济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》

济南市中级人民法院发布《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》

 

为进一步规范保险合同纠纷案件的审理,统一裁判尺度,济南中院民二庭结合审判实践,对保险合同纠纷案件审理中的有关问题进行解答,供全市法院在审理保险合同纠纷案件时参考。

第一部分  综合性问题

一、保险合同成立、生效的问题

1.未附条件的保险合同成立、生效问题

《中华人民共和国合同法》(以下简称合同法)第十三条规定:“当事人订立合同,采取要约、承诺方式”、第二十五条规定:“承诺生效时合同成立”、第四十四条规定:“依法成立的合同,自成立时生效”。

除双方对合同生效条件另有约定外,保险人同意承保并就合同内容与投保人达成一致,保险合同即告成立并生效。

保险人尚未出具保单或其他保险凭证,但已接受投保单并收取保险费的,被保险人主张保险合同成立,人民法院应予支持。

保险合同生效后,投保人未按约定交纳保险费,除合同另有约定外,保险事故发生后,保险人不能以投保人拖欠保险费为由免除其应承担的保险责任,但可以扣减欠交的保险费。保险合同约定按已交纳保险费与应交保险费的比例承担保险责任的,依照其约定。

2.附生效条件的保险合同成立、生效问题

合同法第四十五条第一款规定:“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同,自条件成就时生效”。

保险合同约定以投保人交付保险费作为合同生效条件的,从其约定;投保人已交付部分保险费但未交足的,被保险人主张保险人按已交保险费与应交保险费的比例承担保险责任的,人民法院应予支持。

3.保险合同生效时间与保险责任开始时间不一致的问题

保险合同约定的保险责任开始时间与保险合同生效时间不一致的,保险责任开始时间早于合同生效时间的,以合同生效时间为准,保险责任结束时间相应顺延。保险责任开始时间晚于合同生效时间的,以保险责任开始时间为准。

4.多种记载方式的效力问题

保险合同内容采用多种记载方式或者出现多个落款日期,按以下规则进行解释:

(1)时间在后的约定优于时间在前的约定;

(2)手写的约定优于打印的约定;

(3)如有批单的,批单优于正文;既有加贴批注也有正文批注的,加贴批注优于正文批注。

二、保险条款的效力问题

5.人民法院是否应当主动审查保险人履行《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第十七条规定的提示和明确说明义务的情况

保险法第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。

人民法院对保险人是否按保险法第十七条的规定履行了提示和说明义务不采取职权审查方式。只有当保险人依据格式合同条款提出减免保险责任的主张,且被保险人或受益人明确要求人民法院依据保险法第十七条确认该保险合同条款不发生法律效力时,人民法院才应当予以审查。

保险人依据格式合同条款提出减免保险责任的主张,但被保险人或受益人未明确要求人民法院确认该条款不发生法律效力的,人民法院应当予以释明。被保险人或受益人仍不予明确的,人民法院对保险人是否履行上述义务不予审查。

6.人民法院是否应当依据职权审查保险合同条款有无违反保险法第十九条的规定

保险法第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”保险人援引保险合同条款拒绝赔付的,人民法院应当依据职权审查该保险条款是否属于保险法第十九条规定的无效条款,且不受当事人主张的约束。

7.当事人于一审时未要求人民法院确认保险合同条款未经提示和明确说明而不发生效力,二审时提出的,二审法院是否应予审查的问题

一审期间,被保险人或受益人未明确请求人民法院确认该格式合同条款不发生效力,但于二审期间要求二审法院确认该条款不发生效力的,二审法院不予支持。但保险人于二审期间提出依据格式合同条款应减免保险责任的新主张的,被保险人或受益人有权要求二审法院确认该格式合同条款因未履行提示和明确说明义务而不发生效力。

8.免责条款效力认定

保险免责条款的效力认定问题直接关系到案件的实体处理结果,一直是保险纠纷当事人之间争执的焦点和影响司法尺度统一的难点问题。实务中保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据,被保险人或受益人往往以免责条款无效或保险人未向投保人履行明确说明义务因而免责条款不产生法律效力为由,要求保险人赔偿或给付保险金。在判断免责条款效力问题时,应当区分保险免责条款无效、不生效、不属于保险事故、不用提示说明就当然有效及仅需提示就生效等情形。

9.关于保险免责条款无效的认定

合同法第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任,加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”。险保法第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。

对于保险免责条款,即便保险人订立合同时向投保人履行了提示及明确说明义务,但若符合合同法第四十条、保险法第十九条规定的条件,也应当认定这类保险免责条款无效。实践中遇到的主要无效情形包括:

(1)车损险中设定索赔前置条件的保险条款

车损险中一些保险条款规定:“保险车辆发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以部分或全部赔偿,但被保险人必须将向第三方追偿的权利全部或部分转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。”保险条款规定被保险人首先要向负有责任的第三人求偿,实际上剥夺了被保险人直接向保险人求偿的权利,也不符合及时分散社会风险的保险功能。作为提供格式条款的保险人免除其直接给付保险金的义务,限制了被保险人直接要求保险人赔偿保险金的权利,应当依照合同法第四十条、保险法第十九条的规定认定该条款无效。

(2)车损险中依据机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任的约定无效

保险人据此主张保险车辆的驾驶员在事故中无责任时,保险人免责;驾驶员在事故中负全责时,保险人全赔;驾驶员在事故中负一定责任时,保险人按比例赔偿。总的赔付原则是:驾驶员在事故中的责任越大,保险人赔付比例越高。车损险是一种损失补偿保险,被保险人获得赔偿的依据是其实际损失,而非其承担的赔偿责任。按责任比例进行赔偿是第三者责任险的基础,在车损险中不应当适用。保险条款关于驾驶员在交通事故中无责任则保险人不承担赔偿责任的规定不符合保险法理,也不符合缔约目的,亦有违公平原则,且与鼓励机动车驾驶者遵守交通法规的社会正面价值导向背离,容易诱发道德风险,应当按照合同法第四十条及保险法第十九条的规定,认定该免责条款无效。

(3)保险条款中的时效条款

保险法第二十六条规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。如果保险条款中约定被保险人或者受益人主张权利的时效分别少于二年和五年,则这种条款属于排除被保险人或受益人法定权利的条款,应当属于无效条款。

(4)关于保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务的,保险人不承担保险责任的保险条款

保险法第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”一些保险条款规定,保险事故发生后,如果投保人、被保险人或受益人不及时通知保险人,不在若干天内报案、提交有关保险单证,保险人将不承担保险责任。及时通知是保险合同履行中基于诚信原则而生的附随义务,不应仅因被保险人等违反该项附随义务而当然导致实体权利的丧失。据此,保险人只能对因投保人未及时履行通知义务致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分不承担保险责任。上述保险免责条款与保险法第二十一条的立法精神相悖,对投保人、被保险人、受益人而言有失公平,依据合同法第四十条、保险法第十九条的规定,应认定其无效。

10.关于保险免责条款不生效的认定

保险法第十七条第二款规定,“对于保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。

上述条文包含了保险人对于免责条款负有的提示和说明两项法定义务,只有保险人对免责条款尽到了提示及说明两项义务后,该条款才对投保人产生效力。如保险人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志,如字体加粗、加大或者颜色相异等足以引起投保人注意的字体,可认定保险人已尽提示义务;如保险人对免责条款的概念、内容及其法律后果作出了常人能够理解的解释与说明,可以认定保险人已经说明义务。

认定保险免责条款是否产生效力的关键在于认定保险人是否履行了提示及明确说明义务。由于保险法未就提示及明确说明的方式作进一步界定,司法实践中关于保险人是否履行了上述义务的判断标准或宽或严,存在较大分歧。

(1)投保人声明

投保人在投保单上“投保人声明栏 ”概括确认保险人对免责条款已尽明确说明义务并签字的,是否可据此认定保险人履行了明确说明义务。投保单上 “投保人声明栏”载明:“保险人已向本人详细介绍了保险条款,并就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务以及本投保单中付费约定的内容做了明确说明,本人接受上述内容,自愿投保本保险。”这是目前保险人较为通行的做法。

第一种意见认为,投保人在投保单上 的“投保人声明栏”已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的,一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。(倾向性意见)

第二种意见认为,鉴于实践中这类声明多是保险人印制好的格式条款,仅依据该声明尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。

第三种意见认为,保险合同在免责条款的告知形式上采取投保人声明等方式写入概括性告知内容,仅能起到提示投保人注意的作用,不足以证明保险人尽到了明确说明的义务,在这种情况下该免责条款不产生效力。如果这类声明是投保人手抄的,则可认定保险人履行了明确说明义务。

(2)保险单上印制的限时阅读的条款

保险人在保险单上印制有“投保人有核对保险条款义务,超过规定时限未通知则视为投保人无异议 ”、“收到本保险单、承保险种对应的条款后,请立即核对,如有不符或疏漏,请在48小时内通知保险人并办理变更或补充手续,超过 48小时未通知的,视为投保人无异议 ”等内容,据此能否认定其履行了明确说明义务。根据保险法第十七条的规定,保险人履行明确说明义务应是其主动行为,不能通过限时强迫投保人阅读的方式来履行保险人的明确说明义务,故此种情形下不应认定保险人履行了明确说明义务。

(3)保险人与同一投保人多次签订同样的保险合同时,能否减轻或免除保险人的提示和明确说明义务

第一种意见认为,法律并未就保险人与同一投保人多次签订同样的保险合同情形作出例外规定,故不应因此减轻或免除保险人的提示和明确说明义务。

第二种意见认为,可以因此免除保险人的提示和明确说明义务。因为作为连续性合同,只需一方提出继续缔约的要约,另一方承诺,重复性的行为可免,对投保人权利并无损害。而且,投保人有充分的时间了解保险条款,再次签订同类合同时可就不理解的条款要求保险人说明,如果投保人没有这样去做,表明其对自身的权利漠不关心,没有必要再给予特别的保护。

第三种意见认为,保险人仍然应当履行保险法规定的明确说明义务,但司法认定标准可以适当降低。(倾向性意见)

11.不属于保险事故的情形

对于不属于保险事故的情形,保险人不负赔偿责任,不需要提示及明确说明。

12.不用提示说明就当然有效的情形

保险法第五十七条第一款规定:“保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失”。合同法第一百一十九条规定:“当事人一方违约后,对方应当采取适当措施防止损失的扩大;没有采取适当措施致使损失扩大的,不得就扩大的损失要求赔偿。当事人因防止损失扩大而支出的合理费用,由违约方承担。”根据上述法律规定可知,关于被保险人减损义务的规定属于强制性规范,是被保险人的法定义务,必须遵守。故被保险人未尽施救义务的,就扩大的损失部分保险人不承担保险责任的保险条款不需保险人的提示及明确说明义务就当然有效。

13.仅需提示就生效的情形

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。”对于因违反法律法规规定的禁止性行为的免责条款,保险人只需尽到提示义务,该条款就发生法律效力。但只有违反全国人大及常委会制定的法律、国务院制定的行政法规中的禁止性规定才可适用本规定。司法实践中常遇见的的情形有无证驾驶、酒后驾驶、肇事逃逸等。上述这些行为都是违反了《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称道交法)的相关禁止性规定。

14.关于保险条款效力的其他情形

(1)保险人将其它文件纳入保险条款但并未将文件具体内容附上,该文件对投保人、被保险人、受益人有无约束力

一些保险人在销售保险产品时采用保险卡的方式,保险卡上的保险条款比较简单,往往有一个兜底条款规定:“其他未尽事宜以某某保险条款为准”。发生保险事故后,保险人援引兜底条款指明的其他保险条款拒赔,被保险人或受益人则以其他保险条款对其无约束力为由要求保险人赔偿。

第一种意见认为,此种兜底条款指向明确,在保险合同订立时已经客观存在,应当对当事人有约束力。法律允许空白条文,保险条款的设计从节约交易成本的角度考虑亦应允许。且保险合同的成立是以双方当事人意思表示达成一致为标准,在投保人认可的保险条款中存在这样指向明确的条款,投保人同意缔约也表明其对于指向明确的保险条款的认同,法院没有必要干预。另外,从逻辑关系而言,条款未附不等同于投保人不明知。如果认定指向明确的条款对投保人无约束力,一方面影响保险人的精算基础,另一方面也将造成对于缺失部分的合同内容无法援引。

第二种意见认为,保险条款不是法律,不能因其客观存在即推定投保人当然知晓并同意。兜底条款指明的其他保险条款并未附着在保险卡上,投保人在投保时无从知晓其内容,故其不能纳入保险合同,对投保人、被保险人、受益人无约束力。(倾向性意见)

(2)保险单记载的与保险条款存在抵触的事项或者保险条款中限制被保险人权利、限缩保险人义务的特别声明或特别约定对投保人等是否具有约束力

保险人向投保人出具的保险单往往以特别声明或特别约定的方式对保险条款的相关内容作出变更,以限制被保险人权利、限缩保险人义务。对于保险单中上述记载的效力:

第一种意见认为,在保险单中以特别声明或特别约定的方式就某些事项作出特殊约定是保险行业惯例,特别声明或特别约定构成保险合同的组成部分,且其效力应高于作为格式条款的保险条款。

第二种意见认为,出具保险单系保险合同成立后保险人应当履行的义务。保险单应当忠实地反映双方当事人缔约过程中协商一致的内容。除非保险人能够举证证明特别声明或特别约定征得了投保人的同意,否则对投保人等不应发生法律约束力。(倾向性意见)

15.发生保险事故按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表赔付保险金的保险条款是否具有法律效力

现行理赔残疾给付标准是按照中国保监会下发的(1999)237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)执行的,该《比例表》共计七级 34条。因道路交通事故或工伤事故致残,相关职能部门依据道路交通事故受伤人员伤残评定或职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定相应的伤残级别。由于后两个伤残鉴定表分为十级,且前七级标准也与《比例表》不完全对应。则在发生第八至第十级伤残或虽是前七级但不对应的情形时,保险人与被保险人就会发生争议。保险人主张严格按照《比例表》进行理赔,而被保险人主张按照已经确定的伤残等级理赔,争议很大。

对于《比例表》,从形式上看,它并不包含在保险条款中,而是一张单独的表格。保险合同成立后,保险人通常会将保险条款和保单一并交付给投保人,在保险条款中会有约定被保险人出险后保险公司按照比例表赔付保险金的内容。比例表本身的内容并不晦涩难懂,但却大大降低了保险人的赔付数额。保险人往往以比例表约定的是保险金的计算方式,故不属于免责条款为理由予以抗辩。人身保险的赔付项目包括医疗费和残疾赔偿金两部分,并且通常情况下残疾赔偿金的保险金额远远高于医疗费的保险金额,也就是说,投保人所负担的保费中大部分是基于残疾赔偿金而支付。因此几乎所有的投保人都认为,只要被保险人出险构成残疾,并且依法计算的残疾赔偿金不超过保单约定的保险金额,被保险人都会从保险人处获得全额赔偿。但根据比例表的约定七级以下伤残根本得不到任何赔付,这也就使投保人支付的对价与收益严重不相符,显然超出了一般人的认知范围。如果投保人在订立合同时对这种后果有充分了解,必然会重新慎重考虑是否要缔结合同。所以这种条款显然应当归类为免责条款,保险人有义务对此做出提示及明确说明。

第一种意见认为,既然《比例表》是保险监管部门制定,其赔偿体系相对于工伤事故及道路交通事故而言应属不同的法律体系,被保险人强求适用工伤或道路交通事故标准无约定及法定依据。且从行业惯例的角度看,《比例表》已经存在多年,反复使用,在保险行业内客观上形成了商业惯例。故应以《比例表》作为案件处理的依据。

第二种意见认为,《比例表》系保险监管机构强令各保险人采用的,是费率厘定、条款制定的基础,应予尊重并作适当变通。对于依照道路交通事故受伤人员伤残评定或职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定的伤残级别与《比例表》相一致的,应当按照《比例表》对应的赔付率赔付;对于依照道路交通事故受伤人员伤残评定或职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定构成残疾,而在《比例表》中找不到对应等级的,应依照评定结论确定的残疾状况,对应《比例表》中相应等级的赔付率赔付;对于依照道路交通事故受伤人员伤残评定或职工工伤与职业病致残程度鉴定相关标准评定构成八至十级残疾的,应当按照《比例表》中的七级标准赔付。(倾向性意见)

16.发生保险事故时保险机动车未按规定检验,保险人不承担保险责任的保险条款是否具有法律效力

机动车未按期参加年检并不当然影响行驶证的效力,并不必然导致保险公司免除保险责任。保险人依据“发生保险事故时保险机动车未按规定检验或者检验不合格的,保险人不承担保险责任”的保险条款,主张免除保险责任的,应当区分以下情形分别作出认定:

(一)交通事故发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院予以支持;

(二)交通事故发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前不存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院不予支持;

(三)交通事故发生后公安机关未对车辆进行检测或虽进行检测但已无法确定事故发生前车辆是否存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院予以支持。

17.驾照超期未审的问题

驾驶证已经被注销,就意味着驾驶员失去了驾驶机动车的资格。在其通过重新考试再次取得驾驶证也无法证明此前其具有驾驶资格。因为新驾照只能是在对印制之日之后才具有相应的证明效力。为了防范道德风险,提高安全驾驶意识。应认定为无证驾驶,新证无追认的效力。

