关于保险理赔纠纷中应注意的几个问题——最高院民二庭林海权法官

最高院民二庭林海权法官

关于保险理赔纠纷中应注意的几个问题

一、关于保险核定期间的计算

为解决保险人拖延理赔的问题, 2009年《保险法》对保险人理赔的实现做了规定,要求保险人及时核定,情形复杂的,应当在三十日内作出核定。实践中对于保险人核定期间如何计算存在较大争议,故《保险法司法解释二》第十五条规定:“保险法第二十三条规定的三十日核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”对于该条的理解,应注意以下几个方面:

第一,保险人核定期间的起算应具备双重要件:提交索赔请求并提供有关证明和资料。

提交相应理赔材料是保险人控制危险及损失的方法之一,也是保险人防范欺诈,维护保险共同体利益的有成效措施。被保险人或者受益人提出索赔请求,但未提交《保险法》第二十二条规定的有关证明和资料,保险人无法进行核定,故司法解释规定,保险人三十日核定期间的起算点应自保险人初次收到被保险人或者受益人索赔请求及有关证明或者资料之日起算。

实践中,应注意看待索赔请求和出险通知的区别。所谓出险通知,是指被保险人一方知道保险事故发生后,应当将事故发生的情况告知保险人。法律之所以规定出险通知义务,主要原因在于保险事故的发生是保险人依据合同约定所承担的保险责任从抽象的承诺转化为具体保险金给付责任的前提条件。索赔请求,是指被保险人(法定继承人)或受益人于主观上认为自己基于保险合同或法律规定对保险人享有保险金给付请求权,因而要求保险人履行保险金给付义务。法律之所以规定索赔请求,其目的在于通知债务人(保险人)立即履行债务,并同时使得请求权的诉讼时效中断。从性质上看,出险通知是被保险人一方的法定义务,索赔请求则是被保险人一方的权利。就内容而言,出险通知侧重于保险事故发生的事实报告,包括时间、地点和已知的事故具体情况、客户姓名等;索赔请求则是要求保险人尽快按约履行保险给付。有观点认为,由于出险通知与索赔请求存在以上区别,应注意区分出险通知和索赔请求,不能将被保险人一方出险后第一次通知保险人的行为认定为赔付请求。我们认为,以上观点具有一定合理性,但也不能过于绝对。如果被保险人在首次通知保险人时,即明确告知自己大概的损失金额,并明确要求保险人给付的,应将该行为视为被保险人在履行出险通知义务的同时也提出了具体的索赔请求。

第二,投保人、被保险人或者受益人补充提供证明和资料的时间应从核定期间中扣除。

被保险人或者受益人初次提交的有关证明和资料如不够完整,依据保险法第二十二条第二款的规定,保险人“应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。在补充提供的有关证明和资料到达保险人之前,保险人仍无法完成核定,故该补充提交有关证明和资料的期间应予扣除。补充提供有关证明和资料期间的计算应采到达主义,即从保险人补充提供相关证明和资料的通知到达被保险人或者受益人开始计算,从相关证明和资料到达保险人时终止。

第三,应正确分配期限起算和扣除的举证责任。

当事人对起算时间和扣除期限的事实认定发生争执的,法院应根据举证责任分配原理正确分配举证责任,在当事人举证不能时,将依法判令负担证明责任的一方当事人承担不利的法律后果。由于核定期限的起算的要件是提出赔付请求和提交任何相关资料;而保险人提出发出一次性补齐通知的,核定期间将暂停计算;被保险人一方(被保险人及其受益人)补齐资料的,则核定期间将恢复计算,故根据举证责任分配规则,可以推导出以下结论:(一)被保险人一方主张保险人应当承担逾期核定的违约责任的,应当对自己于何时向保险人提出赔付请求和提交资料的事实负担证明责任;(二)保险人主张在核定期间因补齐资料而需要暂停计算的,由保险人对自己于何时向被保险人一方发出一次性补齐通知的事实负担证明责任;(三)被保险人一方主张核定期限暂停后应恢复计算的,由被保险人一方对自己于何时将补齐资料送达保险人处的事实负担证明责任。

二、关于保险代位求偿权的行使

保险代位求偿权是财产保险法上的一项重要制度。鉴于保险审判工作中保险代位求偿权问题较为突出,《保险法司法解释二》第十六条规定:“保险人应以自己的名义行使保险代位求偿权。根据保险法第六十条第一款的规定,保险人代位求偿权的诉讼时效期间应自其取得代位求偿权之日起算。”对于该规定,应从以下几个方面进行理解:

第一,保险代位求偿权是法定债权让与。

根据《保险法》第六十条第一款,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险人之所以能在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者赔偿的权利,原因在于其基于法律的规定取得被保险人对第三者赔偿的权利,即被保险人对第三者的债权因《保险法》第六十条第一款规定的条件成就转移给保险人。保险代位求偿权的法定债权让与性质决定保险人对第三者的权利应以被保险人对第三者的权利为基础,且不得在行使范围、效力上大于被保险人对第三者的权利。

第二,保险人应以自己名义行使保险代位求偿权。

保险代位求偿权是一种法定债权让与。保险人向被保险人赔偿保险金之日后,被保险人对第三者的损害赔偿请求权在保险人给付赔偿金额范围内转移给保险人。既然被保险人对第三者的权利已经转移给保险人,保险人当然应该以自己的名义行使该权利,要求第三者向自己承担责任。

第三,保险人代位求偿权的诉讼时效期间应自其取得代位求偿权之日起算。

由于保险人自向被保险人赔偿保险金之日起就取得被保险人对第三者赔偿的权利,故此处的“取得代位求偿权之日”可以理解为保险人向被保险赔偿保险金之日。根据债权让与的理论,权利受让人取得权利不能大于原权利,故权利受让人受让债权后,该债权的诉讼时效应根据原权利人的债权进行判断。保险代位求偿权作为法定债权让与,其诉讼时效也应根据被保险人对第三者请求赔偿的权利来确定,即应自被保险人知道或者应当知道其权利受到侵害之日开始起算。考虑到我国《民法通则》所规定的诉讼时效期间较短,普通时效期间2年,特殊的诉讼期限甚至为一年,故从保护权利人的角度,保险代位求偿权的诉讼时效突破法定债权让与的一般理论,保险代位求偿权的诉讼时效从其取得代位求偿权之日起算。司法解释如此规定,并未改变保险代位求偿权是法定债权让与的基本观点,除了诉讼时效期间的起算点外,保险代位求偿权仍应受被保险人对第三者权利的限制,必须在被保险人对第三人的权利范围内行使。

三、关于被保险人、受益人的选择权

第三人造成保险事故时,被保险人对第三人享有损害赔偿请求权,在此情况系,被保险人或者受益人是否需向第三人主张权利后才可向保险人申请理赔,对此存在不同认识。鉴于此,《保险法司法解释二》第十九条规定:“保险事故发生后,被保险人或者受益人起诉保险人,保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的,人民法院不予支持。财产保险事故发生后,被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼,请求保险人赔偿的,人民法院应予依法受理。”对于该规定,应从以下几个方面进行理解:

第一,财产保险的保险人不能以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由拒赔。

在财产保险中,第三人造成保险事故的,被保险人可以基于违约或者侵权要求第三人承担损害赔偿责任,同时可以依据保险合同要求保险公司承担保险责任。被保险人对第三人的损害赔偿请求权与对保险公司的请求权在性质上属于不真正连带之债,被保险人可以自由选择行使。保险格式条款中如约定,被保险人应先向第三人请求赔偿后才可以向保险人请求赔偿的,该约定无效。被保险人选择向第三人主张权利的,则保险人可以在被保险人从第三人处获得赔偿的范围内扣除保险金;被保险人选择向保险人主张权利的,保险人在给付保险金范围内取得被保险人对第三人请求赔偿的权利。

第二,人身保险的保险人不能以受益人未要求第三者承担责任作为不承担保险责任的抗辩。

一般来说,人身保险是定额给付保险。保险事故由第三人造成的,受益人对第三人具有损害赔偿请求权,同时对保险人也享有请求支付保险金的权利。受益人第三人的损害赔偿请求权与对保险公司请求理赔的权利并不冲突,可以同时并存,受益人可以同时请求第三人和保险公司承担责任。

第三,财产保险中,被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分仍可要求保险人赔偿。

在财产保险中,被保险人先向第三者请求赔偿的,其获取的赔偿可能不足以弥补其损失,其就不足部分可依据保险合同向保险人请求赔偿。但被保险人能否获取赔偿及能获取多少,应通过审理确定,其起诉并不是当然能够全部得到支持。故司法解释仅写明被保险人享有诉权,法院应予受理,而不是支持被保险人的诉讼请求。根据《保险法》第四十六条的规定,人身保险被保险人、受益人对保险人的请求权与其对第三人的请求权互不影响,故本条第二款不适用于人身保险合同纠纷。

 

广州交通事故律师

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: