被保险人要求赔偿超出“医保标准条款”损失的法院不予支持

——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

【裁判要旨】

保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

【基本案情】

2012年5月25日，原告甲为名下沪BX90**出租车向被告乙保险公司投保客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元。投保单、保险单、批单特别约定条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定予以理算赔付。

同年9月20日，该车发生交通事故，致使坐在车内外籍乘客丙受伤，被急救至医院治疗。后经法院另案审理后判决甲赔偿伤者医药费26,300.20元。2014年1月29日，甲支付该赔偿费用。甲因向乙保险公司申请理赔遭拒，遂提起诉讼，要求乙保险公司支付保险赔偿金26,300.20元。

审理中，乙保险公司向法院提交医疗费用审核表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审核表显示，伤者治疗费用总额为27,298.20元，乙保险公司核减后的金额为2,318元。其中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保用药范围，未作核减；氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”才属医保用药，全数核减；DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料全数核减；尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能测试等项目按照乙保险公司核定金额进行核减。

另查明，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，氟比洛芬注射剂为医保限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”；根据《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》，尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的收费标准与乙保险公司核定金额基本一致；中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的费用无明确、统一收费标准。

【裁判结果】

上海市虹口区人民法院于2014年10月23日作出（2014）虹民五(商)初字第401号民事判决：乙保险公司支付甲保险金7,186.20元。双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。

【裁判理由】

法院认为：批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，不是格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元，法院予以确认。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故法院不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故法院不予支持。

【裁判意义】

在商业三者责任保险、交强险、补偿性医疗保险合同中常有“按照当地基本医疗保险相关规定予以理算赔付”的条款。但发生事故时，当事人常会选择进口药物、自费药物进行医疗。进入保险理赔阶段，当事人常会要求按实际用药进行保险赔付，而保险人则主张按约定的“医保标准”条款计算费用，因而引发纠纷。《保险法》及其司法解释未就此类条款的效力作出明确规定，司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人权益的影响很大。

“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就损失按何种标准、方法计算保险赔偿金的条款。在当事人以批单形式将此类条款纳入合同时，因批单是双方当事人磋商后达成的特别约定，该条款不属于格式条款，保险人无需对之履行提示和明确说明义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，法院不予支持。本案中法院综合考量了保险的特性、保险市场的规律以及被保险人利益保护等因素，取得了较为衡平合理的裁判效果。

车险中对逃离事故现场的认定应综合全案证据作出

——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

【裁判要旨】

车险纠纷中“逃离事故现场”与刑法上的逃逸存在性质和证明标准上的差异。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。即使刑事判决未认定构成逃逸，但结合全案证据可以认为逃离现场存在高度可能性的，民事案件中可以认定构成逃离。

【基本案情】

甲为车辆向乙保险公司投保交强险、商业三者险及相关险不计免赔等保险。商业三者险第五条第(六)项约定，“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”，保险人不负责赔偿。

2013年3月16日20时50分左右，甲驾驶上述车辆在江苏省太仓市城厢镇沿四通路由北往南行驶时，车前左部碰撞醉酒后倒于地上的第三者丙，致其当场死亡。公安机关认定：“当事人甲驾驶机动车上道路行驶时，对路面状况疏于观察，且发生事故后未立即停车，保护现场，抢救受伤人员和向公安机关交通管理部门报告，而驾车逃逸是造成第一次碰撞的主要原因”，“当事人甲的行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第七十条第一款之规定”，应负事故的主要责任。事故发生后，甲与丙的家属达成赔偿协议，共计支付赔偿款74.5万元。

2013年10月24日，太仓市人民检察院(以下简称太仓检察院)向太仓市人民法院(以下简称太仓法院)提起公诉，指控甲“违反交通安全管理法规，对路面动态疏于观察，遇情况措施不力，其车左前部与约一分钟前因醉酒驾驶电动自行车失控倒于此道路上的被害人丙人体发生碰撞，致被害人丙当场死亡，车辆损坏。事发后，甲未停车查看，驾车离开”。太仓法院经审理查明的事实与检察院对甲指控的事实一致，认定甲“违反交通安全管理法规，发生重大交通事故。致一人死亡，其行为已构成交通肇事罪”，判处甲“有期徒刑一年，缓刑二年”。

甲向乙保险公司申请理赔遭拒，甲遂提起诉讼，请求判令乙保险公司支付保险金61万元，其中，交强险限额内保险金11万元，第三者责任险限额内保险金50万元。

【裁判结果】

上海市第二中级人民法院于2014年9月22日作出（2014）沪二中民六(商)终字第138号终审民事判决：乙保险公司在机动车交通事故责任强制保险项下支付甲保险金11万元，对甲的其余诉讼请求不予支持。

【裁判理由】

法院认为：综合交通事故认定书、刑事判决书、道路交通事故现场勘查笔录、现场图、事故现场路面监控录像、现场目击证人证言等证据，应当认定甲在发生事故后驾车逃离了事故现场，乙保险公司拒赔具有事实依据。刑法中规定的“逃逸”和保险条款中约定的“逃离”对当事人主观认知证明的内容和标准不同。刑法中的“逃逸”作为加重处罚情节，要求被告人主观上是故意的。保险条款中约定的“逃离”在主观上仅要求当事人知道发生了交通事故即可，当事人“逃离”事故现场的目的不论。根据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，发生交通事故，并不仅指碰撞他人，也包括碰撞物体，当事人都应该保护事故现场并报警以明确责任和损失。事发时虽然是晚上，但公路上有照明；丙是倒卧于公路中央而非路边，且身旁还有一辆电动助动车，目标是明显的；车辆碰撞后将丙弹出，可见碰撞力度是极大的，甲称未引起其怀疑，碰撞后也未从后视镜中观察，不符常理。事发现场的证人证明甲在碰撞后驶出一段距离后曾经停车，如果不是因为碰撞，在正常行驶情况下突然停车缺乏合理性。综上分析，甲是明知其车辆与其他物体发生碰撞，发生了交通事故，但其未停车查看，即驾车逃离现场。据此，乙保险公司可按约拒赔商业三者险保险金。

【裁判意义】

刑事判决未认定肇事逃逸时，民事案件中是否可以对逃离事故现场的行为作出认定。由于刑法肇事逃逸的构成要件与保险合同不一，刑事和民事诉讼的证明标准不一，故民事案件的认定应当依据全案证据独立作出。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。只要被保险人知晓发生了交通事故，即使仅是轻微物损，其亦应及时通知保险人并实施减损和救助。被保险人擅自离开事故现场的，保险人有权依据合同约定对该次事故不予赔偿。本判决对机动车保险中“逃离事故现场”的概念进行了界定，区分了刑事案件中“逃逸”和保险事故中“逃离”的不同之处，对类似案件的处理具有借鉴意义，同时也促使事故当事人积极参与解决事故，维护交通秩序的畅通有序，保护受害人人身财产安全。

薛某、曹某保险诈骗案

【裁判要旨】

投保人编造未曾发生的保险事故、夸大损失程度，骗取保险金，数额特别巨大的，构成保险诈骗罪。

【基本案情】

2009年1月至2013年4月，被告人薛某为骗取保险公司医疗保险理赔款，陆续以本人、其子、亲属的名义，向中国人寿、平安保险、建信人寿保险、招商信诺保险、泰康人寿保险、海康保险、美亚保险、安联保险购买含有住院补贴的险种。之后，薛某利用与医生相熟的关系，虚构或夸大本人及家属的病情，在上海中医医院、上海闸北区市北医院、上海第二人民医院、上海闸北区中心医院等医院开具虚假病历、办理虚假住院，并以虚假住院证明材料作为理赔依据，骗取上述保险公司理赔款共计32万余元。

2008年4月至2012年10月间，被告人曹某在妻子薛某的授意、出资下，以其本人名义向友邦保险、安联保险、美亚保险、合众人寿保险、中国人寿、海康保险、招商信诺保险购买含有住院补贴的险种，后薛某采用前述手段，帮助曹某虚构或夸大病情，伪造病历并开具住院证明，以此为依据向上述保险公司申请理赔，共同骗取保险理赔款13万余元。

2009年7月至2013年4月，薛某为徐某、王某、张某介绍相熟的医生出具虚假病史及住院证明材料，帮助上述人员骗取保险理赔款共计16.8万余元，薛从中获利。

【审判结果】

上海市闸北区人民法院审理认为，被告人薛某、曹某以非法占有为目的，在购买保险后通过虚构或夸大病情的方式，骗取保险金，其中薛某犯罪数额特别巨大，曹某犯罪数额巨大，其行为均已构成保险诈骗罪。在共同犯罪中，薛某系主犯，曹某系从犯，依法可对曹某减轻处罚。两名被告人到案后均如实供述自己的罪行，依法均可从轻处罚。另在案件审理中，薛某退出部分违法所得，曹某退出全部违法所得，依法均可酌情从轻处罚。据此，以保险诈骗罪判处被告人薛某有期徒刑十年，并处罚金六万元；判处被告人曹某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金三万元。一审判决后，被告人未提出上诉，公诉机关未提出抗诉，判决已发生法律效力。

【相关法条】

刑法第一百九十八条 有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；