商业车险改革对审判思路的影响

商业车险改革对审判思路的影响

作者:何辉(昌吉回族自治州中级人民法院法官)

2015年2月,中国保险行业协会发布了(2014版)机动车商业保险示范条款。业内人士认为,示范条款是对原商业车险做了一次大手术。商业车险的主险在车损险和第三者责任险的基础上增加了车上人员责任险和全车盗抢险,附加险从以往的30多种整合为11个,“高保低赔条款”“无责免赔条款”在内的15项免责条款被删减。这就意味着,我们纠结多年的疑难问题才刚刚被梳理开,就立刻退出了历史舞台,淡化出人们的视野。保险条款是保险合同的重要组成部分,合同内容都发生变化了,双方当事人争议的焦点必然会发生转移。

一、商业车险的发展

(一)机动车辆保险的产生及发展

世界上最早的一份汽车保险出现在118年之前的美国。美国的旅行者保险有限公司在1898年给纽约布法罗的杜鲁门马丁上了第一份汽车保险。马丁非常担心自己的爱车会被马冲撞。当时美国全国只有4000多辆汽车,而马的数量却达到了2000万匹。

机动车辆保险的真正发展,是在第二次世界大战后。一方面,汽车的普及使道路事故危险构成一种普遍性的社会危险;另一方面,许多国家将包括汽车在内的各种机动车辆第三者责任列入强制保险的范围。因此,机动车辆保险业务在全球均是具有普遍意义的保险业务。

20世纪50年代开始,随着欧、美、日等国汽车制造业的迅速扩张,机动车辆保险也得到了广泛的发展,并成为各国财产保险中最重要的业务险种。到20世纪70年代末期,机动车辆保险已占整个财产险的50%以上。

(二)中国机动车辆保险的发展

1、萌芽时期。汽车保险进入中国是在鸦片战争以后,但由于中国保险市场处于外国保险公司的垄断与控制之下,加之旧中国的工业不发达,中国的汽车保险实质上处于萌芽状态,其作用与地位十分有限。

2、试办时期。新中国成立以后的1950年,创建不久的中国人民保险公司就开办了汽车保险。但是因宣传不够和认识的偏颇,不久就出现对此项保险的争议。有人认为汽车保险以及第三者责任保险对于肇事者予以经济补偿,会导致交通事故的增加,对社会产生负面影响。于是,中国人民保险公司于1955年停止了汽车保险业务。直到70年代中期为了满足各国驻华使领馆汽车保险的需要,开始办理以涉外业务为主的汽车保险业务。

3、发展时期。1980年,中国人民保险公司逐步全面恢复中断了近25年之久的汽车保险业务,以适应公路交通运输业迅速发展的客观需要。但当时汽车保险仅占财产保险市场份额的2%。

4、高速发展时期。随着改革开放形势的发展,社会经济和人民生活也发生了很大的变化,机动车辆迅速普及和发展,机动车辆保险业务也随之得到了迅速发展。1983年汽车保险改为机动车辆保险,此后,机动车辆保险在中国保险市场,尤其在财产保险市场中始终发挥着重要的作用。机动车保险成为财产保险的第一大险种,并保持高增长率。

(三)商业车险条款费率改革

中国的机动车辆保险业务进入了高速发展时期,机动车辆保险条款、费率以及管理也日趋完善。尤其是中国保监会成立后,进一步完善了机动车辆保险的条款,加大了对于费率、保险单证以及保险人经营活动的监管力度,加速建设并完善了机动车辆保险中介市场。在全面规范市场,促进机动车辆保险业务的发展方面起到了积极的作用。但此前我们普遍见到的(09版A条款)商业车险中,“高保低赔”、“无责免赔”、第三者责任险不包括车主或司机的家人、车险购买之后不能及时生效等条款,多年来一直被社会诟病。

2014年7月,中国保监会向各财险公司发布了《关于深化商业车险条款费率管理制度改革的指导意见(征求意见稿)》,拟将商业车险费率分为基准纯风险保费、基准附加费用、费率调整系数三个部分计算,并要求保险行业协会按照大数法则,建立商业车险损失数据的收集、测算、调整机制,动态发布商业车险基准纯风险保费表。

2015年2月3日,中国保监会印发了《关于深化商业车险条款费率管理制度改革的意见》(保监发[2015]18号),启动了行业商业车险改革。2015年3月20日,中国保监会印发了《深化商业车险条款费率管理制度改革试点工作方案》的通知,对商业车险改革进行了整体部署;同日,中保协发布了《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款(2014版)》(以下简称新版条款),包括机动车综合商业保险示范条款、摩托车、拖拉机综合商业保险示范条款、特种车综合商业保险示范条款和机动车单程提车保险示范条款。

2015年6月1日,黑龙江、山东、青岛、广西、陕西、重庆等6个地区正式启动第一批商业车险改革试点;同年12月,天津、内蒙古、吉林、安徽、河南、湖北、湖南、广东、四川、青海、宁夏、新疆等12个地区启动了第二批商业车险改革试点;试点地区商业车险条款和费率启用之后,原商业车险条款和费率停止使用。

2015年12月25日,人保财险新疆分公司成功签出全疆商业车险条款费率改革“第一单”,标志着新的商业车险在新疆正式落地。

二、新版条款的六大变化

(一)简化产品架构,整合附加险,规范格式条款的提示说明方式

新版条款将原有的(09)A/B/C及天平条款调整为统一的条款,并单独设置特种车、摩托车、拖拉机、单程提车条款。机动车综合商业保险的险种也进行了重大调整。主险由原来的两个增加为四个,即:机动车损失保险、机动车第三者责任保险、机动车车上人员责任保险、机动车全车盗抢保险。附加险由原来的30个整合为11个,包括:玻璃单独破碎险、自燃损失险、新增加设备损失险、车身划痕损失险、发动机涉水损失险、修理期间费用补偿险、车上货物责任险、精神损害抚慰金责任险、不计免赔率险、机动车损失保险无法找到第三方特约险、指定修理厂险等。新版条款约定,投保人可以选择投保全部主险,也可以选择投保其中部分险种;保险人依照保险合同的约定,按照承保险种分别承担保险责任;但附加险不能独立投保。附加险条款的法律效力优于主险条款;附加险条款与主险条款相抵触之处,以附加险条款为准;附加险条款未尽之处,以主险条款为准。除附加险条款另有约定外,主险中的责任免除、免赔规则、双方义务同样适用于附加险。

今后,车险消费者在投保时将领到一本字体清晰的小册子,取代之前的几页保险条款。另外,各大保险公司均要求保险业务员应充分履行告知义务。如新疆保险行业协会下发的《新疆商业车险改革之百问百答》第44条,“关于免除保险人责任的条款内容必须在投保单上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以《机动车辆保险免责事项说明书》形式向投保人作出明确说明”。在投保手续方面,要求“投保人需要在投保人声明一页上手写:保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果的内容并签名”。了解这些规定,对我们今后审理机动车保险案件,特别是免责条款提示说明义务如何分配举证责任有一定的积极意义。

(二)进一步明确了保险责任与责任免除的边界

1、条款解析

以车损险为例,新版条款第六条车损险的保险责任约定,“保险期间内,被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中,因所列原因造成被保险机动车的直接损失,且不属于免除保险人责任的范围,保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”

该约定对车辆损失险的保险责任范围进行了清晰的表述:(1)属于条款中列明的保险责任;(2)且不在责任免除范围的。例如:“碰撞”列为车损险保险责任,但因碰撞造成的被保险机动车的车轮单独损坏列入了责任免除范围。因此,由于碰撞事故仅造成被保险机动车的车轮单独损坏时,不属于车损险的保险责任范围。当然,对于一些不属于车损险保险责任范围的损失,投保人可以通过投保附加险来扩大保险范围。例如:玻璃单独破碎险、自燃损失险、新增加设备损失险、车身划痕损失险等。投保人可以根据自己使用车辆的情况及个人风险偏好,自主选购保险保障;投保的险种多,保障就多,需支付的保费也就相对多,反之亦然。

2、保险责任与责任免除之间的逻辑关系问题

审判实务中的重要问题是要理顺保险责任与责任免除之间的逻辑关系。案例:被保险车辆购买了车损险(09版A条款),未购买自燃附加险。后被保险车辆自燃,保险公司拒赔,引发诉讼。一种观点认为,车损险保险责任范围中有火灾,但没有自燃,本案不属于车损险理赔范围。另一各观点认为,车损险保险责任范围条款中只有火灾,没有自燃,限缩了保险理赔范围,该条款属于隐形免责条款。本案投保单中被保险人虽然签字,但投保人声明的表述是:请您仔细阅读免责条款部分。保险人未尽到说明义务,因此保险责任范围免责条款对被保险人不产生效力。自燃也不属于免责条款约定的情形,因此保险人应当理赔车损险。各位同仁,你们怎么看待这两种观点?

保险合同的核心是风险的承担,基于不同险种、不同费率精算基础的考量,只有经过明确约定的风险与损失才属于保险人应当承担的,这就是保险责任范围条款。而免责条款是以保险人需要承担保险责任为先决条件,在此范围内排除的风险与损失。如果本来就不属于保险责任范围,则“免责”无从谈起。最高人民法院也认为,只有先确定保险人承担责任的范围才能在该范围内确定免责的部分,不能将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款(《保险法司法解释二理解与适用》第228页)。也就是说,事故不属于保险责任范围的,无须审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。不能认为“只要未在免责条款中加以排除,就推定属于保险人应予赔付的情形。”(《江苏省高院保险合同纠纷案件审理指南》第二部分第二条)。也不能因为保险人未就免责条款履行提示说明义务,就认定保险责任范围条款也无效。

3、免责条款的类型

案例:被保险车辆行驶证未按规定时间检验,发生交通事故后保险公司拒赔,引发诉讼。有两种观点:(1)免责条款生效,保险公司不予理赔;(2)根据交通事故认定书可以确定,被保险车辆发生交通事故与车辆未审验没有因果关系,因此保险条款不生效,保险公司应当理赔。你们同意哪个观点呢?

这就涉及到保险免责条款的不同类型。新版条款第八、九、十条是三种不同类型的责任免除条款。这种分类比较科学,是按照保险法学说根据免责事由进行的分类:

一是状态免责,即保险事故发生时只要被保险人处于某种特定危险状态下,保险人即可免责。“第八条在上述保险责任范围内,下列情况下,不论任何原因造成被保险机动车的任何损失和费用,保险人均不负责赔偿。”也就是说,只要第八条列举的情形出现,保险人即可免责,不问被保险车辆发生事故的原因是什么。其中第(三)款第1项约定,“发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的,或未按规定检验或检验不合格”。既然被保险车辆未按规定检验是状态免责条款中的一个情形,那么我们是否应当再去考虑车辆未检验与被保险车辆发生交通事故的因果关系呢?

二是原因免责即当保险事故系某些特定原因导致时,保险人方可免责。被保险机动车发生保险事故有超载情形,保险公司拒赔引发诉讼。保险公司拒赔援引(09版A条款)免责条款第九条第(四)项即违反安全装载规定。案例1:道路交通事故责任认定书中显示,事故原因中没有“超载”这一情形,由于“超载”属于原因免责条款,保险人没有证据证明道路交通事故与超载存在直接因果关系,最终保险公司同意依据保险条款增加免赔率后理赔案款。案例2:“超载”是发生事故的直接原因,保险公司免责。这两个案件不同的处理结果,充分体现出即便被保险车辆出现了原因免责条款中的情形,保险人也并不是当然免责,还要审查该免责情形是否是导致保险事故发生的原因。

三是事故形态免责,即由某些特定形态事故造成的保险标的损失,保险人可以免责。举例说明,某地前一天下暴雨,一隧道积水较深。第二天雨停,被保险车辆开车经过隧道,发动机进水造成损坏。保险公司拒赔,引发诉讼。本案如何处理有两种观点:(1)暴雨引发积水,造成被保险车辆受损,暴雨是保险责任范围,保险公司应当理赔。(2)暴雨虽引发积水,但发动机涉水受损是保险事故发生的近因。发动机涉水受损属于责任免除的情形,保险公司不应当理赔。这个案例说明一个问题,在暴雨所造成的被保险机动车损失之中,因发动机进水所导致的发动机损失被排除在保险人的保险赔偿责任之外。对于新版条款第十条列举的这些事故形态免责,被保险人可以通过购买附加险或者其他险种以增加相应保障。例如本案中,被保险车辆可以购买“发动机涉水损失险”。

保险责任——状态免责/原因免责/事故形态免责——免赔率与免赔额

第六条第八条第九条第十条第十一条

(三)删减部分免责事由,扩大了责任范围

1.扩大车损险列明责任范围

新版条款将受到被保险机动车所载货物、车上人员意外撞击造成被保险机动车的直接损失纳入了车损险责任范围。另外,新版条款还增加了台风、热带风暴等自然灾害造成被保险机动车的直接损失。

2.删除责任免除中概括性条款

09版A条款责任免除中约定“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车造成的损失属于责任免除。”该约定在理赔实务中经常出现纠纷。例如,《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》中规定“机动车驾驶人机动车驾驶证丢失的,不得驾驶机动车”。被保险人驾驶证丢失驾驶机动车的,责任免除条款中并未对该情形进行明确约定。当保险公司以“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车”作为依据拒赔时,往往产生较多纠纷。新版条款将该概括性条款从责任免除中进行了删除处理。

3.驾驶证有效期届满或未按规定审验时的保险责任

案例:某人开车撞到羊群,造成羊只死伤很多。羊群的主人向被保险人及保险公司主张赔偿。保险公司称,被保险人驾驶证有效期已经届满,无合法驾驶资格,因此商业三者险不予理赔。

09版A条款将驾驶人以下情形使用车辆造成的损失和费用纳入了车损险、第三者责任保险、车上人员责任险的责任免除:无驾驶证或驾驶证有效期已届满,持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车。而新版条款中,将驾驶人的驾驶证有效期已届满、持未按规定审验的驾驶证情形使用车辆造成的损失和费用从原有条款的责任免除中删除,扩大了保险责任范围。

这个条款的删除是对多发的“无合法驾驶资格”案件的一种回应。由于原条款中表意不清,长期以来对于什么哪些情形属于“无合法驾驶资格”始终存在争议。此次修改,采用列举式对状态免责条款进行了约定。那么根据新的条款,上述案例中死伤羊只的损失是否可以从第三者责任险种获得赔偿呢?还要注意一个问题。根据公安部《机动车驾驶证申领和使用规定》第六十七条第(七)项规定,超过机动车驾驶证有效期一年以上未换证的,车辆管理所应注销驾驶证。可见,驾驶证有效期届满1年内,驾驶人仍可换领到驾驶证,驾驶人已取得的驾驶证并未注销。因此,一般情况下,驾驶证有效期届满不应认定为“无驾驶证”情形。但驾驶证有效期届满1年以上的,按照公安部上述规定,驾驶证应当注销,应认定属于“驾驶人无驾驶证”。因此,上述案例中,羊只的损失能否得到第三者责任险的赔偿,还要看被保险人驾驶证届满究竟有多长时间,超过一年的,则会被注销驾驶证。则属于责任免除条款第二十四条第二款第3项的“无驾驶证”。如果没有超过一年,则不属于责任免除的情形。

4.商业第三者责任险中被保险人的家庭成员

09版A条款将被保险人及其家庭成员的人身伤亡、被保险机动车本车驾驶人及其家庭成员的人身伤亡纳入了第三者责任保险的责任免除。而新版条款仅将被保险人、被保险人允许的驾驶人纳入了第三者责任保险的责任免除。也就是说,发生保险事故时,被保险人及被保险人允许的驾驶人的家庭成员人身伤亡在新条款中属于第三者责任险的保险责任范围。同时新版条款约定,家庭成员是指配偶、子女、父母。而此前的09版条款约定“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”。虽然目前法律、司法解释未就何为保险法上的“家庭成员”进行解释,但最高人民法院通过典型案例强调“家庭成员”范围的界定应当以“同居同财”作为主要判断依据。大多数法院均认为,保险公司在保险条款中对“家庭成员”的概念进行解释时,应当符合《保险法》的立法目的,不得随意扩大其范围。新条款将被保险人家庭成员的身份伤亡纳入保险责任范围,使得保险条款的约定更加人性化。

案例:某人在自家院里倒车,结果撞伤了自己的岳母,撞倒了邻居的墙。保险公司只赔付邻居的墙,但对于被保险人岳母人身损害的相关赔偿款项却拒绝理赔。理由是,根据09版A条款,被保险人岳母是被保险人的家庭成员,属于第三者责任险的免赔情形。用新条款来看待这个案例,不合理的情形应当不会再发生了。因为根据新条款,岳母并非家庭成员,不属于免责的情形。即便是父母出现人身伤亡也仍然属于第三者责任险的理赔范围。

但值得注意的是,新条款中仅将“家庭成员的人身伤亡”纳入保险责任范围,而“家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产损失”,仍然属于免责的情形。还是刚才的案例,我们修改一下:某人在院里倒车,结果撞伤了自己的母亲,撞倒了母亲家的墙。根据新条款,被保险人母亲的人身损害部分属于第三者责任险的理赔范围,但对于母亲家的墙则不赔。对于为何做这样的区别,我也请教了CIIS微信群中的各位保险达人,有一种解释是:“家庭成员人身损失具有人格属性,具有独立性;家庭财产具有混同,难以区分其独立性。”纯属个人观点,仅供参考。

5.关于“医保条款”

09版A条款在商业三者险和车上人员责任险的赔偿处理中约定,“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内,按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”这就是所谓的“医保条款”。该约定将超出国家基本医疗保险标准的医疗费用即“自费药”排除在赔偿范围之外。而新版条款则约定,保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。即对于“自费药”不是一概不赔,而是按照同类医疗费用的标准核定赔付。

案例:被保险人购买了寿险附加医疗保险,后患尿毒症,每年均须住院透析治疗。每次向保险公司理赔时,保险公司均将“自费药”全部剔除,导致双方因理赔数额问题发生纠纷。此患者每年到法院起诉一次,一方不服,又上诉到我院,反反复复很多次。而对于“自费药”是否应当从理赔数额中扣减,几次判决的裁判标准均有不同。有的判决认为,“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”本身属于隐形免责条款,在未充分提示说明的情况下,对被保险人不产生效力,保险公司应当理赔自费药。有的判决则认为,“医保条款”系双方当事人之间的约定,不违反法律行政法规的规定,合法有效,因此判决保险公司将自费药数额扣除后予以理赔。这个案件充分体现出,在《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》出台之前,不同法院、不同法官对于“医保条款”的不同理解。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条的规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”此条款采用的是相对有效说,即:首先确认“医保条款”的效力,认可保险人以基本医保范围的限制来预先控制风险的合理性,但是对于基本医疗保险范围以外医疗项目的支出,保险人并不是绝对不承担保险责任,而是应当按照基本医疗保险的同类费用标准来支付保险金。而对于“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”这一事实,由保险人承担举证责任。新版条款对“医保条款”的理赔标准与司法解释精神是一致的。

(四)车损险“高保低赔”的问题

所谓“高保低赔”是指保险公司在接受投保时,以新车购置价收取保险费,但一旦车辆发生全损或者推定全损的保险事故,却按照被保险车辆的实际价值而不是新车购置价进行赔偿。例如,被保险人按新车购置价20万元投保了车损险,发生保险事故造成被保险车辆重大损失,维修费需18万元,推定全损。但根据条款约定,在新车购置价基础上扣除折旧后车辆的实际价值只有15万,保险公司最多只赔付15万。被保险人对此提出质疑,按20万投保并交缴纳了20万保险金额对应的保费,18万元的损失并没有超出保险金额,为什么只能得到15万元的赔偿?很多人认为这种以高的价格收取保费,以低的价格理赔的方式显失公平,存在“高保低赔”的情况。

在过去的几年中,“高保低赔”条款如何理解,是保险纠纷案件审判中的一个突出问题。不同法院、不同合议庭甚至不同法官的观点均有不一致的情形。判决的类型也较多:有的按照新车购置价判决保险金;有的按照新车购置价和保险条款折旧后判决保险金;有的按照新车购置价计算折旧,但是从投保之日起折旧判决保险金;有的不考虑新车购置价和保险条款,直接按照中介机构的鉴定报告判决保险金。南京市中级人民法院王静法官对此有论述解:“在车损险中,以投保时当地市场上的新车购置价来确定旧车的保险金额,发生部分车辆损失事故的,保险公司赔付全新部件的更换费用;发生全损事故的,保险公司按出险时车辆的实际价值进行赔偿,以便被保险人重置一辆与出险时车辆性能相当的二手车。无论是更换全新部件的费用还是车辆出险时的实际价值,都是重置成本。车损险属于重置成本保险,并不存在所谓“高保低赔”的问题。”我院研究室将此问题提请审判委员会讨论,并通过《案例评析与指导》向各县市法院下发了裁判标准。明确车损险纠纷中,车辆全损时应当依据新车购置价作为计算基数,以保险条款中约定的折旧方法进行折旧后确定保险金的数额。

虽然从理论上,很多保险业学者对“重置保险”这一概念进行了解读,但我们的普通消费者还是难以理解,始终认为车损险的投保方式本身就是一种“高保低赔”。为了积极回应社会各界对车损险“高保低赔”条款的质疑,此次商业车险改革对车损险保险金额的确定以及保险费率做了重大调整。

新版条款约定,保险金额按投保时被保险机动车的实际价值确定;保费则引入了车型定价机制,不再以保险金额作为保费计算的依据;发生保险事故时,如果发生全部损失,以保险金额为基准计算赔偿,并且不再扣除从起保日到事故发生日期间的车辆折旧金额。条款中第十九条约定了车辆发生全部损失时的赔偿计算公式,即:赔款=(保险金额-被保险人已从第三方获得的赔偿金额)×(1-事故责任免赔率)×(1-绝对免赔率之和)-绝对免赔额。例如:甲某为其私家车在保险公司投保了新版条款中的车损险及不计免赔率险,保险金额为10万元。起保两个月后的某日行驶过程中因意外事故发生碰撞造成车辆全损,经保险公司核实属保险责任,则保险公司赔付给甲某的赔偿金额为10万元。

车损险投保方式和费率计算改变之后,“高保低赔”条款如何理解也不再具有讨论价值了。但今天之所以还要提到“高保低赔”问题,是基于两个原因。(1)新版条款是在2015年底才陆续在全疆各地区推开,目前我们的审判实践还存在大量的围绕09版A条款产生的车损险保险纠纷。对此给大家的建议是,请检索2015年我院发布的《案例评析与指导》,对如何处理此类案件已经有详细论述。(2)对于新版条款是否能从根本上解决“高保低赔”,消除车损险理赔中的争议,目前还有待实践的检验。我个人认为,按“新车购置价投保”或者“按车辆实际价格投保”对于车辆全损后,被保险人获得的保险金数额没有多大的影响。因为,车损险属于财产保险,旨在弥补被保险人因保险事故而遭受的财产损失。同被保险车辆来说,它的实际价值是相对固定的,那么不论“按新车购置价投保”或者“按车辆实际价值投保”,被保险人获得的保险金应当与被保险人遭受的实际损失相当,也就是于车辆的实际价值相当,不会因为投保方式的不同而产生很大的差异。那如何确定被保险车辆的实际价值呢?目前保险行业参考的车辆折旧系数仍然沿用原车损险条款中的折旧方法,按月计算折旧金额。这是因为国家层面还没有出台相关的规定,而且我国的二手车市场还不完善,没有行业公认的汽车折旧计算方法。也就是说,在09版条款和新条款中,被保险车辆折旧的计算方法是一样的,只是折旧从原来的理赔阶段提前到了投保阶段。

另外值得一提的是,新版条款的车损险保险费率,不再以保险金额作为保费计算依据,而是采用“车型定价”,即车型不同,维修成本不同,保费则不同。而且新车险条款费率实施后,车辆近三年来的出险情况成为影响保费的重要因素,车辆出现次数越少,享受的保费优惠越多。连续三年不出险的将享受6折优惠,一年出现5次以上的,次年保费要翻一倍。新的车险条款费率有效减少了交通事故,也进一步减少了保险纠纷。

(五)删除“无责免赔”条款,确立了车损险“代位求偿”制度及三种索赔方式的递进关系

09版车损险条款中有这样的约定:保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任。未确定事故责任比例的,负主要责任,事故责任比例为70%,负同等责任,事故责任比例为50%,负次要责任,事故责任比例为30%。

案例:被保险车辆登记地在昌吉市,在昌吉市投保。后车辆在北京发生交通事故,被保险车辆受损。对方北京车辆是主要责任,但双方没有就赔偿事宜达成一致。后被保险人回到昌吉,就被保险车辆的损失向自己的保险公司申请理赔。保险公司认为,根据车损险条款约定,被保险人一方是次要责任,只同意理赔30%的保险金,剩余70%应由被保险人向北京车辆主张。

案例:被保险车辆发生交通事故,对方车辆全责。但事后对方车辆逃逸,被保险车辆的损失无法向对方主张。于是被保险人向自己的车损险公司申请理赔遭拒,引发诉讼。保险公司的认为,根据条款约定,车损险按照责任比例赔付,被保险车辆无责任,则车损险不承担保险责任。

以上案例中涉及的就是著名的“无责免赔”条款。根据此条款的约定,被保险人在事故中责任越轻获得的保险金越少,被保险人没有责任,保险公司则免除赔偿责任。

对于这个条款的理解,长期以来两级法院审判实践中有多种观点。有认定该条款无效的,有认定该条款不生效的,有对该条款按照代位求偿理论重新解释的。虽然裁判文书说理不同,但判决结果基本相同:即判决保险公司理赔车损险。保险公司理赔后再代被保险人向侵权人进行追偿。比如刚才说的北京的车损险案例,一般情况下,法院会判决昌吉的保险公司理赔全部车损险。保险公司理赔后再代位向北京车辆及其保险公司追偿。对于找不到对方车辆的情况,保险公司可以根据条款约定,扣除相应的免赔率,而不能直接免责。

当然也有不同的处理意见,有的法官判决保险公司理赔车损险,但扣除了对方交强险应当理赔的数额。我的确见过这样的判决。前几天,有人问我,从车损险保险金中扣除对方交强险理赔数额的审判思路是否可取?我们不急于说明这个问题,还是先看看新版条款对这个问题是如何处理的。

新版条款删除了根据驾驶人在事故中所负的事故责任比例进行赔偿的表述并约定,因第三方对被保险机动车的损害而造成保险事故,被保险人向第三方索赔的,保险人应积极协助;被保险人也可以直接向本保险人索赔,保险人在保险金额内先行赔付被保险人,并在赔偿金额内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。这样就进一步明确了车损险的三种索赔方式,即:一是由被保险人直接向责任方索赔;二是根据《保险法》第65条规定被保险人直接向责任方保险公司索赔;三是被保险人向其车损险承保公司申请按照“代位求偿”方式先行赔付,并将向责任方追偿的权利转让给保险公司。这三种索赔方式依次递进,保证受害人及时、方便、全面获得赔偿。代位求偿不是车损险唯一的索赔方式,被保险人可以根据具体情况,选择其中最适合自己的一种方式进行索赔。

被保险人向其车损险承保公司申请代位求偿时,还需符合一定的条件。中国保险行业协会发布的《机动车辆损失险代位求偿操作实务(试行版)》规定的适用条件是:一是投保了车损险且发生车损险保险责任范围内的事故;二是事故责任明确,被保险人未得到责任对方的赔偿,而且按照《保险法》第61条规定,保险事故发生后,被保险人未放弃对责任对方请求赔偿的权利;三是被保险人向保险公司要求按照代位求偿索赔方式先行赔付车辆损失。

被保险人向代位保险公司申请赔付时,应主要提供以下索赔单证:

(1)被保险人面签的《“代位求偿”案件索赔申请书》;

(2)被保险人的有效身份证明、保险车辆行驶证、驾驶人驾驶证及责任对方的有效身份证明等身份证明材料;

(3)交通事故认定书等事故证明材料;

(4)车辆修理费发票及维修工料明细单等损失情况证明材料;

(5)被保险人亲自填写并签署的《机动车辆索赔权转让书》等。

如果被保险人无法提供责任对方关键信息且无法确认责任对方,并坚持要求选择代位求偿方式的,保险公司应要求其在提交代位求偿案件索赔申请书前补充提交并确认。不能确认责任对方的,保险公司将按照车损险条款中的无法找到第三方的有关约定进行赔付。

刚才提到的《机动车辆损失险代位求偿操作实务(试行版)》是中国保险行业协会从2012年开始广泛征求意见,于2013年发布试行的。在此次商业车险改革之前就已经应用于车损险理赔。2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十九条第一款规定,保险事故发生后,被保险人或者受益人起诉保险人,保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的,人民法院不予支持。2014版新条款又进一步删除了“无责免赔”条款。这些均说明,对于车损险适用代位求偿理论在保险实务界和审判实务界已达成共识。了解了上述变化,审判实践中如果再出现“无责免赔”条款,我相信大家应该不会没有方向了。

(六)进一步明确了车上人员和第三者的认定标准

09版A条款约定,车上人员是指保险事故发生时在被保险机动车上的自然人;而新版条款约定,车上人员是指发生意外事故的瞬间,在被保险机动车车体内或车体上的人员,包括正在上下车的人员。同时,“车上人员在被保险机动车车下时遭受的人身伤亡”也不再作为责任免除。这种调整,进一步明确了车上人员包括车体上的人员和保险事故发生时正在上下车的人员;同时,根据条款约定,受害人是否属于车上人员的认定时点是保险事故发生时,而不是损害发生时。另外,条款约定第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人,进一步明确了车上人员和第三者的认定标准。

案例:公交车到站时,有一名乘客正在下车,公交车突然启动导致此乘客摔下车并被此公交车撞伤,引发诉讼。在庭审中,公交公司的代理人与保险公司的代理人就该乘客是车上人员还是第三人展开了激烈的辩论。根据新条款的约定,此问题就不是问题了。车上人员包括正在上下车的人员。

案例:驾驶员爬上油罐车的车顶检查油罐车的密封情况,结果被油灼伤。此种情况,属于商业第三者责任险理赔范围,还是车上人员险理赔范围,双方争议很大。一种观点认为,驾驶员已经脱离驾驶室,属于第三人。另一种观点认为,驾驶员从车体内到车体外,并没有脱离车体,仍然属于车上人员。由于09版A条款对“车上”这个概念没有表述清楚,导致双方发生了纠纷。根据新条款来看,该车的驾驶员事故发生时在车体上,应当属于车上人员责任险理赔的范围。

但值得注意的是,在道路交通事故案件中,车上人员与第三人转化的问题,最高人民法院的倾向性观点存在发展变化。在《郑克宝诉徐伟良、中国人民财产保险股份有限公司长兴支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷案》中认为,应当根据交通事故发生当时所处的位置来认定其是否属于第三者,“第三者”与“车上人员”均为特定时空条件下临时性身份,可以因特定时空条件的变化而变化。之后,最高人民法院民一庭的观点发生了变化,认为应当区分具体情形来认定实践中车上人员与第三者之间的转化问题:1、实际驾驶人下车查看车辆状况,因自身过失被车辆碾压的,仍然属于车上人员。2、正常下车的车上人员,应当纳入交强险保障的第三人范围。3、在事故过程中被甩出车外又遭受车辆碾压的车上人员,最高人民法院民一庭倾向认为,不存在转化的问题,该人员仍然是车上人员。也就是说,就被甩出车外的车上人员,最高人民法院民一庭过去的意见是可转化为第三人,而现在的意见是不可转化。新版条款对此问题的观点与最高人民法院民一庭现在的观点基本是一致的。但对于正常下车的车上人员,新版条款约定其属于车上人员,最高人民法院认为应当纳入交强险保障的范围。对这个问题,我们应该如何理解呢?我个人认为,最高人民法院首先还是认可正常下车的人员属于车上人员的,只是对处于弱势、无保障的人员来说,将此类人员纳入交强险保障的第三者范围,可以尽量保障交通事故受害人得到及时有效的补偿。例如,刚才所说的公交车案件,假使公交车恰好没有投保车上人员险,只投保了交强险,那么也可以判令交强险赔付。车上人员和第三人的问题,是机动车保险的一个难点,对于各种观点请各位在审判实践中根据不同情形,综合进行判断。

以上是新版条款的六大变化。从这些变化可知,新版条款较之旧的条款,对以往在保险理赔和司法实务中容易引起争议的问题基本作出了积极的回应,对权利人的保障更为完善。但是,在商业车险理赔中,仍然有一些问题存在疑义。

三、主挂车连接使用时造成第三者损失赔偿问题

案例:主挂车连接使用,停靠在路边维修。驾驶员在主车下进行维修操作时,突然后方来车碰撞挂车,挂车又碰撞主车将驾驶员碾死,发生纠纷。本案中,主车投保了交强险和商业三者险,挂车投保了商业三者险。争议焦点:交强险限额之外的损失,主挂车的商业三者险如何分担?这是保险实务中长期存在争议的一个问题。

主车与挂车均属机动车的范畴,主车可以独立行驶、制动,但挂车则需要由其他机动车牵引才能行驶、制动。由于主车可以单独上路行驶,也可以连接挂车后行驶,而挂车则可以连接任意主车行使。因此,保险公司均要求主车与挂车分别投保机动车辆保险。在主挂车连接使用发生交通事故时,这两份机动车保险的责任限额如何进行赔付?

在交强险制度框架内,基于交强险的性质各界认识较为统一,所以观点也比较一致。在2013年3月《国务院关于修改<机动车交通事故责任强制保险条例>的决定》发布之前,主挂车在连接使用时发生交通事故,严格按照两个责任限额累加进行赔付,即“双保双赔”。在交强险条例修改之后,挂车不再投保交强险,即“单保单赔”。这是国家基于促进“甩挂运输”模式发展所作的政策考量。目前司法实务中对于主挂车赔偿处理的争议主要集中于主挂车均投保商业第三者责任险的情形下,主挂车连接使用时发生保险事故,致使第三人遭受损害的,主车和挂车的保险人如何承担保险责任。

09版条款中约定:主车和挂车连接使用时视为一体,发生保险事故时,由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例,在各自的责任限额内承担赔偿责任,但赔偿金额总和以主车的责任限额为限。从目前的司法实践来看,绝大多数法院对此类条款都持明确的否定立场。多数法院认为,保险事故的发生系由主车与挂车连接使用时共同作用所致,理应由主车和挂车共同承担责任。而且,从费率对价平衡来看,既然保险人收了两份保险费,理应作出两份保险金的赔偿,赔偿金额应当以主挂车的赔偿总合为限。保险人将赔偿金额总和限制在主车的责任限额之内,属于利用格式保险条款免除其应当承担的义务、排除被保险人依法享有的权利,应当认定无效。保险业也意识到条款设计存在问题,中国保险行业协会2012年制定的《机动车综合商业保险示范条款》第二十九条约定:主车和挂车连接使用时视为一体,发生保险事故时,在主车与挂车责任限额之和内承担赔偿责任。主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例分摊赔款。但2013年3月《国务院关于修改<机动车交通事故责任强制保险条例>的决定》出台之后,主车投保费率发生了变化,为了实现与费率水平的合理衔接,新版条款又恢复了09版条款中的约定。

出现该争议的根源在于,我国法律对主挂车连接使用时造成第三者损失如何分摊责任没有明确的规定,而保险行业对于如何划分主挂车的赔偿责任无法准确地进行界定,进而无法准确对主挂车的风险费率进行精算和厘定。因此,主挂车连接使用时的机动车第三者责任保险是“双投单赔”还是“双投双赔”,仍然是我们审判中需要研究的问题。

 

 


 

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