上海市黄浦区人民法院财产保险案件审判白皮书(2016-2021)

交通事故律师 2022年4月30日财产保险案例评论字数 11837阅读39分27秒阅读模式

上海市黄浦区人民法院财产保险案件审判白皮书(2016-2021)

财产保险以保险机制,分散和转嫁风险,极大地提高了经济生活的韧性,对于维护社会主体财产安全、分散企业生产经营风险、维护市场经济健康平稳发展都有着重要的意义。损失补偿原则是财产保险的基本原则之一。财产保险案件的审理就好比是在矛盾的天平上优雅起舞、在纷争中奏出和谐篇章,审理结果应当尽可能避免任一损失方因保险理赔重复受偿或重复不受偿。换言之,保险赔偿的金额应当公平合理、充分补偿,既能充分补偿被保险人的实际损失,达到分散风险的目的,又未使被保险人攫取超额收益,损害保险人的合法权益,最终侵害保险消费者的总体福祉。法治是最好的营商环境,也是消费者权益保护的最佳利器。基于此,我院对2016年1月至2021年6月财产保险案件审理情况进行了梳理分析,以期为保险市场规范有序健康发展提供有力的司法服务和保障。

一、财产保险合同纠纷案件的基本情况

(一)财产保险案件的审理情况

1.收结案数量呈持续上升态势。

截至2021年6月,我院金融审判庭共受理各类财产保险金融商事案件2411件、审结2187件。其中2016-2020年共受理1849件,占我院同期受理的普通金融商事案件总数的14.41%,审结1756件,审结率94.97%。案件数量呈现持续增长态势:2016年度收案135件,2017年度收案168件,2018年度收案354件,2019年度收案483件,2020年度收案达到峰值709件,占当年全市法院受理财产保险合同纠纷一审案件的31.15%,年平均增长率高达51.38%;2021年前6个月已收案562件,同比增长7%,预计全年收案量将再创新高。财产保险案件自2020年首次超越融资租赁案件,已成为当年我院受理的第三大金融商事案件。

2.调解优先、调判结合,解纷化效果好。

我院审结的1756件财产保险合同纠纷中,以调解结案1125件、占比64.07%,以判决结案478件、占比27.22%,以裁定:撤诉结案36件,占比2.05%,以按原告撤诉处理28件、占比1.59%。调解撤诉率为94.93%。

判决后,当事人上诉85件、占比4.84%,但二审改判仅6件,无发回重审案件、申诉案件。调判后,当事人自动履行率高,服判息讼效果好。2016-2020年,123件财产保险合同纠纷进入执行程序,占比仅7.00%,远低于普通金融案件36.92%的申请执行率。2020年、2018年,我院审结的保险案件分别入选上海法院金融商事审判十大案例,取得了良好的示范效应。

3.逾七成案件适用简易程序审理,多在3个月内审结。

就审理适用的程序,在审结的1756件财产保险合同纠纷中,超过七成案件适用简易程序(1273件)审结。适用普通程序审结的483件中,简易转普通程序独任审理69件、组成合议庭审理372件,直接适用普通程序审理42件。从案件审理周期来看,平均审理天数约为100天。

大部分案件可以通过简易程序在3个月内审结,主要原因是以车险为代表的大部分财产保险案件,仅损失金额较难查清但法律适用明确。一旦确定损失,当事人调解意愿高。为此,我院不断加强诉源治理和审判流程管理,落实司法委托、评估、鉴定工作细则,将审评鉴工作前移至诉调阶段,避免因此拖延诉讼周期,进一步促进繁简分流、加快案件流转。

但我们也发现,扣除审评鉴期间后,平均审理天数并未明显降低。2018年平均审理天数为110.10天,2019年下降至92.14天,2020年又有所回升,为95.51天。原因是多方面的,随着涉诉保险产品比重变化,责任险如物流责任险,原被告对货物损失范围争议较大,审评鉴前期准备工作耗时长;助贷险,被告即债务人下落不明,需要公告送达,拉长了审理期限。