18.“逃逸”、“逃离”、“离开”、“驶离”等的法律后果

保险条款一般会约定有关驾驶人在发生事故后逃逸(逃离)事故现场的免责的内容。究其合同目的,是为了督促驾驶人在事故发生后积极采取救助、减损措施以及及时确定事故性质和责任、驾驶人员的驾驶资格、是否存在禁驾事由等情形,从而进一步确定保险人的保险责任。一般情况下交警部门往往在事故责任认定书上不会使用“逃逸”或“逃离”的字眼儿,这就与保险条款中约定的逃逸(逃离)免责不完全相符,继而产生了逃逸(逃离)与“离开”、“驶离”等表述上的差异。

(一)如果交警部门在事故责任认定书上已经认定驾驶员在事故发生后“逃逸(逃离)”的,可依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条的规定处理。

(二)对于“离开”、“驶离”等表述应当依据常理审查离开现场的合理性与必要性。免责条款需结合生活经验和设立目的予以解释。按照交通行政法规的规定,保护现场、及时报警是事故发生后驾驶员的重要义务,只有在特殊情况下才允许撤离现场。如事故中出现人员伤亡需要及时医疗救治、如不及时撤离会有其他危及生命健康、财产安全危险等,即未采取合理措施而离开现场的行为必须具有合理性和必要性,否则保险人可以按约免责。从个案情形来看,可根据事故的严重程度、人员受伤状况来判断离开现场的合理性和必要性。轻微伤或者仅是身体不适不能作为离开现场的合理理由。

三、有关重复保险的问题

19.保险责任期间、保险事故重合均构成重复保险

保险法第五十六条规定:“重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。

重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分,请求各保险人按比例返还保险费。

重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同,且保险金额总和超过保险价值的保险”。

保险责任期间存在重合而非完全同一,或者保险事故存 在重合而非完全同一,当事人主张以保险事故发生时间以及发生的保险事故界定是否为重复保险的,应予支持。

20.不构成重复保险的情形

投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同,但保险金额总和未超过保险价值的,被保险人主张由各保险人在各自保险金额内按照合同归担相应保险责任的,应予支持;

投保人就同一保险标的物分别向不同的保险公司订立保险合同的,如具有不同的保险利益,不属于重复保险。但其中一个保险人依法承担保险责任后,另一保险人的保险责任消灭。

21.重复保险责任特别约定的效力

部分保险人和投保人对保险责任承担比例、保险责任的承担顺序进行约定,其他重复保险的保险人以该约定损害其权利为由主张无效的,不予支持,但该约定不得违反损害补偿原则。

22.违反重复保险通知义务的法律后果

投保人未将重复保险的有关情况通知保险人,保险人主张被保险人向其返还已经支付的超出其应承担比例的赔偿金的,应予支持。

23.承运人是否可以作为货物运输保险的被保险人

第一种意见认为:承运人不可以作为货物运输保险被保险人。货物运输保险是以被运输货物作为保险标的,保险人按照合同对于在运输过程中可能遭受的各种意外事故或自然灾害所造成的损失承担赔偿责任的保险。货物所有人以及对货物拥有财产利益的人可以是货物运输保险的被保险人,而承运人不可以作为货物运输保险的被保险人。

第二种意见认为:承运人作为货物运输保险被保险人的保险利益原则分析。保险利益原则是指投保人或被保险人对投保标的所具有的法律上承认的利益。《中华人民共和国保险法》第四十八条规定: “保险事故发生时,被保险人对保险标的不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金。”因此,保险利益有无是保险合同能不能最终实现的基础。保险事故发生时,承运人对保险标的是否有保险利益以及有何种保险利益,是分析讨论的承运人是否可以作为货物运输保险的被保险人的基础。实践中,财产的使用人、承运人、租赁人等非财产所有权人有转移风险的需求,可能向保险公司投保,有些保险公司虽给予承保,但却在保险事故发生时以被保险人不是财产所有权人、不具有保险利益为由拒赔,有违诚实信用,不符合保险消费者的合理期待。通过以上立法及理论上关于承运人对货物运输保险的保险利益的分析,得出结论:第一,承运人可以基于保险标的( 货物) 的既有利益投保货运险,这种利益主要体现在“负有经济责任的条件下具有的利益”;第二,承运人可以基于依法应当承担民事赔偿责任而产生的经济利益,投保承运人责任保险。因此,基于这种保险利益原则的分析,承运人既可以作为货物运输保险的被保险人,也可以作为责任保险的被保险人。承运人作为货物运输保险的被保险人时的保险赔偿处理。承运人作为货物运输保险的被保险人时的赔偿主要分为以下几种情况:(一) 承运人与货物所有人分别投保了货物运输保险的情况。1.属于承运人责任造成的损失。在承运人与货物所有人分别投保货物运输保险的情况下,在货物遭受保险合同约定的损失时,货物所有人的保险人在向货物所有人支付保险赔偿金后,取得对承运人的代位求偿权,向承运人索赔因承运人造成的损失,此时,承运人在赔付货物所有人的保险人后,根据实际损失的情况向承运人的保险人索赔。此种情况,同承运人作为责任保险被保险人的处理规则是一致的。2.不属于承运人责任造成的损失。如果货物遭受货物运输保险约定的损失,但该损失不属于承运人责任时,此时,构成广义的重复保险。根据重复保险的一般处理方法,各保险人按其所承保的保险金额与所有保险人承保的保险金额的综合的比例分摊保险赔偿责任。(二) 承运人自己投保货物运输保险且承运人是被保险人,货物所有人没有投保的情况。在此种情况下,承运人自己作为货物运输保险的被保险人,而货物所有人本身不是货物运输保险的被保险人,只要发生货物运输保险中约定的保险事故,无论承运人自身是否承担责任,在货物遭受损失的情况下,保险人都应该支付保险赔偿金。同时,无论承运人是否承担责任,都应该将保险赔偿金交付货物所有人,而自身不能基于此受益。(三) 承运人或货物所有人投保,货物所有人与承运人同时列为被保险人的情况。无论是承运人投保还是货物所有人投保,将货物所有人和承运人同时列为货物运输保险的被保险人时,在发生货物运输保险约定的保险事故时,保险人应该按照约定将保险赔偿金直接支付给货物所有人,并且不能向承运人主张代位求偿权。这符合承运人、货物所有人与保险人三方订立合同的目的,并且不存在任何一方从中获利的情形,符合保险损失补偿的原则。(倾向性意见)

四、有关保险利益的问题

24.人民法院应当如何审查财产保险的保险利益

财产保险的保险利益应具备合法性、确定性和可用货币衡量三个条件。财产保险的保险利益可分为财产上的既有利益、基于现有利益而产生的期待利益、责任利益等三类。

财产保险上的既有利益是指投保人或被保险人对保险标的所享有的现存利益。既有利益不以所有权利益为限,主要包括:

(1)财产所有人对其所有的财产拥有的利益;

(2)抵押权人、质权人、留置权人对抵押、出质、留置的财产拥有的利益(但债权人对债务人没有设定抵押权、质押权、留置权的其他财产则不应认定有保险利益);

(3)合法占有人对其占有的财产拥有的利益;

(4)财产经营管理人对其经营管理的财产拥有的利益。

财产保险上的期待利益是指投保人或被保险人对保险标的利益尚未存在,但基于其既有权利预期未来可获得的利益。期待利益必须具有得以实现的法律根据或合同根据。

财产保险上的责任利益是指因被保险人依法应承担民事赔偿责任而产生的经济利益。

保险法第四十八条规定:“保险事故发生时,被保险人对保险标的不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金。”被保险人请求保险人给付保险赔偿金的,应当向人民法院证明自己在保险事故发生时,对保险标的具有保险利益,即其对承保风险导致的损失具有法律所承认的、经济上的利害关系。被保险人不能证明的,人民法院对其保险金给付请求权不予支持。

25.保险标的转让后的保险责任问题

在保险合同有效期间内,保险标的转让的,保险标的受让人主张自标的物所有权发生转移之日起承继被保险人的权利义务的人民法院应予支持。

保险标的转让后,未及时通知保险人,保险人以保险标的的转让未及时通知、被保险人与受让人不同为由主张不承担保险责任的,人民法院不予支持。但因保险标的转让导致危险程度显著增加而发生保险事故的除外。

财产保险合同中,被保险车辆所有权转移过程中,谁为被保险人的情形:

1.保险车辆已经交付,但尚未完成过户手续,保险人已办理保险单批改手续的,新车主是实际被保险人;

