受害人能否同时主张侵权人赔偿和保险赔偿

广州交通事故律师 2015年8月27日评论8字数 5986阅读19分57秒阅读模式

第三人侵权与保险并存,被侵权人如何主张赔偿?

随着社会保障体系的完善和人们的保险意识逐渐增强,通过相关的社会保险和投保商业保险来保障生活稳定持续的发展已经成为一种普遍现象。而当侵权人的赔偿与保险赔付竞合时,被侵权人如何主张权利?

依据侵权责任法的规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。但是对于因第三人侵权造成的相关损失,受害人经过保险赔付后,其损害赔偿请求权是否消灭的问题,目前并没有统一的意见。

当人们的人身健康安全受到第三人侵害后,所产生的相关费用和损失往往能够通过相对应的社会保险和商业保险赔付得到经济上全部或者部分的补偿。受害人的相关损失在经过相应的保险赔付后,受害人能否就已经保险赔付的部分继续向侵权人主张赔偿权利呢?笔者根据目前法律规定,对不同保险类别以及当事人如何主张权利进行了初步梳理。

一、当前能够赔付人身损害相关费用的保险类别

目前,我国关于人身损害相关费用损失赔付的保险类别主要有基本医疗保险、工伤保险和商业人身保险,其中基本医疗保险和工伤保险属于社会保险。依据《社会保险法》的规定,国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

随着社会发展,社会保险体系逐步完善,当公民因伤病需要住院治疗并有相关的医疗费用支出时,通过社会基本医疗保险报销解决医疗费用已是最常用的一种方式;而工伤保险是解决职工因工伤带来的医疗费用损失的另一种社会保险制度。

依据《社会保险法》的规定,工伤保险基金应当为职工支付治疗工伤的医疗费、康复费、住院伙食补助费、安装配置伤残辅助器具费、生活护理费等各项费用。除去上述两种社会保险外,商业人身保险是目前解决人身损害费用和损失的另一途径。

依据《保险法》的规定,商业人身保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。在双方的保险合同合法有效的情况下,在被保险人出现了保险合同约定的伤病状况,保险人有义务在保险约定范围内赔付保险人的相关损失。

二、对已经基本医疗保险赔付的案件处理

基本医疗保险处理的是受害人因人身损害所产生的医疗费用损失,不包含其他诸如康复费、住院伙食补助费、生活护理费以及残疾补偿金、误工费、交通费等内容。关于基本医疗保险是否支付第三人侵权造成的受害人医疗损失的问题,依据《社会保险法》第30条第1款的规定,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。但在第30条第2款,《社会保险法》又规定了医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

综合两款的规定和社会的实际情况,尽管说应当由第三人负担的医疗费用,最终的赔偿责任不应当由基本医疗保险基金承担,但是作为一种社会保障制度,在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下,由基本医疗保险基金先行支付也成为一种普遍的现象。当事人往往是在医疗保险报销后再到法院起诉实际侵权人,要求支付相关的损失赔偿。

那么在基本医疗保险基金赔付受害人的相关医疗费用后,受害人向侵权人主张相关损失赔偿的案件如何处理呢?

首先,基本医疗保险是一种补偿性、保障性的保险,即使是受害人也不能通过医疗保险获利,因此受害人只能在保险赔付后的实际损失范围内向侵权人主张权利,已经通过医疗保险报销赔付的,法院应当不予支持。

其次,在司法实践中,当事人在向第三人主张权利时,所提供的证据往往已经经过基本医疗保险报销后的票据,在这种情况下,法院不应再支持受害人的诉讼请求。

再次,依据《社会保险法》第30条第2款的规定,医疗费用依法应当由第三人负担情况下,基本医疗保险基金对受害人先行支付的,有权向第三人追偿。也就是说基本医疗保险基金在先行赔付后,取得了向第三人追索的权利,从法律关系上来讲,侵权人因侵权发生的侵权之债的债权人已经变更为管理基本医疗保险基金的机构,受害人对已经通过医疗保险报销赔付的损失提出诉讼请求的,法院应当不予支持

三、对已经商业保险赔付的案件处理

商业保险中的人身保险与社会保险相比,最大的区别是在商业保险赔付后,作出赔偿的保险机构不具有代位求偿的资格。

依据《保险法》第68条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依据保险法的理论,人身保险不适用保险代位制度,是以哲学上“人身无价”的理论作为理论基础的,人身保险以人的生命、身体为保险标的,人的生命、身体受到伤害后,即使需要补偿的相关费用可以计算数额,但是人身受到的伤害损失是不可以金钱评价估算的,因此自然无法适用保险代位制度。

尽管以“人身无价”作为商业保险中不适用保险代位的理论基础也受到了一些质疑,但是由于人身保险金额的不确定性和投资性,要求商业保险在人身保险上实现保险代位存在更大的困难,因此目前人身商业保险不存在代位求偿的制度尽管理论上有缺陷,但是在实际生活中有一定的合理性。

商业保险不具有代位求偿的问题,那么受害人在向保险机构索赔后,就已经赔付的损失继续向实际侵权人主张权利的诉求能否支持呢?笔者认为是应当支持的。

第一,权利人基于商业保险获取的费用,从本质上来讲,是权利人基于保险合同中保险费给付而获取的合同对价,被保险人按照保险合同的要求交付保费,从而产生了要求保险人在合同满足条件是给付对价的契约权,与被保险人基于第三人侵权行为而产生的对第三人的损害赔偿请求权存在性质上的本质差别。在商业保险赔付后,权利人基于侵权事实主张侵权之债的,应当予以支持。

其二,商业人身保险与社会保险相比,具有较强的投资性质。社会保险是利用社会的整体资源保障每个公民的基本生活需求,故而要求任何人不得获取超过实际支出的利益,因此损失一旦填补,不可另行主张;而商业保险是依据国民自主自愿的选择进行投保或投资,数额上一般没有强制的界定,因此既无法认定获利与否,也无认定获利与否的必要,将其视为与侵权事实无关的另一种契约之债更为合适,受害人获得保险赔偿与否,获取的保险赔偿数额是否超出实际支出与否,不影响侵权之债的数额大小。

其三,依据保险法规定,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利,被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。也就是说法律规定了在商业保险赔付后,侵权之债的债权人仍然是被侵权人或者受益人,侵权人应对自己的侵权行为代理的损失进行全额赔偿,因此对于此种案件,笔者认为应当依法支持受害人的全部合理损失的赔偿请求权。

四、对已经工伤保险赔付的案件处理

关于职工因第三人侵权受到伤害,职工构成工伤的,根据侵权责任法和社会保险法的规定,职工既可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿,也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇,从而出现民事侵权责任和工伤保险责任如何选择处理的问题,是当前最常见,也是争议最大的问题,目前司法实践中主要有一下两种意见:

一是主张双赔说,该观点认为工伤职工获得工伤保险赔偿与第三人侵权赔偿并不冲突,除了《中华人民共和国保险法》第42条规定的工伤医疗费用以外,工伤职工有权同时获得工伤保险待遇和民事侵权赔偿。

二是主张单赔说,该观点主张工伤保险赔偿项目与侵权赔偿项目之间,存在着诸多相同的项目,比如医药费、护理费、残疾辅助器具费、护理费、一次性伤残补助金、丧葬费等等。如果法院支持双赔,就会让受害人获得重复赔偿,产生因损害获利的后果,有违“损失填平”的民法理念。在司法实践中也存在一份票据原件,数次赔偿程序的困局。如2009年江苏省高院《关于当前宏观经济形势下妥善审理劳动争议案件的指导意见》就认为对于劳动关系之外的第三人侵权造成职工人身损害,同时构成工伤的,如果职工已获得侵权赔偿,用人单位承担的工伤保险责任中应扣除第三人已支付的医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费和丧葬费等实际发生费用。用人单位先行支付工伤保险赔偿的,可以在第三人应当承担的赔偿责任范围内向第三人追偿。采取了“同名相斥”的单赔观点,让侵权人作为“同名赔偿项目”的终局承担者。单赔说的观点坚持填平原则,主张受伤害的职工只能在民事侵权赔偿和工伤保险待遇中选择一项,如果享受了工伤保险待遇,工伤保险基金就取得了对第三人的代位追偿权;如果工伤职工追究第三人民事赔偿责任的,不能再享受工伤保险待遇。

笔者认同双赔说的观点。

首先,工伤保险与民事侵权赔偿性质不同。工伤保险待遇属于公法领域的补偿,人身损害赔偿则属于私法领域的赔偿。工伤职工获得工伤保险赔偿的法律依据是《社会保险法》、《工伤保险条例》。从工伤保险基金中支付的包括:职工因治疗工伤的医疗费用和康复费用;住院伙食补助费;到统筹地区以外就医的交通食宿费;安装配置伤残辅助器具所需费用;生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;劳动能力鉴定费。由用人单位支付的则包括:治疗工伤期间的工资福利;五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

工伤职工向侵权人主张侵权赔偿,是依据《侵权责任法》及最高法院《人身损害赔偿解释》的相关规定。《侵权责任法》规定,被侵权人可以就医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾(死亡)赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、丧葬费等各项目向侵权人主张赔偿责任,这两个法律关系下所获得的赔偿是相互独立的。

其次,对于第三人致职工工伤的赔偿问题,在2004年5月1日起施行的《人身损害赔偿解释》中有相对明确的规定。该解释第11条首先规定了雇员受害情况下雇主责任以及第三人侵权责任关系,该条第一款规定为:“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的,赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任,也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后,可以向第三人追偿。”相反在该条第三款规定:“《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的,不适用本条规定。”

可以看出,《人身损害赔偿解释》的意见是明确不支持用人单位承担赔偿责任后享有向第三人追偿的权利的。在该解释第.12条规定:“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。”

之后,2010年7月1日起施行的《侵权责任法》、2010年12月20日修订《工伤保险条例》对此问题没有相反的规定,直至2011年7月1日起施行的《社会保险法》在第42条规定,由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

再次,《社会保险法》明确规定了职工构成工伤应享受相关待遇,但没有规定第三人侵权造成工伤应当扣减第三人应当赔偿的部分,也没有规定工伤基金除工伤医疗费用以外的追偿权。

自2014年9月1日起施行的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第8条,用三款条文对职工因第三人侵权受到伤害,如何处理第三人侵权赔偿责任和工伤保险待遇支付的关系的问题做了进一步的规定,第一款规定:“职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由,作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的,人民法院不予支持。”第二款规定“职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。”第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。”

也就是说,第一,无论受害的职工是否对实际侵权的第三人提起诉讼或者获得赔偿为由,社会保险行政部门都应当受理受害职工的工伤认定申请并对是否认定工伤作出决定;第二,受害职工无论是否已经对第三人提起民事诉讼,只要尚未获得民事赔偿,均可起诉要求社会保险行政部门支付工伤保险待遇,法院也应当支持;第三受害职工已对第三人提起民事诉讼或者已获得第三人赔偿的,除了第三人已经支付的医疗费用,社会保险行政部门不应拒绝支付职工的工伤保险待遇。

最后,司法实践中存在很多侵权人不具备完全赔偿能力的情形。即使法院判决侵权人支付赔偿金,也难以执行到位,受害人的实际损失难以得到有效的保障。而且受害人通过诉讼追索权利也要花费很大的人力、时间和金钱成本,再加上诉讼本身因为证据收集、诉讼策略等多方面因素所存在的风险,职工即使打赢官司,扣除成本后所获得的利益是有限的。因此在职工从第三人处获得相应的赔偿之后,再行向社会保险行政部门要求支付职工的工伤保险待遇的,法院应当予以支持。

综上,可以梳理出如下几条法律适用思路:

1、职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。

2、职工因第三人的原因受到伤害,并已经对第三人提起民事诉讼或者已经获得民事赔偿的,当事人仍有权要求进行工伤认定和申请工伤保险赔偿。

3、职工因第三人的原因导致工伤,职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼并且第三人已经赔偿受害人医疗费用的,社会保险经办机构可以不向受害人赔偿医疗费用,但其他费用无论第三人是否已经支付,都应当依法予以支付。

4、无论是办理工伤保险赔偿或者在民事诉讼或者社会医疗保险赔偿时,对于医疗费用,相关部门和法院都应以职工能够提供实际医疗费用票据原价为准,避免再起纠纷。


 

广州交通索赔律师提示:本文作者李双庆,北京市东城区人民法院。

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  • 本文由 发表于 2015年8月27日
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