(二)财产保险案件特点与变化趋势

1.涉诉保险类型相对集中,责任险、助贷险快速增长。

2016年-2020年我院受理的1849件财产保险案件中,财产损失保险合同纠纷1465件、占比79.23%,其中机动车损失保险占据绝对主导;责任保险合同纠纷149件、占比8.06%,保证保险合同纠纷115件、占比6.22%,保险人代位求偿权纠纷120件、占比6.49件。

从案件增速来看,责任保险、保证保险远超财产损失保险。责任保险年平均增长率达118.20%,包括雇主责任险、物流责任险、机动车第三者责任险、旅行社责任险等。

由上图可见,物流责任险案件经历了“过山车”式的先增后降。受保险公司业务调整影响,相关产品已经停售。随着存量纠纷的逐步化解,预计该类案件量将进一步大幅回落。雇主责任险则异军突起,商企将购买商业保险作为补充工伤保险,用以分散经营风险,反映出全社会保险意识正不断提升。保证保险则以助贷险(即融资性信保业务)为代表,年平均增长率高达202.74%。急剧增长的原因在于该业务的经营风险与政策风险暴露,相关案件集中进入法院。

2.被诉主体显集中趋势,互联网业态发展迅猛。

我院地处城市核心地带,辖区内有外滩金融集聚带,头部保险公司注册或在黄浦区设立分支机构。如业务规模最大、综合实力最强的某大型国有财产保险公司,其上海分公司就位于黄浦,该公司涉诉保险案件占近五年我院受理案件超6成;全国首家互联网保险公司在黄浦区注册并实际经营,是第二大涉诉主体,占比近2成。

随着互联网经济的发展,保险公司纷纷布局互联网渠道。尤其是2020年,在新冠疫情和监管政策的双重推动下,财产保险业加速了数字化、线上化转型进程,互联网财产保险市场蓬勃发展。2020年直接或者间接通过线上投保途径购买的财产保险就占当年收案约一半,同比增长接近一倍。

互联网保险业务引发的纠纷,兼具财产保险案件的一般共性与互联网金融的特殊性,如投保人身份的认定问题。互联网销售场景的特殊性决定了缔约过程无法面对面进行,给委托投保或者保险转让(卡式业务)提供了空间。正确识别投保人,不仅因为投保人的民事行为能力关乎电子保险合同的效力,还在于确定如实告知的义务主体,明确保险人询问和提示说明的对象,最终关乎免责条款的效力。再如保险人履行提示说明义务,格式化的告知模板很难以通俗的语言达到正常人所理解的程度,无法保证任一投保人均能准确理解条款及免责内容。尤其条款存在多种理解角度,个案处理结果将呈现相当的差异性。

3.要求重新评估鉴定的案件比例高,理由略有不同。

近五年,我院共委托审评鉴507件,其中案件审理阶段委托286件、诉前调解委托221件,占受理案件的三成左右,非首次委托占比几近100%。不同保险产品类型,重评缘由略有不同。

机动车损失保险中,因保险人定损金额过低,或未及时定损,双方未就损失金额达成一致,被保险人遂自行委托第三方机构进行评估,并以该份评估结论作为诉讼索赔的依据。保险人或认为被保险人的单方委托行为,违反了保险条款“赔偿处理”有关委托机构应经过双方共同认可的约定,或认为受损项目不合理、金额偏高,不认可评估结论,并申请重新指定评估机构进行评估鉴定。该类评估鉴定并非单纯的价格评估,需要具备一定车辆查勘估损能力,专业性较强。

就责任保险。物流责任险的保险公司在到场查勘时,先仅凭外观对受损情况进行拍照固定和初步定损。若后期被保险人或物流委托人未能配合货箱拆解、检测等用以进一步确定损失及残值的,或被保险人擅自处分受损货物的,受损财产范围、数量、程度、修复费用及残值将无法确定。该类评估确定检材范围难,且因事故发生在全国各地,鉴定人往往还需前往受损货物仓储地出差,耗时长。

雇主责任险中,雇主或因未投保工伤保险,为躲避监管部门处罚,未申请工伤鉴定和劳动能力鉴定,或未在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内提出申请,贻误了工伤鉴定时机。该类鉴定还需受伤雇员前往鉴定中心,部分员工已离职回老家或与雇主存在劳动争议,配合度低,难以进行。

二、财产保险案件常见争议焦点分析

财产保险案件的争议焦点具有共性,包括(1)确定财产损失的范围及金额;(2)认定保险人是否存在迟延定损的行为;(3)原告单方委托评估、诉讼中重新鉴定(如有)费用应有谁承担,如何分担;(4)保险条款是否实际交付;(5)保险人拒赔所依据的条款是否责任免除条款,对该类条款保险人在投保时是否尽到了提示说明义务;(6)保险理赔款的资金占用损失得否支持,停业损失及诉讼产生的律师费、差旅费等间接损失得否支持。

同时,我们也发现,因不同险种保障范围、保障对象不同,各险种引发的财产保险案件的争议焦点略有不同,独具个性。

(一)财产损失险案件的争议焦点

1.施救费用包含未承保财产的施救费用,保险人能够扣除的认定问题。

牵引车牵引挂车发生交通事故,事故施救时,将牵引车和挂车作为整体进行施救,对被保险人而言可减少损失的扩大,也符合常理。当保险人仅承保牵引车而未承保挂车时,施救费中包含未承保车辆的施救费用,超越了保险条款约定的施救对象,对该部分施救费保险人主张扣除。除保险条款对此情形下的赔付比例作出特别约定外,一般按照牵引车占牵引车、挂车的实际价值或者质量之和的比例确定。

2.因被保险人及其授权的驾驶员之行为,因被保险车辆自身状况,保险人得否拒赔的认定问题。

驾驶人驾驶证过期、无有效的道路货物运输从业职业资格证,机动车未按规定年检或超过年检有效期、违反安全装载规定等,发生保险事故后,保险人以违法道路安全法律法规禁止性规定为由免责。虽然相关法律法规规定对驾驶人资格证、机动车进行定期审验,但驾驶证过期并不必然导致驾驶资格的丧失,不等同于无证驾驶。同理,机动车未及时年检也不必然导致车辆安全技术指标未达标。换证年审是国家行政管理需要。事后,驾驶人补办领换了新的驾驶证、机动车通过年检,有效期追溯至事故发生期间。在交警部门的事故责任认定未认定上述原因是导致事故发生的原因的情况下,保险人不能拒赔。

(二)责任险案件的争议焦点分析

1.原告是否具有保险利益的认定问题。

物流责任险中,原告物流公司错投货物运输险,是否享有保险金请求权。物流公司对货物不享有所有权,仅基于运输合同享有的是责任保险的保险利益,因此不具有货物运输险项下的保险金请求权。但物流公司错投与其保险利益不符的保险合同所造成的损失,可通过向保险人主张缔约过失或侵权责任进行救济。

同理,雇主责任险中,劳务派遣公司以自己为被保险人投保雇主责任险,实际用工单位非雇主责任险的被保险人,且与雇员系劳务派遣关系而非劳动合同关系,同样不想有享有保险金请求权。

2.是否实际赔付的认定问题。

责任保险保障的是被保险人基于违约或侵权向第三人承担的责任,因此实际赔付是责任保险区别于其他财产保险最显著的特征。鉴于现实中存在垫付费用、现金给付、债务抵销(运费抵扣)等多种赔付方式,实际赔付的真实性是案件审理的难重点。

3.保险赔偿范围即责任范围的认定问题。

物流责任险中,该争议焦点具体包括(1)货损范围,是否应当扣除增值税和利润;(2)托运人未保价的,是否应按照运单约定,按照运费的倍数进行限额赔付。

雇主责任险中表现为(1)工伤保险赔付后,雇主对雇员是否已无法律上的赔偿责任,保险人是否同样无需赔偿;(2)投保时雇员工种与实际工种不符,被保险人是否违反诚实信用原则和如实告知义务,保险人能否拒赔;(3)赔偿金额如何计算?按照工伤赔偿规定核算还是以保险合同约定(4)误工费、住院津贴是否计入人身伤亡责任限额。

三、财产保险存在的问题及审理思路

(一)保险合同条款设置不当引发争议

1.未及时改进与既有司法共识相悖的条款。

实践中,在物流公司等从事经营性运输行为的公司所投保的机动车综合商业保险出险后,保险人要求被保险人提供事故发生时其授权的驾驶员的道路运输从业资格证,且该资格证经查询应在有效期内,否则保险人主张根据保险条款约定拒赔。保险人认为驾驶员具备“交通运输部门核发的许可证书或者其他必备证书”是法律禁止性规定,且该条保险人已通过加黑加粗的方式提示投保人注意。被保险人则认为,该条款并未指出驾驶员应具备何种许可证书,属于概括性、兜底性的免责条款,故该条款不发生法律效力。

我们认为,《道路运输条例》只规定了从事道路运输经营以及道路运输相关业务的驾驶员需通过相关道路运输管理机构的考试,并不能作为上述免责条款的法律依据。作出经营性道路客货运输驾驶员应取得道路运输从业资格证规定的是《道路运输从业人员管理规定》,但该规定从法律层级上仅为部门规章。因此当前审判思路认为,该条款既非法律、行政法规规定的禁止性条款,不属于不发生合同效力的概括性兜底条款。保险人未履行提示和明确说明义务的,不能据此主张免赔。

就本争议焦点,各地各级法院已经达成一致的处理结果。但保险人既未完善保险条款,又未改进理赔机制,在明知败诉的情况下,仍然坚持法院判赔,出现了“为了判决而判决”怪现象,不仅降低了客户的保险体验,而且极大地浪费了诉讼资源。

本轮车险综合改革后,机动车综合商业保险示范条款(2020版)已经删除了前述免责事项。除此之外,还合理删除了其他实践中容易引发理赔争议的免责条款,如事故责任免赔率,无法找到第三方免赔率等免赔约定。预计未来相关争议将会减少。

2.保证条款未尽到提示说明义务。

审理中发现,保险人时常援引保证条款作为拒赔理由,但无法证明其在缔约时已对该条款向投保人进行了提示与明确说明。就保证条款的性质与效力问题,时常引发争议。

在一起物流责任险中,投保单之保证条款约定,投保人保证被保险货物应当遵守国内相关职能部门关于安全运输的各项规定,否则保险人不承担保险责任。我们认为,该保证条款实质上是免除保险人责任的具体情形,属于免除保险人责任的条款,保险人应对该条款进行具体而明确的提示说明。但保险人并未进行加黑加粗等足以引起投保人注意的提示,也未向投保人明确说明其所需保证的“关于安全运输的各项规定”的具体内容,而是以概括性、总结性的语言将免责条款作为一个整体提请投保人或被保险人注意“所有保证义务”“保险人免除责任的部分”,或者在特别约定中同样以格式条款的方式由投保人确认其已经对所有条款约定有了必要且充分的理解。上述形式明显不符合免责条款提示和明确说明要求。

对免责条款的明确说明义务作为保险人的法定义务,有别于民法典上其他格式合同缔约人的说明义务,是主动的、积极的说明义务,不因投保人对条款的知悉和理解而免除。同时,若缔约时,由投保人书面确认保险人已经尽到明确说明义务的,建议对该确认函单独签章或要求投保人在确认段落上加盖一道章。

但对合同双方在格式条款之外经协商达成的特别约定,因未剥夺、限制一方当事人缔约自由,即使该约定内容具备免除或减轻保险人责任的效用,保险人也无需承担明确说明义务。如在一起雇主责任险案件中,保险明细表“特别约定”部分约定了“高空除外责任”,且被保险人明确表示清楚该除外责任,故两级法院均认为该特别约定发生合同效力,双方均应恪守。雇员高空作业时未按照该除外责任采取安全措施的,保险人有权拒赔。

3.扩展条款的法律性质约定不明。

审理中发现部分责任保险的扩展条款改变了主险的法律性质,存在责任险“意外险化”的倾向。即通过扩展条款的约定,不仅扩展了承保风险的时间范围,还扩张了承保的责任范围,实际承保了本应由意外险保障的风险。在一定程度上变相提高了保险公司对相关条款内容的提示和说明义务。

在一起雇主责任保险案件中,雇员非工作时间因走路不慎摔倒受伤,雇主诉至法院请求保险公司赔付其为此垫付的医疗费用。该案雇主投保的主险为雇主责任险,后保险公司通过批单的方式约定,“本保险扩展承保被保险人的员工在受雇工作前后24小时内发生意外伤亡事件被保险人依法应承担的经济赔偿责任”。而雇主提交的另一家保险公司的雇主责任险,就24小时意外特别扩展条款则约定,承保时间范围扩展至保险期间全天24小时,而不论是否在工作期间,被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金以及因此而引起的意外医疗费用,保险人承担赔偿责任。据此雇主认为,本案扩展条款承保的同样是人身意外险。保险人则辩称,本案扩展条款从属于主险,也就是“雇主责任险”的承保范围,且扩展条款明确约定承保的是被保险人雇主依法应承担的责任,非被保险人为雇员的人身意外伤亡风险。

(二)保险公司经营管理方面存在的问题

1.未履行保险条款交付义务。

保险公司通过电话或在线接受客户投保、开展续保,极大地拓展了消费者获取优质保险服务的渠道。电话销售、网络销售已经成为保险公司拓展市场、挖掘客户的重要销售渠道。但任何金融创新都应以保障消费者知情权和选择权为前提和基础。

实践中,电话、网络两种销售模式在保险条款的交付方面存在缺陷。受制于电话销售时长,销售人员不太可能逐一朗读保险条款,并就免责条款进行详尽说明。因此即使对电话销售全程录音,也不足以证明保险人已全面履行了条款交付义务。嗣后保险人仍负有向投保人交付保单和保险条款的义务。网络销售过程中,保险条款作为链接嵌入到投保页面,但未强制阅读。虽然设置了投保人必须勾选“已阅读并理解保险条款全部内容”的投保流程,但与投保人是否点击链接并无因果关系。且投保后,保险人也不再邮寄纸质的保险条款,而是由投保人根据需要自行下载。

保险人是保险条款交付的法定义务人,应就其已向投保人及其代理人交付了保险条款承担举证责任。若保险人举证不能,则保险条款对被保险人不生效。皮之不存,毛将焉附,保险人也无法援引任何保险条款作出拒赔,增加了被保险人的道德风险与保险人的承保风险。

此外,还有部分保险人认为,首次投保时已经交付保险条款,续保时可免除交付义务,无需重复交付。但值得注意的是,车险综合改革后机动车综合商业保险的保险条款已经发生变化,新版本条款属于首次交付,保险人在为客户办理续保时应注意区分。

2.未全面履行定损的义务。

理赔难是桎梏我国保险业发展的老大难问题,也是实践中保险消费者愁难急盼的问题。对于财产保险而言,定损是理赔的前提和基础。定损既是保险人法定义务,更是一项权利。保险人作为专业机构,根据被保险人或受益人提供的证明和资料以及自己掌握的情况全面评估损失的过程,也是分析定责、避免错赔、甄别欺诈的过程。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第二十三条规定的最长定损期间为自保险人收到被保险人或受益人的赔偿请求起的30天内。由于可归责于保险人的原因未在法定期间内确定损失的,保险人构成迟延定损,除向被保险人支付保险金外,还应赔偿其因此受到的损失。