2.保险车辆尚未交付,但已经完成过户手续,保险人已办理保险单批改手续的,新车主是被保险人;

3.保险车辆尚未交付,且未完成过户手续,保险人已办理保险单批改手续的,新车主是实际被保险人;

4.保险车辆已经交付,过户手续已经完成,并已向保险人提出保险单变更申请的,新车主是被保险人。

5.保险车辆已经交付,过户手续已经完成,但未向保险人提出保险单变更申请的,新、旧车主都不是被保险人。

26.保险标的转让时的提示和明确说明义务

保险人在保险合同订立时已向投保人履行了保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务,保险标的的受让人以保险标的转让后保险人未向其再次进行明确说明为由主张格式条款不生效,人民法院不予支持。

27.非投保人或被保险人以外的车辆实际所有人的诉讼主体资格问题

第一种意见认为,保险车辆实际所有人非投保人或被保险人依据其对该车辆的所有权在保险事故发生后向保险公司提起保险合同之诉,原告主体是否适格(如车辆挂靠)。应当依据保险法和合同法来确定诉讼主体资格。保险法规定有权向保险人主张权利的是投保人或被保险人或受益人(人身保险合同中),并没有赋予实际车主的诉讼权利。依据合同法,实际车主并非保险合同的一方主体,无权依据保险合同主张权利。

第二种意见认为,在车辆保险中,因挂靠等原因导致车辆的实际所有人与投保人、被保险人相分离,车辆实际所有人在侵权案件中被法院或交通事故处理机关确定为赔偿义务人的, 车辆实际所有人提出要求保险人承担保险责任的,应予支持。

因挂靠等原因导致车辆的实际所有人与登记所有人相分离,以登记所有人名义进行了投保,在发生保险事故后,登记所有人怠于主张权利的,车辆实际所有人有权作为原告对保险人提起诉讼。该类案件人民法院可以追加登记所有人为第三人,以查明挂靠及被挂靠方认可实际车主主张权利的事实。(倾向性意见)

28.当投保人以外的驾驶人向第三者实际赔偿后,投保人是否有权向保险人请求赔偿保险金

保险法第六十五条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。”实践中经常出现车辆驾驶人与车主(投保人)并不是同一人,发生交通事故后基于不同的法律关系向第三人承担赔偿责任的主体可能为车主(投保人),也可能为驾驶人即直接侵权人,在此种情形下,怎样确定可以向保险人主张保险金请求权的权利人?

第一种意见认为,若被保险人(如前所述此处被保险人应为投保人)实际未承担赔偿责任,而是由直接侵权人对受害人承担实际赔偿责任,基于合同相对性原理,直接侵权人无权向保险人主张权利。

第二种意见认为,在上述情形下,如果不赋予投保人向保险人主张保险赔偿金权利的话,就会使适格权利主体处于缺失的状态,导致无人向保险人主张权利的状况,这显然与保险法的立法目的相违背。故当投保人与驾驶人不是同一人且实际赔偿款由驾驶人支付时,投保人有权向保险人请求赔偿保险金,但须经驾驶人同意。(倾向性意见)

第三者意见认为,被保险人允许的合法驾驶人在驾驶被保险车辆时发生交通事故致第三者人身伤亡和财产损失的,在承担损害赔偿责任后,有权要求保险人按照第三者责任保险合同约定赔付。

29.套牌车的保险责任问题

关于套牌车的投保人对套牌车投保的行为是否有效,要从投保人或被保险人对套牌车是否具有保险利益来分析。

(一)投保人或被保险人在正规汽车销售商处购买了汽车并持有汽车销售发票,只是未按相应的规定办理牌照,套牌上路行驶。从物权的角度来分析,投保人或被保险人对汽车享有物权,其对汽车本身具有法律上承认的利益,故其对汽车享有保险利益。其套牌行为仅仅是违反了汽车管理的相关规定,不能依此而认定投保人或被保险人对保险标的不享有保险利益。保险人与投保人签订的保险合同应为有效合同。如果存在投保人未履行如实告知义务的情况,保险人可以依据保险法十六条的规定,行使合同解除权。

(二)套牌车的投保人或被保险人以非法的形式取得汽车,如走私、盗窃。套牌车的投保人或被保险人对套牌汽车不享有法律上承认的利益。保险人与投保人签订的保险合同应为无效。

30.保险标的系被保险人违法取得或保险标的物违法时的保险责任问题

保险事故发生后,如保险标的系被保险人违法取得或保险标的物违法,保险人主张认定被保险人没有保险利益的,人民法院应予支持;如保险标的系被保险人善意取得的财产,被保险人主张认定其具有保险利益的,人民法院应予支持。

31.人身保险因不具有保险利益导致保险合同无效的法律后果。

保险法第三十一条第三款规定:“订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。”合同法第五十八条规定:合同无效后,因该合同取得的财产,应当予以返还;不能返还或者没有必要返还的,应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失,双方都有过错的,应当各自承担相应的责任。保险法解释(二)第二条规定:“人身保险中,因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效,投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的,人民法院应予支持。”

根据上述法律规定,应注意以下几个问题:

第一,正确认定保险费返还的范围。保险合同无效后,保险人应当返还的保险费是保险公司从投保人处收取的全部保险费,而不是投保人的保单现金价值,这是保险合同无效与保险合同解除的重要区别。

第二,正确计算应当扣减的手续费。投保人对人身保险合同无效存在过错的,保险人在退还保险费时可以扣除相应的手续费。保险人扣减的手续费应当是合理的,而且只能扣减与投保人过错相对应的手续费。

第三,正确认定其他法律后果。实践中,有些保险公司业务员在明知投保人不具有保险利益的情况下仍劝说投保人投保,保险公司在核保时也同意承保,这种行为有违诚信原则,故审判实践中,即使保险合同无效,仍可依据缔约过失责任判决保险合同承担相应的赔偿责任。

五、其他综合性问题

32.保险人诉讼主体资格的确定问题

保险公司依法成立的各级分支机构具有独立的诉讼主体资格。保险公司设立的营销服务部在工商行政管理部门办理工商登记手续并取得营业执照的,应认定属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织,可以自己的名义参加诉讼。

33.保险公司开具的理赔专用发票所载内容的效力问题

保险公司开具的理赔专用发票是办理理赔过程中单方面确定的内容。并非被保险人的真实意思表示,根据《民法通则》第五十五条的规定,保险公司单方确定“该案一切赔偿责任业已终结,立此存证”的内容无效。对于被保险人不具有法律约束力。被保险人对于保险公司理赔结果不满意,可以向法院提起诉讼。

34.医保用药问题

责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的,从其约定。没有约定或约定不明的,一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品,被保险人主张列入保险赔付范围的,人民法院应予支持,但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。

35.近因原则

所谓近因,是指导致标的物损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因,而非指时间上或空间上最近的原因。如果近因属于承保风险,保险人应承担赔付责任;如果近因属于除外风险或未保风险,则保险人不承担赔付责任。

多个原因造成保险事故,其中有承保风险又有非承保风险的,被保险人主张保险人按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任的,人民法院应予支持。

36.保证保险的问题

保证保险合同是指借款合同或借款担保合同的债务人向保险人投保,当因债务人不履行借款合同或借款担保合同约定的义务,导致债权人权益受到损失时,由保险人承担保险赔偿责任的财产保险合同。

保证保险合同效力独立于借款合同或借款担保合同效力之外,不具有从属性。

同一合同债务既投保保证保险,又设定连带责任保证的,保险人不享有先诉抗辩权,当事人另有约定的除外。

37.个人体质特殊不属于减轻侵权人责任的情形即损伤参与度不等同于过错责任

《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定:“被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。”道交法第七十六条第一款第(二)项规定:“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”因此,交通事故中在计算残疾赔偿金是否应当扣减时应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。虽然个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响,但这不是侵权责任法等法律规定的过错,不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任。虽然受害人年事已高,但其年老骨质疏松仅是事故造成后果的客观因素,并无法律上的因果关系。因此,受害人对于损害的发生或者扩大没有过错,不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形。

38.财产保险中的补偿原则

财产保险合同中,保险事故发生后,被保险人向保险人主张保险赔偿金应以其遭受的损失为限。

被保险人起诉侵权人而未实际获得赔偿或赔偿不足的,被保险人就未获得赔偿部分向保险人主张赔付的,人民法院应予支持。但保险人的赔付责任以被保险人未获得的实际赔偿额或保险金额为限。

39.危险程度显著增加的认定

保险法第四十九条第三款规定:“因保险标的转让导致危险程度显著增加的,保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内,可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。”

第五十二条第一款规定:“在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同”。

足以影响保险人决定是否继续承保或者提高保险费率的事实,应当认定为保险法第四十九条、第五十二条所称的保险标的“危险程度显著增加”。认定过程中,应当综合考虑以下因素:

(一)改变保险标的的用途;

(二)改变保险标的的使用范围;

(三)保险标的所处环境发生变化;

(四)保险标的自身发生变化;

(五)所有人或者管理人发生变化;

(六)保险标的危险增加程度超过投保时可预见的承保范围;

(七)足以影响保险人决定是否继续承保或者提高保险费率的其他情形。

保险人主张保险标的的危险程度显著增加的,应当承担举证证明责任。

40.保险法第五十二条保险人增加保险费或解除保险合同的标准

保险法第五十二条第一款规定:“在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同”。

保险标的的危险程度显著增加,但仍符合承保条件的,保险人有权要求增加保险费。在保险合同双方对于保险费的增加不能协商一致的情形下,保险人请求解除合同的,应予支持。

保险标的危险程度显著增加导致不符合承保条件的,保险人主张解除合同的,应予支持。

保险人主张保险标的危险程度增加后不符承保条件的,应当承担举证证明责任。

保险人主张增加保险费,当事人对增加的保险费数额提出异议的保险人应当举证证明保险费增加数额与危险增加程度相适应。

41.保险事故发生在支付增加的保险费之前的责任承担

在保险标的的危险程度显著增加的情况下,保险人要求增加保险费的,保险事故发生在投保人支付增加的保险费之前,被保险人要求保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。

42.投保人、被保险人死亡或终止时保险合同的承继

投保人死亡或者终止的,除另有约定外,投保人的继承人或者权利义务的承继人主张承继保险合同权利义务的,应予支持。

被保险人死亡或者终止时,除另有约定外,保险标的继承人或权利义务的承继人主张承继被保险人的权利义务的,应予支持。

43.未尽减损义务的责任

保险法第五十七条第一款规定:“保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失”。

被保险人因故意或者重大过失未尽保险法第五十七条规定的防止或者减少损失的义务,就扩大的损失部分,保险人主张按照保险合同约定不承担保险金赔偿责任的,应予支持。

被保险人采取了必要措施也不能防止或者减少损失,保险人以此为由主张就扩大的损失部分不承担保险金赔偿责任的,不予支持。

对扩大的损失范围有争议的,由保险人承担举证证明责任。

44.施救减损费用合理必要性的判断标准

保险法第五十七条第二款规定:“保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担;保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额”。

被保险人依据保险法第五十七条第二款支付的费用是否为必要、合理,应以一般理性被保险人的标准判断。

被保险人为防止或者减少保险标的的损失所采取的措施,即使未发生防止或减少保险标的损失的效果,但因此支付的费用依据当时的情况符合前款规定的标准,被保险人主张保险人承担的,应予支持。

45.“该案一切赔偿责任业已终结,立此存证”或 “赔款责任终结书”的效力问题

被保险人虽在保险人制作的赔款相关凭证 “赔偿责任终结”一栏内签字,或出具类似“赔偿责任终结书”,但保险人并未完全履行赔偿责任的,不能认定保险人赔偿责任终结,被保险人向保险人主张保险赔偿责任的差额部分,应予支持。保险人有其他充分的证据证明已经向被保险人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本事实,被保险人明确表示同意终结赔偿的,保险人的赔偿责任终结。

第二部分   财产保险合同

一、责任保险(交强险、三者险、车上人员责任险等)的相关综合性问题

46.交强险、三者险、车上人员责任险项下人身伤亡损失的赔偿范围如何确定

《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称交强险条例)第二十一条第一款规定,被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。根据上述规定,交强险赔偿范围包括两部分,一部分是人身伤亡,一部分是财产损失。该条并未对伤及何种程度作出限制性规定。交通事故责任人承担的是侵权责任,而交强险的承保对象则是责任人应负的侵权责任。

《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称侵权责任法)第十六条规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第18条规定,道路交通事故损害赔偿纠纷案件的赔偿范围,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。受害人因伤致残的,还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费;受害人死亡,还应赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害,并可请求精神损害抚慰金。该司法解释第31条规定,残疾赔偿金、死亡补偿费属于物质损害赔偿金,与精神损害抚慰金性质不同。受害人或者死者近亲属获得残疾赔偿金、死亡补偿费的,亦可同时要求精神损害抚慰金。对精神损害抚慰金的数额,应根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定,并参照《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》第85条规定的标准确定。

最高人民法院第24号指导案例载明了保险公司应在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿被保险人护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费。

47.交强险、三者险项下按照事故责任比例赔偿保险金的效力认定

交强险、三者险的基本内涵就是就被保险人对第三人应承担的赔偿责任承担保险赔偿责任。事故责任是认定侵权意义上侵权赔偿责任的重要依据,但事故责任与赔偿责任以及保险金赔偿责任三者之间既相互联系又有区别。交强险、三者险项下机动车承担的赔偿责任即保险公司应承担的保险金大于其事故责任比例的主要包括两种情形:一是机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生事故,机动车方承担的赔偿责任往往要大于其事故责任比例;二是交强险项下无事故责任被保险人承担赔偿责任的情况下,保险公司不能以被保险人无事故责任而拒赔。《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第一款第(四)项规定:“被保险人无责任时,无责任死亡伤残赔偿限额为11000;无责任医疗费用赔偿限额为1000元;无责任财产损失赔偿限额为100元。”

48.保险人就被保险人因共同侵权而承担的连带责任是否应予赔偿

第一种观点认为,在投保人与保险人签订的三者险合同中,如果没有明确约定,被保险人基于共同侵权(如辆机动车相撞造成第三者损失)引致的连带赔偿责任不宜纳入保险责任范围。被保险人与第三人对受害人共同侵权,互负连带赔偿之债,保险人只赔偿被保险人应承担的比例。

第二种观点认为,三者险合同约定保险人依照被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任的,被保险机动车驾驶人就基于连带责任而支付的超过其责任比例的赔偿数额,有权要求保险人在保险金额范围内赔付。保险人承担连带责任后,有权就超出被保险人责任份额部分代位行使被保险人对其他责任人的追偿权。(倾向性意见)

49.责任保险项下如何厘定“被保险人”的范围

交强险条例第四十二条第(二)项规定,被保险人,是指投保人及其允许的合法驾驶人。 保险合同中约定的被保险人与法律所规定的被保险人并不一致。交强险条例中定义的被保险人系投保人及其允许的合法驾驶员,并非仅指保单上所载明的“被保险人”。三者险保险条款及车上人员险保险条款均未像交强险一样对“被保险人”下定义,但很显然,此处的“被保险人”与交强险中“被保险人”的定义一致,是指投保人与投保人允许的驾驶人,而与保险单上打印的“被保险人”无关,两险种同交强险一样,其设计亦是以车为基准而非以人为基准,被保险人只有当事故发生时才能得以确定。

50.车险中如何确定“使用被保险车辆”

省法院民二庭对第三者责任险理赔范围问题的电话答复聊城市中级人民法院:你院《关于保险车辆的押车人员在打开车斗挡板卸货时被挡板打倒,货物滑落押车人员被砸死亡,是否属于第三者责任险理赔范围问题的请示》收悉。经研究,答复如下:《机动车第三者责任保险条款》第四条约定:“保险期限内,被保险人或其合法的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人依照本保险合同的约定,对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”你院对该条款规定的“在使用被保险机动车的过程中”存在两种理解,一种意见认为车辆在行驶中才属于使用车辆,另一种意见认为装货和卸货也是使用车辆的一种方式。省法院民二庭审判长联席会研究认为,首先,保险法第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。按照通常理解,“使用被保险机动车”不仅包括车辆在行驶中的使用,也应包括车辆处于静止状态时装货或卸货的使用。其次,保险法第三十条同时规定了不利解释原则,即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同有两种以上解释的,人民法院或仲裁机构应当作出不利于保险人的解释。将装货或卸货理解为对被保险车辆的使用,符合保险法规定的保险法解释原则。因此,保险车辆的押车人员在打开车斗挡板卸货时被挡板打倒,货物滑落押车人员被砸死亡,应当认定被保险车辆使用过程中发生的保险事故。

第一种意见认为,车险中的“使用被保险车辆”不仅包括车辆在行驶中的使用,也应当包括车辆处于静止状态时装货或卸货的使用,受害人在上述过程中遭受保险事故的,保险公司应当按照约定承担支付保险金的赔付义务。(倾向性意见)

第二种意见认为,交通事故认定的关键在于车辆处于通行状态。静止停放状态的车辆,既没有发挥车辆的行驶或运输功能,也不会对他人车辆带来危险,对损害后果的发生没有发挥作用,不存事故损害上的原因,因人与处于静止状态的机动车发生交通事故造成损失,机动车一方无事故责任,机动车一方不承担赔偿责任。

