已由社保支付的医疗费用在交通事故案中如何赔付?

广州交通事故律师 2015年8月7日评论2字数 5497阅读18分19秒阅读模式

已由社会保险先行支付的医疗费用,在机动车侵权纠纷中如何赔付?

裁判要旨

交通事故受害人的医疗费用中已经由社会保险支付的部分,受害人不能重复受偿。如果社会保险机构没有参加案件诉讼的,法院应当向其告知诉讼情况,支持其依法行使追偿权。交强险及机动车第三者责任保险的保险人应当在保险责任限额内向支付社会保险机构赔偿相关费用,超出保险责任限额的部分,由侵权人承担。

基本案情

2011年6月3日7时50分,在宏光路路段,陆某驾车在超过李某所骑的电动车时相碰,造成李某受伤及车损。经交警部门认定,陆某负事故全责。李某因本起交通事故受伤被认定为工伤,社保中心为李某垫付住院医疗费及住院伙食补助费。

园林公司系事故车辆的登记车主,且为该车辆在保险公司投保交强险和机动车第三者责任保险(保险金额20万),事故发生在保险期间内。事故发生时,陆某系职务行为。

案件审理过程中,保险公司提出对于李仁风超出交强险限额医疗费中的非医保用药部分费用不承担赔偿责任,具体扣赔比例为保险责任范围内超出交强险限额医疗费的20%,园林公司、陆雨对此无异议。

李某认为,陆某驾驶园林公司车辆将其撞伤,应当赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、营养费等各项损失。李某所花费的医疗费由社会保险机构先行支付,是在尽了多年相应的缴费义务后才享有的待遇,侵权人不能因为李某享有社会保障而免责,社保已经支付部分不能冲抵园林公司、保险公司应承担的赔偿责任。保险公司认为,医疗费中的84865.29元已由大病统筹支付,李某并未实际支付,不应当由保险公司在交强险医疗费用限额内进行赔偿。本案虽是社保基金先行垫付相关医疗费,但应当另行追偿,没有必要直接追加其为本案第三人,而应在本案向李某的赔偿中扣除相应部分,再另行提起诉讼主张。第三人社保中心认为,三被告应当按其应承担的赔偿责任向社保中心支付垫付的费用。

裁判理由

一审法院经审理认为,社会医疗保险是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度,属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗,社会保险机构为其支付部分医疗费用,是在履行了缴纳保险费义务后才享有的权利,属于受害人投保后带来的收益。况且,医保提供的只是最基本的医疗保障,有一定的限额,该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例,因此,医保支付的医疗费属于受害人的实际损失,不应当从其主张的医疗费中扣除。

二审法院认为,李某所主张的医疗费中由大病统筹支付的部分用李某并未实际支付。社会保险法第三十条规定:“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”依据上述规定,社保中心有权向第三人进行追偿。原审法院审理中未将社保中心追加为当事人,其判决结果有可能影响其利益,故撤销原判,发回重审。

重审法院审理认为,医疗费、住院伙食补助费等费用中,社保中心垫付的部分,保险公司(在保险限额内)、园林公司均应直接返还给社保中心。

法律评析

一、社会保险与侵权损害赔偿的各种救济模式

司法实践中,就工伤保险等社会保险与侵权损害赔偿的适用模式,包括机动车保险赔偿能否兼得的问题,长期存在争议,有选择模式、免除模式、兼得模式及补充模式等多种观点。选择模式是指,侵害事故发生后,受害人可以自主选择获得工伤保险等社会保险待遇或民事侵权赔偿,但一旦选择了一种方式,就不能再主张另外一种待遇或赔偿。免除模式则是指受害人已经获得社会保险赔偿的部分,侵权人无需再承担赔偿责任,即以社会保险来取代侵权责任。兼得模式是指受害人享有双重保护,既可以享有社会保险待遇,也可以同时获得民事侵权损害赔偿。补充模式则意味着受害人可以同时组织侵权损害赔偿和社会保险给付,但获得赔偿的总额不得超过其实际遭受的损害。

以本案所示的医疗费用为例,各种模式均有利弊。选择模式将自主选择权交给受害人,侵权赔偿能否实现取决于侵权人的赔偿能力,社会保险可靠及时,却又可能只能获得较少的赔偿数额。所以选择模式在赋予受害人较大自主权的同时,也可能置受害人于左右为难的困境。如果适用免除模式,直接扣除社会保险已支付的医疗费用,可以避免受害人双重受偿,有一定合理性,但是却会导致侵权人没有法定事由却减轻了赔偿责任。而且,根据侵权责任法与社会保险法的规定,符合前提条件时,社会保险只是先行支付医疗费,侵权人的责任并未免除,法律还专门规定了社保机构对于第三人的追偿权。所以,免除模式不符合法律规定。至于兼得模式则未考虑到社会保险的本意及国家资源的有限性。社会保险不同于商业保险,不以盈利为目的,主旨在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等特殊情况下能够从国家和社会获得保障和救济。我国经济社会发展的水平决定了当前的社会保险在扩大保障覆盖面的同时只能提供较低程度的救济与帮助。在能够确定明确责任第三人、受害人也能够得到侵权人赔偿的同时,如果还要使用相对而言杯水车薪、极为紧缺的社会保险,必然导致宝贵社会资源的流失。相对而言,补充模式在目前是最为合理的,既可以保证受害人获得完全充分的赔偿,又能节约有限的社会资源。

二、司法实践的分歧

各地法院的观点也不一致。有的法院认为应当采用兼得模式。如云南省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的会议纪要》(2009年8月1日施行)第二部分第23条规定:“赔偿权利人在道路交通事故中因第三人侵权造成工伤后,其按照规定享受工伤保险待遇的事实,不影响其向第三人主张人身损害赔偿的权利。”有的法院则采用补充模式。如浙江省高级人民法院民一庭《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》(浙高法民一【2013】5号,2014年1月1日执行)第一条就受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗,报销了部分或全部医疗费用,赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免的问题,规定:“受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用,已在其享受的城镇职工(居民)基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的,系其与有关社会保险机构之间的关系,赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的,不予采纳。”有的法院则在指导意见中对于工伤保险赔偿与民事侵权损害赔偿竞合的处理原则、具体项目认定及追偿问题都作出了详细规定。如上海市高级人民法院民一庭《关于审理工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合案件若干问题的解答》(2010年7月1日实施)第一条就工伤保险赔偿案件与第三人侵权损害赔偿案件竞合的处理原则,规定:我们认为,在第三人侵权引起工伤事故的情形下,会产生两种赔偿请求权,一是工伤职工的工伤保险赔偿请求权,二是工伤职工向第三人提起的侵权损害赔偿请求权。两种请求权的权利基础和归责原则不同,工伤赔偿请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益,工伤保险损害赔偿实行无过错责任原则,有社会保险性质;而第三人侵权损害赔偿请求权基础是劳动者因第三人侵权致害而取得,侵权损害赔偿实行的是民法的填平原则、过错原则和过失相抵原则,侵权损害赔偿的损失包括财产性损失及非财产性损失,其性质属于私法领域的赔偿。故在劳动者人身权受到第三人侵害的同时又被劳动行政部门认定为工伤的,如劳动者分别提起侵权损害赔偿之诉及申请工伤保险赔偿仲裁的,对于侵权损害赔偿的请求和不服工伤保险赔偿仲裁裁决提出的请求,法院应分别依法作出判决。同时,用人单位或工伤保险经办机构在履行了相应赔偿义务后,可就劳动者已实际获得的重复的赔偿部分取得追偿权。此外,法院应在判决书中明确用人单位或工伤保险经办机构享有的追偿权和侵权损害赔偿或工伤保险赔偿各重复赔偿项目的具体数额。”第三条就重复赔偿的问题,规定:我们认为,法院在审理工伤保险赔偿案件中,如查明劳动者在侵权损害赔偿案件中已就相同并重复的赔偿项目按照就高原则获得足额赔偿,按照民法的填平原则,劳动者仍在工伤保险赔偿中主张赔偿的,法院不予支持。第四条就用人单位或工伤保险经办机构的追偿权行使问题,规定:我们认为,如果劳动者分别通过诉讼或仲裁,就工伤保险赔偿和侵权损害赔偿中的重复赔偿项目获得重复赔偿的,用人单位或工伤保险经办机构可以在扣除按照就高原则确定的劳动者应获得的赔偿数额后的剩余部分进行追偿,但其追偿的数额不得超过其实际支付的重复赔偿项目的总数。用人单位或工伤保险经办机构行使追偿权的案件由各法院审理劳动争议案件的部门审理。