审理中发现,保险人未全面履行定损义务表现为:其一是接到事故报案后,未到场查勘确定损失、查明事故的性质及原因;其二是现场查勘定损后未及时出具定损或公估报告,并以口头或书面方式告知被保险人,拒赔的还应说明理由;其三是定损结果畸低,与重评确定的市场价值差距较大。

我们还发现,车险案件原告委托的第三方机构评估得出的车辆维修费损失与保险人的定损金额差距以倍数计算,最高超过十倍;与法院最终认定或认可的金额差距在两到五倍之间。一个重要原因是定损确定的配件价格和工时费价格偏低。由于配件价格种类繁多、新旧价差大且欠缺统一定价标准,而保险人依据的相关价格系统更新不及时,其定损价格与修理厂报价差距较大,致使车辆按照定损价格得到维修,引发争议。

物流责任险,保险人委托的公估公司未出具公估报告,或仅出具初步报告未出具最终报告,或在收到法院诉讼材料后才匆忙出报的现象较为普遍。更有甚者,在事故发生不久和一年多后,分别接受保险人和被保险人委托,就同一保险事故作出了标的物损失情况记载不一致且内容自相矛盾、最终理算金额差距巨大的两份公估报告。在无法重新评估的情况下,法院只能综合考虑公估报告作出时间距离事故发生时间间隔、定价依据和诉讼成本等因素,选择最能客观反映货损情况的部分作为计算损失依据,确定最终赔偿金额。该类案件的审理认定事实困难,审理周期长,且最终判决结果势必与实际损失存在或大或小的差距,原被告均上诉,服判息讼的审判效果不佳。

3.未按照保险合同约定理赔。

在多起雇主责任险案件中,保险人辩称其只负责赔偿社会工伤保险核定赔付金额与实际赔付金额的差额,如果工伤保险已经实际赔付完毕,那么雇主依据《工伤保险条例》不再负有赔偿义务,保险人也就无需赔偿。保险人的理解明显偷换概念,将商业雇主险承保的责任等同于工伤保险责任,两者是不同的法律关系。保险责任条款约定,对符合国家工伤认定标准的残疾或伤亡,保险人按照保险合同约定赔付依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。雇员与雇员之间达成的合法有效的赔偿协议,同样可以作为赔偿的法律依据。至于赔偿金额,保险人有权重新核定,但责任范围和计算标准应以保险合同约定为基础,金额以按合同约定计算所得的保险金额与雇主实际支付金额两者低者为准。

纵使按保险人的理解,在通常情况下,工伤保险均能按照核定金额足额赔付,与投保人投保时获得保险赔付保障的投保目的严重背离,合同双方权利义务严重失衡,亦有违保险合同的射幸性。

商业雇主险产品的诞生,源自于工伤保险的赔偿金额远低于人身伤亡后雇主应赔付给雇员及其亲属所需金额的社会现实。雇主责任险作为商业险,不仅可以弥补工伤保险的赔付不足,还可以减少劳动争议,增加员工福利保障,分散企业生产经营过程中面临的潜在高额赔偿风险。因此雇主责任险是对社会工伤保险的有益补充。而非保险人所称,该保险产品作为工伤保险的替代,是销售给未投保工伤保险的用人单位。对此,保险人也没有提交证据证明在投保前告知投保人,或就“工伤赔付后雇主险不再赔付”向投保人明确说明。

至于赔付后保险人能否向侵权方追偿,我们认为,同工伤保险,雇主责任险与第三人损害赔偿也存在竞合,但两种诉讼请求权基础和归责原则不尽相同。因此劳动者获得第三人侵权损害赔偿的,不影响雇主或者雇员在雇主怠于赔付时直接向保险人索赔,但不得违反民法的填平原则和实际赔偿原则。若根据《中华人民共和国民法典》(以下简称民法典)第一千一百九十二条第二款之规定,雇主与侵权人同时对工伤损害发生存在过错的,构成不真正连带之债。保险人在承担保险赔偿责任后可取代雇主地位,向侵权人提起保险代位求偿权诉讼。

(三)被保险人在索赔时存在的问题

1.存在侵害保险人定损权的行为。

定损并非保险人的单方义务,还需要被保险人及其受益人的配合。审理中发现,被保险人存在侵害保险人定损权的行为,表现为:(1)保险事故发生后,未及时通知保险人,而交通行政管理、消防等部门对事故发生的原因认定较为笼统,如“不排除事故系货物自燃”,致使事故原因、货损范围无法查明。在一起物流责任险中,被保险人在交通事故发生两天后才向保险公司报案,此时事故车辆及其装载货物已经被多次转移,期间还经历被盗抢,无法确认货损的真实情况。(2)保险人到场初步查勘后,被保险人或物流委托人不配合其对受损标的物进行清点、拆解和修复后的复勘,擅自维修或处置受损标的物,致使损失数量、程度、残值无法确定。(3)在与物流委托人、雇员的在先诉讼或仲裁程序中,通过消极应诉或者自认方式,确认己方较高的责任金额,再依据生效的法律文书向保险人理赔。在多起物流责任险中,对前述侵害保险人定损权的行为,法院认定保险人有权重新核定,如核定需要重新委托鉴定,鉴定费用根据双方过错按比例分担。

2.责任险被保险人未实际赔付。

责任险以实际赔付为前提。实践中,为获取较高赔偿,存在黄牛“黄牛”与被保险人、被保险人与受害方串通,签订赔款确认函、赔偿协议、权益转让确认书等文件夸大损失,但不实际赔付或虚假赔付径直提起保险索赔诉讼的情况。在多起物流责任险案件中,被保险人提交了委托人出具的收到赔款确认函,但委托人到庭陈述时,否认收到赔款。若被保险人未赔付,受害方(物流责任险的货主、雇主责任险的雇员)可依据保险法直接向保险人索赔。为避免重复赔付、防范保险欺诈,查明真实赔付情况显得尤为重要。

另在物流责任险中,物流公司通常以运费抵扣方式向委托人赔付。保险人要求被保险人提供抵扣期间对账单及对应的托运单、运输合同,但大部分物流公司管理机制并不健全,无法提供全套材料。且即使提供,也只是形式审查。因此确认抵扣的真实性,成为案件审理的难重点。加上物流公司转委托、零担运输现象较为普遍,一次事故涉及的货主或委托人众多且遍布全国,配合意愿低,法院逐一核实难度大、耗时长。

3.发票及附清单的开具具有随意性。

机动车损失保险属于财产损失保险,无需以实际赔付为前提。实践中,被保险人绕过保险公司,单方委托第三方评估机构对车损进行评估,所得结论远高于保险人定损金额,也高于法院重评后确定的损失金额。被保险人以该评估结论作为诉请中车辆维修费的依据,同时提交与单方委托评估的损失金额和维修项目完全一致的发票及维修清单。诉讼中又能根据调解金额(如重评,一般同重评结论)向保险人提交新的发票和维修清单。该情况反映出部分第三方评估机构、维修厂、诉讼黄牛等存在相互串通,形成灰色产业链,共同赚取理赔款与维修成本之间的差价。

除维修费外,施救费用的发票及清单也具有随意性。在一起车损险案件中,原告起诉时提供的施救费发票开具单位与其在诉讼期间提供的施救作业清单上载明的施救单位不符,其后补的一张施救作业清单与前一张,除出具公司不同外,内容完全一致,且两张施救单均有肇事驾驶员的签字。保险人认为,原告提交的前后两张作业清单可证明,此次事故的施救作业清单具有随意性,原告可随意更改作业记载内容,故对施救行为的发生和金额均不予认可。本院经审理后认为,原告未对两份矛盾的作业清单作出合理解释,故采纳被告抗辩意见,对该项费用不予支持。

审理中还发现,部分修理厂还通过权益转让的方式向被保险人买断了保险理赔权。为规避保险反欺诈审核,权益转让的受让人由修理厂改为员工个人,具有迷惑性和隐蔽性,增加了保险人的审查难度。

四、防欺诈维护保险市场秩序、保民生维护消费者合法权益

(一)对保险人的建议

1.理顺产品逻辑,加强合规经营。

保险业应坚守“保险为民”的初心使命,强化“以客户为中心”的经营理念,围绕多层次、多元化的消费需求,不断创新服务场景,优化产品设计、命名与组合,不夸大曲解保险责任,不误导保险消费者,畅通投保、核保、理赔各环节衔接,全面提升保险服务体验与品质。金融创新过程中,应紧绷“合规经营”这根弦,落实监管要求、严守法律底线,做好充分调研再上马。进一步完善保险业务风险防控体系,健全风险监测预警和早期干预机制,提高保险业务风险识别和处置能力,防止风险在保险行业内、金融行业间的集聚和交叉传染。

2.完善保险条款,规范提示说明。

针对诉讼中发现的问题和不足,保险人应及时完善保险条款设置,适时增减调整免责事项。建立规范的保险条款交付手续,强化免责性质条款的提示说明。特别是在互联网保险展业过程中,通过不断优化投保流程,如主动弹出、强制阅读、设置最低阅读时间、增加说明语音或视频、投保人作出保险人已尽明确说明义务的声明等方式加以落实。尽快确立起线上服务统一标准,建设线上销售证据留存和追溯体系,为后续保险争议奠定基础。

3.强化内部管理,完善管理机制。

加强对人员管理和流程管理。建立规范的销售流程,避免因销售人员未向投保人如实披露保险产品信息,隐瞒与保险合同有关的重要情况,致使投保人直至理赔时才发现错投保险,无法实现合同目的,进一步激化矛盾。健全科学精准高效的查勘定损机制,丰富价格系统的数据来源、加快更新频率,推动建立具有公信力的定损标准。加强对公估人的选任和管控,优化公估合作评价体系,设定合理的公估时限,对长期未结的委托公估案件,设立督促、复核、追责机制,提高理赔效率。

(二)对保险消费者的建议

1.树立正确的保险观念

要加强保险消费者教育,树立正确的投保观、理赔观。保险具有分散风险的功能,投保的目的在于补偿损失,但不等于一旦发生损失均由保险公司兜底买单。诚实信用原则同样是保险合同的首要原则,保险消费者不仅应在投保前如实告知保险标的物的真实情况,合同履行期间若保险标的危险程度显著增加的,也应履行危险通知义务,理赔时更应诚信理赔,不串通、不伪造、不欺诈,让“保险姓保”、回归本源。

2.审慎签约避免盲目投保。

保险消费者在投保时欠缺权利意识,既不仔细阅看条款,也没有详细了解保险产品的保障范围。一旦发生纠纷,凡是对其不利的条款不论是否合理,一概认为是格式合同、霸王条款,主张无效。建议保险消费者在投保前应仔细阅读合同条款,确认自身符合投保资格,了解保险责任范围、费率、免责事由、理赔条件和流程等关键事项,真正理解投保险种和条款含义后再行签约,谨防销售人员的夸大与误导。投保后,应妥善保管保险材料,及时核对保单记载信息,如发现记载有误或与销售人员介绍不符的,及时向保险人反映、更正或解除合同,避免权益进一步受损。

(三)对行政、司法部门的建议

各级司法机关、各行政机关及其监管部门、行业协会之间要加强沟通与协作,形成司法与金融监管、行业自治的共治合力,不断完善保险相关法律法规,强化金融监管的效果,依法妥善处置金融风险,严厉打击保险欺诈犯罪。充分发挥行业协会和司法审判机关在和风险处置中各自优势,探索建立信息协同、政策协同、资源协同工作机制。健全财产保险合同纠纷多元化解机制,联合设立调解工作站/工作室,为保险人、被保险人搭建沟通平台,内外聚力共同发力,切实维护保险消费者合法权益。

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