51.在受害人因保险事故造成的损失已经生效法律文书确认由被保险人赔偿的前提下,被保险人未有履行赔偿责任时,能否向保险公司主张理赔

保险法第六十五条第三款规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。”该条款是为防止被保险人从保险人获得赔偿款后不向受害人进行赔偿,目的在于保护受害人的损失得以赔偿,并没有否定保险人的赔偿责任,只是赋予了保险人的一种赔偿的抗辩权,保险人仍应承担最终的赔偿责任。若不让保险人承担责任,在被保险人亦无力赔偿的情况下,受害人因事故造成的损害将无法得到赔偿。现受害人因保险事故造成的损失已经生效法律文书确认由被保险人赔偿,被保险人虽未实际履行赔偿义务,但已确定了侵权之债。若由保险人承担给付保险金义务,有利于受害人得到及时的赔偿,亦利于化解被保险人与受害人之间的法律纠纷。

52.责任保险项下牵引车(主车)、挂车连接使用时的赔偿责任如何确定

牵引车(主车)与挂车连接使用,发生交通事故时,很难区分事故是由牵引车造成,还是由挂车造成。交强险条例第四十三条规定:挂车不投保机动车交通事故责任强制保险。发生道路交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由牵引车投保的保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由牵引车方和挂车方依照法律规定承担赔偿责任。在三者险项下,如果仅投保了牵引车的情况下,可以参照交强险条例的上述立法精神处理。

牵引车与挂车连接使用,并且分别投保了机动车责任保险(保险人相同),牵引车或挂车造成保险事故,被保险人在牵引车和挂车保险金总额范围内要求保险人承担保险责任的,人民法院应予支持。保险人要求按照牵引车或挂车的赔偿限额进行赔偿的主张,人民法院不予采信。

主车和挂车投保的保险公司不同,发生保险事故时,应由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车责任保险限额的比例,在各自的保险限额内承担赔偿责任。

53.责任保险项下多起事故保险人的赔偿限额问题

当事人仅投一份责任保险的,同一起交通事故造成多人人身伤亡或财产损失的,保险人赔偿保险金的责任应当以一份责任保险金额为限。

54.交强险项下分项赔偿制度

交强险条例二十三条规定:机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。死亡伤残、医疗费用、财产损失,单项损失只能限于对应的分项责任限额内获得赔偿即死亡伤残赔偿限额为11万元,医疗费用为1万元,财产损失限额为2000元。

交强险责任限额按照每次交通事故计算而不是按每个受害人计算。即在一次事故中被保险车辆造成数人人身或财产损害需进行赔偿时,此数人的赔偿金的总和不能超过交强险相应的分项赔偿数额。

55.交强险项下保险人的代位求偿权

交强险条例第二十二条规定有下列情形之一的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿:

(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;

(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;

(三)被保险人故意制造道路交通事故的。

第四十二条第(三)项规定:抢救费用是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时,医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,对声明体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受伤人员,采取必要的处理措施发生的医疗费用。

保险公司在交强险下行使代位求偿权(亦称反向代位求偿权)的范围仅限于所垫付的抢救费用,不包括受害人的财产损失。《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)》第21条进一步明确了抢救费用指死亡伤残赔偿金和医疗费用。

保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款,主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的情形下,保险人只负责垫付抢救费用而对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的,人民法院不予支持。保险人赔偿保险金后向致害人追偿的,人民法院予以支持。

56.交强险项下机动车无责赔付的问题

道交法第七十六条第一款第(二)项规定:“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的,承担不超过百分之十的赔偿责任。”交强险项下机动车一方没有过错的,承担不超过百分之十的赔偿责任。应在分项赔偿的前提下进行赔偿。无责机动车在交强险无责赔偿限额外不应再承担损害赔偿责任。

三、机动车第三者责任保险中的相关问题

57.机动车第三者责任保险中“第三者”如何认定

保险法第六十五条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。

责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”。

《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》第26条第三款规定:“车上人员在发生交通事故时摔出车外后与所乘机动车发生碰撞导致人身伤亡,除合同另有约定外,保险人应按照责任强制保险和第三者责任保险承担保险责任”。

确定“第三者”是确定保险人承担交强险、三者险项下赔偿责任的前提。被保险车辆中的车上人员与交强险和三者险中的第三者之间能否实现身份转换?车辆作为一种交通工具,“车上人员”和“第三者”并不是永久固定不变的身份,而是一种临时性的身份,在特定情形下可以相互转化。虽然受害人在事故发生前为“车上人员”,但在事故发生时被摔出车外,处于车下,已在瞬间转化为“第三者”。

被保险人自身无论何种情形都不构成第三者。同一被保险人的车辆之间发生事故所造成的同一被保险人的损失,不属于机动车第三者责任险赔偿的范围,保险人以此为由主张不应当向被保险人赔偿保险金的,人民法院应予支持。

58.保险法第六十五条第二款中被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的认定

保险法第六十五条第二款规定:“责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”。

被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效判决主文、仲裁裁决主文确认或者经被保险人、第三者以及保险人三方协商一致后,应当认定为保险法第六十五条第二款中所称的“被保险人对第三者应负的赔偿责任确定”。

59.保险法第六十五条第二款中“被保险人怠于请求”的认定

保险法第六十五条规定:“责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”。

被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后,被保险人不履行赔偿责任,且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时,被保险人尚未向保险人提出直接向第三者支付保险金请求的,视为保险法第六十五条第二款所称的“被保险人怠于请求”。

60.生效判决虽进入执行程序但未获执行情形的处理

第三者起诉被保险人并经生效判决确认的金钱债权进入执行程序但未获得执行,第三者依据保险法第六十五条的规定请求责任保险的保险人支付保险赔偿金,保险人以前述生效判决已进入执行程序为由抗辩的,不予支持。

61.保险人的和解参与权

被保险人与第三者就被保险人的责任达成和解协议且已经责任保险保险人认可,被保险人主张保险人依据和解协议确定的金额并在保险合同约定的范围内承担保险责任的,应予支持。

被保险人与第三者就被保险人的责任自行达成的和解协议或者由人民法院主持达成的调解协议,未经保险人参与或者保险人虽参与但明确表示不认可,保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的,应予支持。

投保人或者被保险人通知保险人参加与第三者的和解,保险人无正当理由拒绝参加或者无正当理由迟延,并且核定范围与和解数额不存在明显不公平或者超出保险人赔偿范围的,保险人应受和解协议的约束。

62.保险人向被保险人支付保险金给第三者造成损害的法律责任

责任保险的保险人在被保险人向第三者赔偿之前向被保险人支付保险金,且以此为由对抗第三者依据保险法第六十五条第二款行使的保险金请求权,不予支持。

被保险人向第三者进行部分赔偿后,向保险人请求支付要求已赔偿部分的保险金的,应予支持。

63.车载货物洒落造成第三者损失的问题

车载货物洒落造成第三者损失,虽然是车载货物洒落造成第三者损失,但根据近因原则,驾驶员操作不当致保险机动车所载货物洒落才是事故的近因。该近因属于保险责任范围,因此保险公司应当承担赔偿责任。

64.三者险项下原告主体资格的问题

第一种意见认为,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后,被保险人不履行赔偿责任,也不请求保险人直接向第三者赔偿保险金的,第三者以保险人为被告要求直接赔偿保险金的,人民法院应予支持。第三者起诉被保险人要求承担赔偿责任,保险人申请作为第三人参加诉讼的,人民法院应予准许。

第二种意见认为,责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向第三者赔偿前,要求保险人赔偿保险金的,人民法院应当向第三者行使释明权,告知其可以作为有独立请求权第三人参加诉讼。第三者作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当判令保险人向第三者直接支付保险金。第三者拒绝作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当裁定驳回被保险人的起诉。(倾向性意见)

65.三者险、车上人员责任险项下交强险赔偿前置的效力问题

《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定:同时投保机动车交强险和三者险的机动车发生交通事故造成损害,当事人同时起诉侵权人和保险公司的,人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:

(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;

(二)不足部分,由承保三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;

(三)仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

三者险、车上人员责任险在保险合同中约定对应由责任强制保险赔偿的损失和费用不负赔偿责任的,若保险人履行了提示和明确说明义务,人民法院应认定该约定有效。

四、机动车车辆损失保险的相关问题

66.车辆损失数额如何确定

保险事故发生后,投保人不同意保险公司的定损,自行由公安机关委托物价部门或保险公估机构对受损财产进行评估的现象较为普遍,而物价部门在接受公安机关委托或投保人自行委托的评估过程中不通知保险公司,仅根据投保人的陈述和提供的材料自行作出评估,结论往往与保险公司定损差距较大,在保险公司拒绝按物价部门评估价格理赔时,往往产生诉讼。虽然价格中心是具有合法鉴定资质的第三方中立机构,但在评估过程中让利益相对双方一并参与是对评估程序公正性的基本要求,价格中心未通知保险公司参与,其仅凭单方陈述或提供的证据评估,程序上存在重大瑕疵。另外,价格中心的评估报告仅能证明车辆配件的更换材料价格及工时费,而不能直接证明该配件的损坏是否系在保险事故中发生及应当采取修理还是更换的方式,保险公司未参与评估则无法对此进行抗辩。

