【保险人声明】：该案所涉相关诉讼材料已移交本公司。签收人： （保险公司法务签字后带回） ， 年 月 日
【结案表填写注意事项】：
1.律师意见栏应填写责任划分，是否扣除医保及扣除金额为多少，是否有不合理处，及是否存在奖励情况等。是否上诉：（此栏根据案件实际情况填写）；
2.若有放弃金额需写实际判决金额，扣减放弃金额后的转款金额；
3.判决/调解金额一栏填法院实际判决及调解金额，若有诉讼费的，在诉讼费一栏填写；
4.综合评价一栏不写；
5.账号填写请仔细；
6.结案表除签名外全部采用打印
（编者注：上述注意事项乃人保XX市分公司理赔中心法律岗2012年明确要求）
附件三：赣 车险诉讼案件证据材料核实表
| 核实材料及核实项目 | 核实人员意见 |
| 鉴定报告（真实性、合理性） | 该鉴定报告为真实且合理的。律师签名： |
| 医疗费发票 | 经庭审核实真实。 律师签名： |
| 事故认定书 | 经庭审核实真实。 律师签名： |
| 驾驶证、行驶证、服务证 | 经庭审核实三证均合法有效。 律师签名： |
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（备注：律师签名处必须承办律师亲笔签名。）
附件四：关于交纳司法鉴定费用的通知
中国人民财产保险股份有限公司 XX市理赔中心 ：
因原告 诉我单位机动车交通事故责任纠纷一案，业经 人民法院立案受理（案号：【 】 民初字第 号），庭审中我单位诉讼代理人因 伤残不合理/医疗费金额过高等（必须注明鉴定理由！），提出重新鉴定/医保用药鉴定：
现该案已由法院指定（选定） 作为本案的司法鉴定机构，法院通知我单位尽快于 年 月 日前将司法鉴定费用计币 （￥ ）转入以下账户[*]：
户 名：
开户行：
账 号： 特此通知。
承办案件代理律师（签名）：
年 月 日
附鉴定机构联系电话：
附被保险机动车相关信息资料：
车牌号码： ；报案号码： ；
出险时间 _；责任划分： ；
承保公司： ；保单号码： 。
保险公司意见：
法律事务岗承办意见：
年 月 日
理赔中心主任室意见：
年 月 日
附件：涉案其他信息资料
所涉险种：
受害人信息：姓名 、性别 、年龄 、身份（三者还是车上人员） 、伤情诊断：
伤残等级：
附件五：关于交纳诉讼费用的通知
中国人民财产保险股份有限公司 XX市理赔中心 ：
因原告 诉我单位机动车交通事故责任纠纷一案，业经 人民法院【 】 民一初字第 号 民事判决，因该案判决不合理 （必须注明具体上诉理由） _，我公司决定上诉至_ __中级人民法院。
现该案上诉费用交纳账户通知如下，请尽快于 年 月 日之前将诉讼费用计币 元整（￥ ）转入以下账户：
开户名：
开户行：
账 号：
特此通知。
承办案件代理律师（签名）：
年 月 日
附一审承办法官联系电话：
附案件相关信息资料：
车牌号码： ； 报案号码： ；
出险时间：__ _； 责任划分：__ _；
承保公司： __； 保单号码： 。
所涉险种：
受害人信息：姓名 、性别 、年龄 、身份
伤情诊断： 。
伤残等级：
保险公司意见：
法律事务岗承办意见：
年 月 日
理赔中心主任室意见：
年 月 日
附件六：司法鉴定申请书
（20 ） 初字第 号
申请人： 保险股份有限公司
负责人： ，职务： ，代理人联系电话：
住所地：
申请事项
请求依法对受害人以下 项进行司法鉴定：
□请求对受害人的伤残等级及□后续治疗费用进行重新鉴定；
□请求对受害人的医疗费用按国家基本医疗保险标准进行鉴定；
□请求对受害人的误工损失日按照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA/T521-2004）》进行（重新）鉴定；
□请求对受害人的营养期限进行（重新）鉴定；
□其他鉴定事项：
申请理由
因原告 诉申请人□机动车交通事故责任/□保险合同纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条之规定以及商业性《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之约定，对于本案受害人的医疗费保险赔偿，申请人仅按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现依法向贵院申请对本案受害人 的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定（含关联性审查）。
鉴于申请人对原告单方提供的鉴定报告及诉讼主张有异议，为查明案件事实，以便贵院公正公平审理此案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，申请人依法对本案受害人 的下列□伤残等级□后续治疗费□医疗费用□误工损失日□营养期限□其他事项： 等 项申请（重新）鉴定。
请予准许。
此致
人民法院
申请人： 保险股份有限公司
特别授权代理人：
年 月 日
附件六：司法鉴定申请书
（20 ） 初字第 号
申请人：中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司
负责人：闵XX，职务：总经理
住所地：江西省XX市八一大道XX号。联系电话：
申请事项
请求依法对受害人以下 项进行司法鉴定：
□请求对受害人的伤残等级及□后续治疗费用进行重新鉴定；
□请求对受害人的医疗费用按国家基本医疗保险标准进行鉴定；
□请求对受害人的误工损失日按照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则（GA/T521-2004）》进行（重新）鉴定；
□请求对受害人的营养期限进行（重新）鉴定；
□其他鉴定事项：
申请理由
因原告 诉申请人□机动车交通事故责任/□保险合同纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条之规定以及商业性《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之约定，对于本案受害人的医疗费保险赔偿，申请人仅按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现依法向贵院申请对本案受害人 的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定（含关联性审查）。
鉴于申请人对原告单方提供的鉴定报告及诉讼主张有异议，为查明案件事实，以便贵院公正公平审理此案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，申请人依法对本案受害人 的下列□伤残等级□后续治疗费□医疗费用□误工损失日□营养期限□其他事项： 等 项申请（重新）鉴定。
请予准许。
此致
人民法院
申请人：中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司
年 月 日
附件七：医疗费用审核鉴定申请书
申请人：中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司，所在地：江西省XX市西湖区八一大道XX号。
负责人：闵XX，职务：总经理 。
委托代理人： ，联系电话： 。
因原告 诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之规定，对于本案受害人 的医疗费保险赔偿，申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定（含医疗费关联性审查）。
请予准许。
此致
人民法院
申请人：中国人民财产保险股份有限公司
XX市分公司
特别授权代理人：
年 月 日
【附相关保险条款】：[†]
附件八：民事答辩状
（XX）XX民初字第XX号
答辩人：中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司，住所地：江西省XX市西湖区八一大道XX号。
负责人闵XX，公司总经理。
委托代理人：余香成，江西XXX律师事务所律师。
因原告XX诉答辩人机动车交通事故责任纠纷/保险合同纠纷一案，答辩人作如下答辩：
1、
2、
3、
4、
5、
……
综上所述，在核实无保险合同约定免责（如排除无证、酒驾、逃逸、车辆未年检等）情形下，答辩人同意依法理赔。……
此致
XXX人民法院
答辩人：中国人民财产保险股份有限公司
XX市分公司
特别授权代理人：XX律师（签名）
X年X月X日
附：保险条款、授权委托书各一份。
附件九：民事上诉状
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司，住所地：江西省XX市西湖区八一大道XX号。
负责人闵XX，公司总经理。
被上诉人（原审原告）：……
被上诉人（原审被告）：……
……
因被上诉人（原审原告）XX诉上诉人机动车交通事故责任纠纷/保险合同纠纷一案，上诉人不服XXX人民法院于XX年XX月XX日作出的（XX）X民初字第X号民事判决（下称“原审判决”），现依法提出上诉。
上诉请求：
（一）请求依法改判原审判决多判决的保险金计币XX元；
（二）本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实和理由：
1、
2、
3、
……
综上所述，……
此致
XXX中级人民法院
上诉人：中国人民财产保险股份有限公司
XX市分公司（盖章）
X年X月X日
附：本诉状根据当事人人数提供副本+2份。
[*] 备注：转账后请留存转账凭证复印件，由法律事务岗及时转交承办案件的代理律师，律师将去司法鉴定机构代开鉴定费发票。
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