“除外或免责条款”章节中,但从其文义及作用来看,对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定,即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付,该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款,则根据《保险法》第十七条第二款的规定,保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的,该条款不产生法律效力。第二,正确理解超过基本医疗保险同类医疗费用标准。司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”,而非“医疗费用范围”,因此,不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如,使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品,则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第三,正确理解保险人有证据证明。本规定将举证责任分配给了保险人,诉讼中,保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,但不能提供相关证据证明的,由保险人承担不利的法律后果。

(摘自《最新法律文件解读》编辑委员会编:《民事法官必备法律司法解释解读(第三版)》(中册),人民法院出版社2019年版,第1395页。)

法律条文

1.《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。

第四百九十七条 有下列情形之一的,该格式条款无效:

(一)具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形;

(二)提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利;

(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。

2.《中华人民共和国保险法》(2015修正)

第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

3.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》(2020年修正)

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

4.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(2020年修正)

第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

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