鉴于上述情况,在诉讼过程中,保险公司有权申请重新鉴定,法院也应当予以准许。但为了防止保险公司消极进行笼统抗辩,节省司法资源,法院应当要求保险公司在申请重新鉴定的同时,提出具体的异议项目并说明理由,而不是对全部项目进行重新鉴定。

保险条款中一般都会限定保险公司出险、勘验、出具赔付意见的时限。如果保险公司未按保险条款限定的时限履行相应的义务,则被保险人有权单方委托进行鉴定。

保险人怠于履行查勘、核损义务,被保险人修复保险标的后,主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。

67.关于保险价值、保险金额的基本内涵

保险法第五十五条规定:“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的,保险标的发生损失时,以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,保险标的发生损失时,以保险事故发生时保险标的实际价值为赔偿计算标准”。

根据上述规定,可以将保险划分为定值保险和不定值保险。定值保险是指保险合同当事人在订立保险合同之时,就已以确定了保险标的的保险价值,并将之明确地载入保险合同之中。一旦保险标的出险,保险合同所记载的保险价值即成为计算保险金的标准。如果投保人是全额投保,保险标的发生的全部损失,则保险人应该按照合同确定的保险金额,全额给付保险金。而不必对于保险价值进行重新评定。如果保险标的仅仅出现部分损失,保险人也无须对于保险价值进行重新估算,只需要确定损失的比例,用该比例乘以保险价值,就可以确定损失部分的保险价值。定值保险一般适用于特殊的保险标的,例如古玩、字画等等。在定值保险中,因为允许保险合同当事人自行确定保险价值,就可能出现约定的保险价值事实上高于保险标的出险时的实际价值的情况,而此时保险人就不能再行主张实际价值。定值保险的实际意义就在于避免保险事故发生之时,重新估算保险价值的繁琐程序。定值保险亦存在一定的弊端,投保人可能过高地估算保险标的的保险价值以获取不当得利。对于定值保险的保险价值数额除非保险人能够举证证明被保险人在确定保险价值时有欺诈行为,否则,不得以保险标的的实际价值与双方约定的保险价值不符为由拒绝承担保险责任。

不定值保险与定值保险的区别,主要体现于保险金给付之时。不定值保险并未载明保险价值,所以发生损失之时,必须按照保险事故发生之时保险标的的实际价值计算赔偿。另外,赔偿金额不能超过保险金额。如果损失发生时的保险价值高于保险金额,全损的按照保险金额赔偿。发生部分损失的,按照比例赔偿。具体公式为:赔偿金额=实际损失额(毁损灭失部分的价值)×保险金额÷保险价值。如果损失发生之时的保险价值低于保险金额,赔偿按照实际损失计算。依据保险法的规定并且结合保险实务经验,关于不定值保险的约定方式有两种:一种情况是可以在保险合同中明确约定保险就是不定值保险,约定保险价值以保险事故发生时的保险标的的实际价值作为赔偿计算标准;另外一种情况是保险合同没有就保险价值进行约定,按照新法的规定也属于不定值保险。

68.保险法第五十五条第二款规定的“保险标的的实际价值”的确定方式

保险法第五十五条第二款规定的“保险标的的实际价值”的计算方法,合同有约定的,从其约定。

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,约定了多种计算方式但并未确定以何种方式进行计算,当事人可以协议补充;不能达成补充协议的,被保险人主张依据以对投保人、被保险人有利的方式确定保险标的实际价值的,应予支持。

69.不定值保险中保险价值的判断时点以及超额保险的认定

投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,应当以保险事故发生时保险标的的实际价值作为赔偿计算标准;保险金额超过保险事故发生时保险标的的实际价值,投保人要求保险人返还相应保险费的,应予支持。

70.保险标的未经修理情形下的保险责任承担

有证据足以证明保险标的损失数额,财产损失保险的保险人以保险标的未实际修复为由拒绝赔偿的,不予支持,但合同另有约定的除外。

71.保险人代位求偿权的权利范围

保险法第六十条第一款规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。对保险人代位行使的权利范围的界定应具备两个条件:第一,该权利属于被保险人对第三者请求赔偿的权利;第二,引发该权利的法律事实是因第三者对保险标的的损害而发生保险事故。“第三者对保险标的的损害”,是指导致被保险人享有向第三者请求赔偿的法律事实,而基于该法律事实产生的法律关系究竟为合同法律关系还是侵权法律关系抑或其他法律关系,并不应进行限定,因此,基于上述法律关系产生的权利并非仅为侵权法上的赔偿损失请求权,还包括合同法上的赔偿损失请求权,抑或其他法律关系中的相应请求权。

72.保险人能否对第三者的保证人行使保险代位求偿权

根据《中华人民共和国担保法》第二十二条、《中华人民共和国物权法》第一百九十二条规定,让与主债权时,该债权的保证债权、抵押权一并转移给受让人,但法律另有规定或者当事人另有约定的除外。

赔偿请求权因保险代位求偿权转让给保险人时,被保险人对第三者的保证债权、抵押权等从权利一并转移给保险人,保险人可以对保证人、抵押人行使保险代位求偿权,但法律另有规定或者当事人另有约定的除外。

73.保险人能否向投保人行使代位求偿权

保险法第六十条规定的第三者是指保险人和被保险人以外的第三方,但被保险人的家庭成员或者其他组成人员除外。

投保人与被保险人为同一人的,保险人不得对该投保人行使保险代位求偿权。

投保人和被保险人不是同一人的,因财产保险的保障对象是被保险人,投保人不再保险保障的范围内,故保险人可以根据保险法第六十条的规定对投保人行使保险代位求偿权,但保险合同另有约定的除外。

74.“被保险人的家庭成员或其组成人员”的范围

保险法第六十二条规定:“除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外,保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利”。

保险法禁止保险人对“家庭成员”行使保险代为求偿权的原因在于,家庭成员与被保险人由共同生活关系,利害一致。若准许保险人对家庭成员行使保险代位求偿权,无异于使被保险人获得的保险赔偿金“左手进、右手出”,实际仍由被保险人承担了损失。共同生活是表象,利害一致是实质。判断“家庭成员”范围,不应拘泥于共同居住时间的长短,而应着重审查第三者与被保险人是否因共同生活或法定义务建立了共同的、经济上的利害关系。具体包括:保险事故发生时,与被保险人共同生活的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;或虽然不符合前项情形,但与被保险人有抚养、赡养、扶养关系的人。

75.行使代位求偿权相关诉讼主体的列明

被保险人未向造成保险事故的第三者提起诉讼,保险人以自己的名义向该第三者提起代位求偿权之诉的,可以通知被保险人作为第三人参加诉讼。

被保险人取得的保险赔偿金足以弥补第三者给其造成的全部损失,保险人行使代位求偿权时,被保险人已经向第三者提起诉讼,保险人向受理该案的人民法院申请变更当事人,代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利的,应予准许。

被保险人取得的保险赔偿金不足以弥补第三者给其造成的全部损失的,保险人和被保险人可以作为共同原告向第三者请求赔偿。

76.被保险人未履行保险法第六十三条规定的协助义务的法律责任

保险法第六十三条规定:“保险人向第三者行使代位请求赔偿的权利时,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况”。

被保险人因故意或者重大过失未履行保险法第六十二条规定的协助义务,致使保险人未能行使或者未能全部行使代位求偿权造成其损失的,保险人主张在其损失范围内扣减或者返还相应保险金的,应予支持。

77.保险事故发生前,被保险人放弃对第三者赔偿请求权的处理

保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,保险人对此提出询问的,投保人应当如实告知;投保人未如实告知的,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。

保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,投保人如实告知后,保险人同意承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者行使代位求偿权。

保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,被保险人通知保险人的,保险人有权主张增加保险费或者解除合同;被保险人未通知保险人,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。

保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃第三者赔偿请求权并通知保险人,保险人继续承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者使代位求偿权。

78.保险人赔偿后第三者仍向被保险人作出赔偿的问题

因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,第三者在保险人已经向被保险人给付保险赔偿金后又向被保险人作出赔偿,保险人就重复支付的赔偿金部分主张被保险人返还的,应予支持。