关于这个问题,最高法院也曾在相关司法解释中作出了规定。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]20号 2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过,2004年5月1日起施行)第十二条规定:“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。”最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(二)》(法释【2006】6号 2006年7月10日最高人民法院审判委员会第1393次会议通过,2006年10月1日起施行)第六条规定:“劳动者因为工伤、职业病,请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议,经劳动争议仲裁委员会仲裁后,当事人依法起诉的,人民法院应予受理。”最高人民法院在给新疆维吾尔族自治区高级人民法院生产建设兵团分院《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》(【2006】他字第12号)中进一步明确:“根据《中华人民共和国安全生产法》第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定,因第三人造成工伤的职工或其近亲属,从第三人处获得民事赔偿后,可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定,向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”上述司法解释的规定,虽然没有明确工伤保险与民事侵权赔偿之间的救济模式,但从规定条文来看,可以排除选择模式、免除模式及兼得模式的适用,即无论在行政诉讼还是民事诉讼中,最高法院实际上倾向于采取补充模式,只是在补充的范围上存在较大分歧,所以未作出明确规定。

三、补充模式下社会保险机构追偿权的实现方式

尽管就适用补充模式的具体范围,即社会保险与民事赔偿责任可能重复赔偿的具体项目仍存在争议,但2011年7月1日开始施行的《社会保险法》明文规定了医疗费用部分不能重复赔偿。《社会保险法》第三十条第一款第(二)项明确规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;该条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”由此可见,社会保险法从立法层面在社会保险与第三人应承担的民事赔偿责任竞合的问题上,明确规定医疗费部分不能重复赔偿,医保基金、工伤保险基金在一定条件下先行支付后,有权向第三人追偿,即致害第三人是民事赔偿责任的终局责任人。

2014年9月1日实施的最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释【2014】9号2014年4月21日最高人民法院审判委员会第1613次会议通过)也作出了相应的规定。第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。”

鉴于实践中,受害人遭受侵害后,往往直接被送入医院接受治疗,治疗过程中通过基本医疗保险、工伤保险等社会保险方式支付或报销医疗费用较为便捷,社会保险机构对于侵权诉讼往往并不知情,如何保障社会保险机构法定追偿权的实现就成为值得关注的现实问题。

虽然受害人与侵权人之间属于民事侵权法律关系,属于侵权法调整范畴;社会保险机构与受害人、侵权人之间的先行支付医疗费用及追偿关系则属于社会保险法规范的范畴,二者分属不同法律关系,受不同部门法的调整,具有不同的立法目的,但是,从现实可操作性的角度考虑,笔者认为,受理侵权诉讼的法院不仅应当将相关侵权诉讼纠纷的情况及时告知先行支付了医疗费用的社会保险机构,如社会保险机构未参加诉讼的,还应当通知其作为有独立请求权的第三人参加诉讼,直接判令应当承担民事赔偿责任的侵权人(包括承担相应保险赔偿责任的保险人)向其返还已先行支付的医疗费。最高法院民一庭的倾向性观点也认为,在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的责任,被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。(1)如果已经支付了医疗费用的社会保险机构没有参加损害赔偿纠纷案件诉讼,法院应当向其告知该案的诉讼情况,支持其依法行使追偿权。这种方式既能有效保障法定追偿权的实现,防止社会保险基金的大量流失,又能提高诉讼效率,节约诉讼成本。


广州交通事故律师提示,本文来自:王静(南京市中级人民法院)

相关文章
  • 本文由 发表于 2015年8月7日
  • 除特别注明外,文章来源于互联网,仅用于学习交流分享,转载请务必保留原作者等信息。
匿名

发表评论

匿名网友 填写信息

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: