中国保险报访江西锦成律师事务所余香成律师原稿

——摘自2016年5月19日《中国保险报》深度观察7版

【中国保险报】：保险理赔纠纷产生的原因是什么？

【余香成律师】：通常我们所说的保险理赔纠纷主要分为两大类：一类是机动车交通事故责任纠纷，另一类是保险合同纠纷。保险理赔纠纷产生的原因有：

1、肇事司机对交通事故赔偿处理事宜不配合，完全寄希望于保险公司理赔，引发受害人不满从而提起诉讼，这是目前交通事故诉讼案件呈爆发性增长的主要原因。

2、各家保险公司内部理赔标准与法定赔偿标准之间存在一定差异是引发保险理赔纠纷的根本原因。

3、对保险免责条款的理解歧义也引发大量保险合同纠纷案件，此类案件中就免责条款保险人是否履行了明确说明义务成为争议焦点。

4、交警部门对交通事故调解工作不积极（法律已取消交通事故调解前置程序），司法鉴定机构“低残高评”现象泛滥也是车险诉讼案件产生的重要因素。

5、车险诉讼市场混乱，司法裁判标准不统一，大量交通事故案件被“保险黄牛”买断，并通过诉讼获得高额利益。

【中国保险报】：根据实际办案体会，保险公司应该从哪些方面改进工作？

【余香成律师】：结合笔者十余年的保险诉讼实践经验和办案体会，保险公司应当从以下方面改进工作，以减少和避免不必要的诉讼纠纷：

1、承保方面：完善单证管理制度，严格按照保险法第十七条要求履行免责条款明确说明义务，如投保单必须投保人签章，投保单必须附格式条款。

2、理赔方面：按照法律规定修改公司内部理赔标准，消除或减少两套标准的差异化。

3、外部环境：加强与交警部门的沟通，提前介入事故处理，进行诉前调解。

4、通过保险行业协会与司法鉴定协会之间建立公正、良好有序的司法鉴定合作机制，避免多次鉴定和重复鉴定，徒增鉴定成本，浪费司法资源。

5、建立专业的人伤跟踪和法律服务队伍，同时健全律师合作机制，做到以点带面，将疑难、复杂案件类型化、专业化、统一化处理。

【中国保险报】：在立法倾向于保护投保人、被保险人的情况下，保险公司如何客观面对，变被动为主动，开展法律工作？

【余香成律师】：“被动应诉”、“疲于应诉”是目前各大财产保险公司所面临的共同困境。部分保险公司已将大量的诉讼案件交由外部律师事务所处理，自身的法务人员则全部转移至诉讼前段，进行诉前调解。这是保险公司“变被动为主动”的有力途径。当然，诉前调解能够有效地减少和避免不要的诉讼纠纷，但真正要在诉讼中变被动为主动还需要保险公司做好诉前调查工作，如事故发生的第一时间进行查勘定损，并对受害人进行人伤探视跟踪，及时做好调查笔录和录音摄像，保全相关证据。

对于已进入诉讼阶段的案件，可以利用人伤探视阶段获取的相关信息资料，直接主动与当事人本人联系，将案件尽量消化在庭审前。

【中国保险报】：您主要处理车险纠纷案件，双方当事人主要争议的问题有哪些？

【余香成律师】：车险诉讼案件中，双方当事人主要争议问题主要表现在：

1、对“非医保用药”条款的争议，即保险合同约定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”条款如何适用？保险公司认为非医保用药不属于保险责任，应由被保险人承担；被保险人则认为用药纯属治疗机构的医疗行为，如何用药不在其控制范围，对于确属治疗交通损伤的用药均应由保险公司承担，对治疗交通损伤以外的用药则应由受害人自负。

2、对无证、酒驾、逃逸、车辆未年检等免责条款的理解争议。对保险免责条款履行明确说明义务的证明标准问题，双方理解争议较大。保险公司认为只要投保单“投保人声明”栏有投保人签章就应当认定保险人就免责条款履行了明确说明义务，对于无证、酒驾、逃逸等严重违法行为纳入保险免责范围的，根据保险法司法解释（二）第十条的规定，保险人只需要履行提示义务，无需明确说明，即便投保单“投保人声明”栏未签章，也不影响该免责条款的法律效力；而被保险人则认为保险公司应当严格按照最高院法研【2000】5号司法文件要求对保险免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，仅仅只是在投保单上签章不能证明保险公司就此履行了明确说明义务。同时，被保险人还认为无证、逃逸、车辆未年检等免责条款并非当然的“法律、行政法规的禁止性规定”，是否仅需履行提示义务，存在争议。

3、对鉴定费和诉讼费的承担问题争议。保险公司认为鉴定费属于诉讼费的范畴，根据保险法第六十六条及保险合同约定，因交通事故产生的诉讼费不属于保险责任；而被保险人则认为，鉴定费是“为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用”，根据保险法第六十四条规定，应由保险公司承担。

4、城乡差异理赔标准争议问题。保险公司一般主张按照受害人的户籍性质确定其残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，对于农村居民按城镇标准理赔的，应当严格按照最高院【2005】民他字第25号司法文件要求同时符合以下两个条件：经常居住地和主要收入来源地均为城镇，二者缺一不可。而受害人则认为，户籍性质不是确定理赔标准的唯一因素，受害人虽系农业户籍，但经常居住地在城镇的，根据最高院人身损害赔偿司法解释第三十条规定，其有权选择经常居住地的相关标准计算理赔。同时，就理赔标准的计算问题，还存在一个城镇规划区的适用标准争议问题，即受害人往往主张按照国家统计局《统计用区划和城乡划分代码》确定城镇理赔标准，而这一争议问题恰恰被南昌中院交通事故案件指引予以收录，也解决了户籍改革后统一为“居民家庭户”理赔标准的适用争议问题。如2016年4月18日，江西省南昌市中级人民法院作出的（2015）洪民一终字第937号民事判决书就受害人未某虽在城镇购房居住但却未能提供事故发生前连续满一年的在城镇工作的收入证明一案，认定其残疾赔偿金仍然按农村居民标准计算，该院认为：《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》【2005】民他字第25号明确答复：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）标准。受害人虽然农村户口，但在城市经常、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”。依照前述司法解释的规定，对于农村居民，残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，应同时具备二个要素，一是居住在城镇一年以上；二是有能证明其事故发生前连续满一年的在城镇工作的收入证明。本案中，被上诉人未某户籍所在地为农村，其为证明居住在城市和收入来源于城市向法院提供了银行流水、劳动合同、购房合同、派出所的居住证明。因被上诉人未某未能提供本次事故发生前连续满一年的在城镇工作的收入证明，被上诉人未某有关损害赔偿费用不符合应当根据当地城镇居民的相关标准计算的客观条件，上诉人某保险公司关于应按农村居民人均纯收入计算被上诉人未某伤残赔偿金的上诉理由成立，本院予以支持。上述案例反映，南昌中院是严格执行最高院【2005】民他字第25号司法文件所规定的经常居住地和主要收入来源地均为城市的双重标准来确定农村居民套城镇标准赔偿的案件。

5、逃逸免责条款的理解争议问题。如交警部门并未在交通事故认定书中认定当事人“逃逸”或“逃离”，但却记载了“离开”、“驶离”，此时保险公司是否有权援引逃逸条款拒赔商业险？保险公司认为：驾驶人明知发生交通事故仍驾车或骑车离开事故现场已构成条款约定的逃离事故现场，保险公司有权拒赔；被保险人则认为：保险条款约定的是“逃离”，而交警部门并未认定驾驶人“逃逸”或“逃离”，保险公司以逃逸拒赔依据不足。另外对于逃逸免责条款的法律效力问题也同样存在争议，被保险人及部分地方法院认为：驾驶人肇事后逃逸并非交通事故发生的原因，二者不存在因果关系，逃逸行为也并未扩大损害后果，并未加重保险公司的理赔责任，保险公司以逃逸免责属于无效条款；而保险公司则认为条款已明确约定无论任何原因造成的事故损害，只要驾驶人存在逃逸行为，而无论该行为与事故本身是否存在因果关系，保险公司均得以免责，该免责条款并不违反我国法律禁止性规定，应当认定为有效条款。

如笔者处理的一起原告方某诉被告太平财险某中心支公司财产损失保险合同纠纷一案，该案主要争议焦点为：驾驶人离开事故现场，保险公司是否有权拒赔？该案案情如下：2014年7月10日，原告方某就其所有的苏K客车向被告太平财险某中心支公司（下称保险公司）投保了交强险及商业三者险30万元、车辆损失险99万元及不计免赔率特约。保险期限均为自2014年7月23日至2015年7月22日。在保险单（正本）背附的机动车商业保险条款中车辆损失险第五条第（八）项约定：“事故发生后，被保险人或驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶保险车辆或者遗弃保险车辆逃离事故现场，或者故意破坏、伪造现场、毁灭证据的；……”保险人不负责赔偿。2014年12月3日23时许，经原告允许的合法驾驶人崔某（2004年11月29日领取机动车驾驶证）驾驶该车辆在南昌市中山路系马桩路口由西往东行驶至该路口时，发生碰撞路口护栏，导致车辆及护栏受损的交通事故。事故发生后，崔某声称拨打了被告保险公司的95589客服电话，但未拨通。崔某在未立即报警的情况下，打电话请其朋友刘某到事故现场协助处理，遂离开事故现场。刘某到事故现场后，南昌市西湖交警大队已准备将事故车辆拖走。刘某在交警大队核实其非事故车辆驾驶人，待事故现场处理完后，独自返家。2014年12月4日9时10分左右，崔某到交警大队接受处理，该交警大队出具的《道路交通事故认定书》认定“即日即时，崔某驾驶苏K小车在中山路由西往东行驶至系马桩路口时，碰撞道路中心等隔离护栏，造成小车及护栏受损，认定崔某违反《道路交通安全法》第二十二条，崔某负事故全部责任。”2014年12月4日16时许崔某向被告保险公司报险。2014年12月17日，经被告工作人员黄某定损，原告车辆损失为76000元。2015年4月1日，被告以“事故发生后，被保险人允许的驾驶人无正当理由离开现场，造成重要事实无法查清”为由拒赔。原告在索赔无果后，遂向南昌铁路运输法院提起诉讼，请求判令被告支付车辆损失险赔偿金76000元。

南昌铁路运输法院经审理认为：原告允许的驾驶人崔某离开事故现场的行为不具有合理性，属于保险条款约定的“逃离”行为。理由如下：

第一，从词义上看，逃离事故现场与离开事故现场虽在词义上与所不同，但其状态和结果均是驾驶人不在事故现场，致使出警人员对驾驶人状态和资质无从查证。

第二，保护现场和立即报警是驾驶员的法定义务，崔某违反了法定义务。《道路交通安全法》第七十条规定“在道路上发生交通事故，车辆驾驶员应当立即停车，保护现场；……”，《道路交通事故处理程序规定》第八条规定：“道路交通事故有下列情形之一的，当事人应当保护现场并立即报警：……（五）碰撞建筑物、公共设施或者其他设施的；……”本案中，崔某驾驶车辆碰撞路口护栏导致车辆及护栏受损，依法属于需要“保护现场并立即报警”的情形，作为领取了十年机动车驾驶证的崔某来说，应明知该法定义务。同时，事故现场应作综合考量，除了事故车辆以及现场状况外，驾驶人也应是重要组成部门，其当时是否存在禁驾情形等因素，是确定事故原因、性质、后果的重要依据。在本次事故中，崔某不仅未保护现场（虽联系其朋友到事故现场协助处理，但无论从联系朋友协助的做法，还是从其朋友到现场的作用，都不足以免除崔某的义务），而是擅自离开事故现场，导致出警人员对其当时是否存在禁驾的情形无法判断；更未立即报警，其到南昌市西湖交警大队接受处理也是第二天的9点10分左右，时隔10小时之久，该行为明显不属于“立即报警”。

第三，崔某离开事故现场不具有合理性和必要性。事故发生在当晚23时许，而事故当晚19点到20点左右，在预产期的妻子给崔某打过电话，告之胎动，要其早点回家。但从其妻打电话到事故发生时，相隔三、四个小时，而事发时间南昌市区交通并不拥堵。崔某接妻子电话时，其妻子有临产状况未及时赶回家，却在电话三、四小时后，事故发生时，以妻子临产胎动较大为由离开事故现场（回家时，其妻入睡，未谋面），不具有合理性和必要性。

第四，交警部门虽未认定崔某的行为是“逃离”，但不影响崔某离开事故现场行为的性质认定。逃离行为是一个主、客观相一致的行为，除客观上表现为行为人必须具有逃避的外在行为方式，主观上还必须具有逃避的故意，明知发生交通事故，为逃避法律追究而故意逃离现场。崔某客观上离开了事故现场，主观上明知发生交通事故，无合理理由擅自离开，显然是逃离行为。本次事故时单方责任，且崔某是在事隔10小时左右到交警部门接受处理，交警部门主要靠崔某本人的陈述以及事发现场的监控录像进行判断，无法对其当时是否存在禁驾行为进行认定，因而未认定事故原因并无不当。

被告拒赔理由成立。第一，从合同约定来看，免责条款产生效力。本案中，保险条款明确约定“发生意外事故时，驾驶人有下列情形之一的，保险人不负赔偿责任：……事故发生后，被保险人或驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶保险车辆或者遗弃保险车辆逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据的；……”根据相关法律、行政法规的规定，对发生交通事故不得离开事故现场作了禁止性规定，而根据最高院保险法司法解释（二）第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”的规定，只要保险人对禁止性规定情形作出提示后，该免责条款即产生效力。本案中，保险人已将发生保险事故后，被保险人或驾驶人在未依法采取措施的情况下遗弃保险车辆逃离事故现场这一禁止性情形作为免责事由，且作出足以引起投保人注意的提示，该免责条款对原告产生效力。第二，从司法功能来看，应引领诚信，用法律规范公民的行为，弘扬社会主义核心价值观，本案中，原告允许的合法驾驶人崔某发生交通事故后，违反法律规定，逃离事故现场，导致事故原因无法认定，原告应对崔某的违法行为承担不利后果；保障保险人依约行驶免责抗辩权，不仅有利于引领当事人诚信守约，也有利于鼓励驾驶人在发生事故后履行法定义务，更有利于树立违法自负的理念。综上，南昌铁路运输法院认为，原被告签订的交强险及商业险合同是双方真实意思表示，合法有效。案涉保险车辆虽在保险期限内发生保险事故，但事故发生后，原告允许的驾驶人崔某在未依法采取措施的情况下擅自离开现场，属于商业险条款约定的免责情形，被告据此要求免除商业险赔偿责任的答辩意见，予以支持。原告方某不服，向南昌铁路运输中级法院提起上诉。2016年4月7日，南昌铁路运输中级法院作出（2016）赣71民终6号民事判决书，判决理由部分同一审判决。

6、违法驾驶情形下交强险追偿对象的争议问题。保险车辆驾驶人无证、醉驾、毒驾等违法驾驶情形下，法律赋予保险公司先行垫付后再向侵权人追偿的权利。交强险追偿对象在交强险条例第二十二条表述为“致害人”，在最高院道路交通损害赔偿司法解释第十八条表述为“侵权人”。一般理解，交强险追偿对象为致害人即驾驶人，争议不大。但对于被保险人是否为当然的追偿对象，各方理解不一，从而引发交强险追偿案件被告主体责任争议问题。保险公司认为：被保险人是交强险合同的对方当事人，且根据侵权责任法第四十九条规定，车辆所有人和管理人明知驾驶人无证仍将车交其使用，应承担相应的赔偿责任。此处保险公司交强险代位追偿的本质是代受害人之位向各位侵权人追偿，故应站在受害人的角度来分析被保险人是否应为交通事故案件的适格被告主体和责任主体，“侵权人”应理解为“侵权责任人”。而被保险人则认为：“侵权人”应做限缩解释为“侵权行为人”，仅限于实际驾驶车辆的司机。如：2015年7月17日江西省南城县人民法院作出的（2015）城民初字第126号民事判决书，该院认为：本案的争议焦点为：兴达公司是否属于保险公司的追偿对象，应否对保险公司已支付的赔偿款与直接侵权人承担连带责任？原告太平洋保险公司认为，按最高院道路交通损害赔偿司法解释第三条“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持。”被告兴达公司作为肇事车辆的所有人及被挂靠人，属于本案交通事故的侵权人，应当对受害第三人承担侵权责任，浙江省金华市中级人民法院作出的（2015）浙金民终字第1102号民事判决书对兴达公司的挂靠关系及侵权责任已作认定且该生效判决已确定兴达公司对受害人的人身损害承担连带侵权责任，故原告认为在本案中可以向兴达公司进行追偿。但根据最高院道路交通损害赔偿司法解释第十八条的规定，保险公司的追偿对象仅限于“侵权人”，该“侵权人”应理解为直接侵权人龚某。最高院道路交通损害赔偿司法解释第三条的规定及浙江省金华市中级人民法院作出的（2015）浙金民终字第1102号民事判决书的内容仅能证明被挂靠人兴达公司在受害第三人付某起诉的侵权之诉中承担连带赔偿责任，不应就此认定兴达公司为最高院道路交通损害赔偿司法解释第十八条规定中的“侵权人”，故将兴达公司理解为侵权人及本案中保险公司的追偿对象，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。该案经保险公司上诉二审，双方在法院的主持下达成调解，被告兴达公司同意赔付保险公司垫付的交强险赔款20万元。

目前车险诉讼案件处理过程中还存在以下问题：

1.由于司法鉴定市场相当混乱，涉伤残案件的水分较大，如何挤压伤残水分是涉残案件的处理重点。主要对策：在医审岗出具了需要重评的医审意见之后，应当充分调动保险律师应诉积极性，而不仅仅是机械地向法院提出重新鉴定申请即可，必须让保险律师主动跟踪整个重新鉴定的过程，确保重新鉴定程序无水分。具体应对措施可以在重新鉴定核损金额基础上设置律师费奖励机制，类似做法如南昌人保和江西省国寿财险公司。

2.由于公安机关出具暂住证明的随意性较大，涉伤残或死亡案件的城乡赔偿标准时有争议，如何辨别适用城镇还是农村标准是目前该类案件处理的重点。主要对策：保险公司调查岗应与保险律师紧密联系，沟通协调，案件可能存在问题的，一律先由调查岗调查核实，再将调查结果反馈给保险律师，争取赔偿标准实事求是化。

3.涉及拒赔的案件，对于免责条款是否告知，拒赔能否胜诉，是保险公司长期以来的处理难点。主要对策：加大律师合作处理力度，让不该败诉的保险官司胜诉，是目前保险公司核减不必要经济损失，挤压理赔水分，树立保险公司良好形象的一项重要手段，也是一项长期任务，真正做到“不惜赔不滥赔”。

就无证、酒驾、逃逸等免责争议问题，尤其是“逃逸”案件，真正驾驶员很有可能在事发时涉及“无证”或“酒驾”，而“逃逸”又很有可能引发“驾驶员调包”问题。在“逃逸”的认定上，交警部门不再过多地纠结是否构成刑法上的“逃逸”，也很少在交通事故认定书上使用“逃离”的字样，而是用“离开”或“驶离”代替。刑事上未认定逃逸，保险公司可否援引逃逸条款拒赔商业险？笔者曾代理的一起涉及“逃逸”争议的保险合同纠纷案件，二审法院认为：刑事判决书并未明确否认驾驶人存在逃逸，且本案系民事纠纷，民事责任不用于刑事责任，不以“逃避法律追究之目的”为必要条件，在本案中不宜适用《刑法》上关于交通肇事逃逸的认定，故本院对驾驶人在本案事故中存在逃逸予以确认。同时，法院认为：驾驶人在撞到受害人后逃离事故现场是明显的违法行为，如果这种行为能够获得保险赔偿，无疑与鼓励民众遵守交通法规的社会正面导向相违背，有违诚实信用原则和社会公共道德。最后，二审法院据此改判保险公司不承担商业险责任。

就酒驾+逃逸问题，交强险是否理赔？笔者曾处理过一起案件：2013年6月27日晚22时5分许，被保险人朱某驾驶保险车辆回家途中将前方步行的被害人黄某撞倒后逃逸，致被害人死亡。事发后8小时，朱某在其家中被交警抓获，经酒精检测为体内酒精含量达34.7mg/100ml，属于饮酒后驾驶。经交警部门认定，朱某负事故全部责任。之后，朱某与被害人家属达成了和解协议并赔付受害人70万元。因事故车辆购买了交强险，朱某遂以饮酒驾驶而非醉酒驾驶为由向法院提起诉讼，要求保险公司赔付交强险11万元。保险公司则以事发时应推定被保险人朱某醉驾拒绝承担交强险责任。法院经审理认为：原告朱某在事发后没有向公安部门及保险人报案，8小时才被交警在家中抓获，经检测其体内酒精含量仍然达到34.7mg/100ml，因原告朱某的逃逸行为致使交警部门及保险人无法对原告朱某进行酒精检测来确定原告朱某是否存在醉酒驾车情形，故原告的逃逸行为使酒精在人体内挥发、排泄等原因无法进行检测导致证据灭失，依法推定被告保险公司不承担赔偿责任的主张成立。据此，法院根据保险法第十六条和第二十一条的规定驳回了原告朱某对保险公司的诉讼请求。本案主要涉及酒精清除率（又称“乙醇代谢速率”）的推算适用问题，法院在审理类似酒驾+逃逸的车险诉讼案件时，还很少适用或者说不敢贸然适用。这里主要涉及中华人民共和国公共安全行业标准《血、尿中乙醇、甲醇、正丙醇、乙醛、丙酮、异丙酮、正丁醇、异戊醇的定性分析及乙醇、甲醇、正丙醇的定量分析方法》（GA/T105-1995）和上海市地方标准《机动车驾驶员驾车时血液中酒精阈值与测试方法》（DB31/205-2007）在司法审判中的具体运用问题。

（本文原载于《中国保险报》）