79.保险人不得就公估费等费用行使代位求偿权

保险法第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”。

保险人就为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的公估费等必要的、合理的费用,主张行使代位求偿权的,不予支持。

80.保险金产生利息的代位求偿权

因第三者对保险标的的损害造成保险事故,保险人承担保险金赔偿责任后,有权就其支付的保险赔偿金本息向第三者行使代位求偿权,利息自保险人向第三者主张权利之次日起计算。

81.被保险人优先主义原则

保险人依据保险合同约定,支付的保险赔偿金低于被保险人实际损失的,被保险人就未获赔偿部分对第三者行使赔偿请求权优于保险人的代为求偿权,但合同另有约定或者当事人协商一致的除外。

第三部分 人身保险合同

82.人身保险有无保险利益是否属于人民法院需要依据职权审查的范围

为防范道德风险,保险法第三十一条第三款规定: “订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。”根据上述法律规定,人身保险合同欠缺保险利益的,合同无效。故人民法院应当依据职权审查投保人在订立人身保险合同时是否对被保险人具有保险利益,且不受当事人主张的约束。

83.以死亡为给付条件的保险合同被保险人如与投保人为同一人,被保险人未签字,保险合同的效力问题保险法第三十四条第一款规定:“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。”

此条适用的是投保人与被保险人不一致的情形。如果投保人与被保险人为同一人,其投保时已有真实的意思表示并履行了合同,即使没有书面同意,仍然可以认定有效。

根据保险法第三十四条第一款及合同法第五十六条的规定,包含以死亡为给付条件保险条款的综合保险合同,以死亡为给付条件的保险条款无效,不影响综合保险合同其他保险条款的效力。

84.保险人解除失权的问题

保险法第十六条第三款规定“自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任”。人身保险合同中投保人违反如实告知义务,保险人享有解除权。

从该条文分析,“自合同成立之日起超过2年投保人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起超过2年后新发生的保险事故,如保险合同成立后的两年中的某个时间保险事故已经发生,两年后才去理赔时,保险人要求解除合同的,被保险人以保险法第十六条第三款进行抗辩,是对该条文的断章取义,不应得到支持。即两年的起算时间是保险合同成立之日,到保险事故发生之日,而不是到被保险人或投保人主张权利之日。

如果投保人违反如实告知义务,保险人在合同成立后二年内拥有解除权,同时自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。上述两个期间系除斥期间,不因任何原因而中断、中止或延长。

85.人身保险不适用损失补偿原则

人身保险合同中被保险人或者受益人已从实施致害行为人处获得侵权赔偿后,仍然可以向保险人主张保险理赔,保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

86.意外伤害保险项下多因致损的近因如何确定

意外伤害保险是目前各保险公司的主流产品之一,意外伤害身故理赔案件在保险公司理赔案件中占了重要的比例,此类案件的争议焦点大多集中在受益人是否可以证明被保险人因意外伤害事故身故,即是否是保险事故。举证责任应如何分配。

(一)在死亡原因属于被保险人自身疾病或者意外伤害难以确定的情况下,应适用保险法上的近因原则,结合举证责任的合理分配,对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围作出认定。

(二)如果受益人通过提供一些国家机关或具有社会组织管理职能的组织(最常见的如户籍地派出所、村委会、居委会)出具的公文书证进行证明,那么受益人的举证责任则转移给保险公司,其应对不是保险事故的抗辩承担举证责任。

(三)如果依据上述方法或事实仍无法判断时,举证责任通过以下标准判断:

一是对普通意外伤害保险考虑出险通知时间。若受益人在被保险人遗体火化前已通知保险公司并申请理赔,保险公司未明确告知受益人不属于意外伤害保险责任范围或未提出尸检要求的,应由保险公司举证证明保险事故属于除外责任确定的情形;若遗体火化后才通知保险公司,因保险公司失去了被保险人身体状况或死亡原因进行举证的能力,应由受益人证明被保险人由外因致死。

二是对团险意外伤害保险考虑受益人知险情况。由于受益人在意外发生时可能并不知晓团险伤害保险合同的存在,无法及时通知保险公司,故诉讼中应由受益人对发生意外伤害事件进行初步举证,由保险公司对该意外伤害事件与被保险人的死亡之间无因果关系,或被保险人死亡原因不属于意外伤害事件进行举证。

87.有关现金价值的问题

保险法第四十七条规定:投保人解除保险合同的,保险人按合同约定退还保险单的现金价值。因现金价值与缴纳保费的差距较大。交纳保费是投保人的合同义务,投保人在保险合同履行合同的过程中,拒绝支付保费达一定期限时,投保人可以要求解除合同并有权按照保险合同的约定,仅退还保险合同的现金价值。
88.保险公司履行提示及明确说明义务所指向的对象

保险法第十七条规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

山东省高级人民法院《关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)的通知》第十条规定:“保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人,投保人与被保险人或受益人不一致的,被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示或明确说明义务的,人民法院不予支持。”

由此可见,上述两条均明确了保险人的提示及明确说明义务仅针对于投保人而非被保险人。

89.保险合同的成立及责任认定问题

人身保险中的投保人按照保险人的要求,预交了保险费,但由于保险人或其代理人自身的原因,未及时对投保单作出处理,如果发生了应予赔偿或给付保险金的保险事故,作如下处理:

(1)被保险人符合承保条件,应认定保险合同成立。保险人应当承担保险责任。承保条件根据保险业的通常标准进行裁判。

(2)被保险人不符合承保条件,应认定保险合同不成立。保险人对未及时处理投保业务有过错的,承担缔约过失责任。

90.投保人的如实告知义务问题

保险法第十六条第一款规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”。

投保人应当如实告知的事实应为保险标的的重要事实,主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况,且限于保险人询问的事项,对于保险人未询问的事项,投保人不负如实告知义务。

保险人的代理人代投保人填写需投保人如实告知的事项并代投保人签名的,可以因此免除投保人相应的如实告知义务。

人身保险合同中投保人的如实告知义务,不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。人身保险中,被保险人虽应保险人的要求进行指定体检,但投保人因故意或重大过失没有如实告知被保险人患有保险人询问范围内的疾病,且指定体检未发现该疾病,投保人不能免除如实告知义务。

投保人虽因故意或重大过失没有如实告知被保险人患有保险人询问范围内的疾病,但被保险人应保险人的要求进行了指定体检,且指定体检已发现未如实告知的疾病,视为投保人已经履行了如实告知义务。

保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符而仍然承保,或者体检机构未将体检结果告知保险人以致保险人仍然承保的,保险人以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

保险人在缔约或保险事故发生之前已经知道或应当知道投保人有违反如实告知义务的情形,但仍承保的,对其在保险事故发生后拒绝承担保险责任或者要求解除保险合同的主张,不应予以支持。

保险人在投保单询问表中设计的“其他”等字样的兜底条款,违反了有限告知原则,应当认定无效。

91.人身保险合同的解除问题

投保人和被保险人不是同一人时,除保险合同另有约定外,被保险人不享有保险合同的解除权。保险合同解除后的现金价值属于投保人。

投保人和受益人不是同一人时,除保险合同另有约定外,受益人不享有保险合同的解除权和变更权。保险合同解除后的现金价值属于投保人。

保险合同的效力因被保险人、受益人向保险人补交保险费而得以恢复的,补交保险费的被保险人、受益人对复效后的保险合同享有解除权。

保险合同的效力因被保险人、受益人向保险人补交保险费而得以恢复的,投保人可以向被保险人、受益人主张保险合同复效前的现金价值。

保险合同的效力因被保险人、受益人向保险人补交保险费得以恢复而后又解除的,合同解除后的现金价值根据保险费实际交纳情况分别属于投保人、被保险人或受益人。

92.学生平安险项下保险人的明确说明义务

学生平安险不属团体险,保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的,或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的,对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩,人民法院不予支持。

学生平安险的投保人以及履行如实告知义务的主体是学生或者其监护人,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容。保险人仅向学校进行询问而以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

93.团体保险中保险人的明确说明义务

保险法第十七条规定,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对于保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。

保险合同是投保人与保险人签订的合同,合同的主体是保险人与投保人。在保险合同中涉及被保险人及受益人的利益,从而使得被保险人、受益人成为保险合同的关系人。但是,被保险人与受益人并非合同主体。对于明确说明义务,从该条规定可以看出,保险人履行提示及明确说明义务的相对方是投保人,只要是向投保人履行了义务即可。而并非向被保险人履行提示及说明义务。

94.投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的赔付问题

投保人投保多份商业医疗费用报销型保险的,因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的,人民法院不予支持。除保险合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担支付保险金的责任。 

 


 

广州交通事故律师

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