人身损害伤残鉴定

人体六大关节：肩关节

一、基本概念

1、构成：三块骨头构成（锁、肩胛、肱），肩胛骨的关节盂与肱骨头形成的盂与肱（盂肱关节，侠义的肩关节），与肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸关节等共同组成肩关节复合体（广义的肩关节）。人体活动范围最大、最灵活的关节。

肩关节 前面观：

肩关节 后面观

锁骨：（呈“～”形；胸骨端-粗大，肩峰端-扁平；骨折多发于中、外1／3交界处）

肩胛骨：

肱骨：

2、肩袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。

3、肩峰，肩胛冈的外侧端，向前外伸展的突起称为肩峰。

4、肩关节囊：薄而松弛，肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节。关节囊的上壁有喙肱韧带，以增加关节的稳固性。囊的下壁相对最为薄弱，肱骨头常发生前下方脱位。

二、认识上肢肌

（一）上肢带肌

1、三角肌：呈三角形。起自锁骨外侧1/3、肩峰和肩胛冈，止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。（作用：外展肩关节）

2、冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上部。（作用：肩关节外展）

3、冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结节中部。（作用：肩关节旋外）

4、小圆肌位于冈下肌下方。起自肩胛骨外侧缘上2/3的背面，止于肱骨大结节下部。（作用：肩关节外旋）

5、大圆肌：位于小圆肌下方。起自肩胛骨下角背面，止于肱骨小结节嵴。（作用：肩关节后伸、内收和旋内）

6、肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上外方移行为扁腱，经肩关节囊前面，止于肱骨小结节。（作用：肩关节内收和旋内）

（二）臂肌

1、前群

（1）肱二头肌：呈梭形。长头起自肩胛骨盂上结节，短头起自肩胛骨喙突，两头向下合并成一个肌腹，止于桡骨粗隆。（作用：屈肘关节；协助屈肩关节）

（2）喙肱肌：位于肱二头肌短头后内方。起自肩胛骨喙突，止于肱骨中部的内侧。（作用：使肩关节前屈和内收）

（3）肱肌：位于肱二头肌下半部深面。起自肱骨体下半的前面，止于尺骨粗隆。（作用：屈肘关节）

2、后群

（1）肱三头肌：长头起自肩胛骨盂下结节，外侧头与内侧头分别起自肱骨后面桡神经沟外上方和内下方的骨面。三个头向下会合，止于尺骨鹰嘴。（作用：伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收）

上肢带肌与臂肌前群： 

上肢带肌与臂肌后群： 

（三）前臂肌

1、前群

（1）第一层：5块：自桡侧向尺侧依次为：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌。

前臂肌前群（浅层）：

（2）第二层：指浅屈肌

（3）第三层：拇长屈肌和指深屈肌

（4）第四层：旋前方肌      

前臂肌前群（深层）：

2、后群

（1）浅层：5块，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌。

前臂肌后群（浅层）：

（2）深层：5块，旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌。

前臂肌后群（深层）：

三、活动度的测量与计算：

1、一个案例的数据：

前屈上举0-121°（右0-170°），后伸0-32°（右0-45°），外展上举0-128°（右0-180°），内收0-27°（右0-40°），外旋0-57°（右0-80°），内旋0-63°（右0-90°）

2、计算方式：

[（170-121）/170+（45-32）/45+（180-128）/180+（40-27）/40+（80-57）/80+（90-63）/90]÷6=29.6%

3、计算公式：

[（A-a）/A+（B-b）/B+......+（F-f）/F）]÷6

注：“A”表示健侧活动度，“a”表示受损侧活动度，“A-a”表示丧失的活动度。

四、常用条款

十级：四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上。

九级：四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失50%以上。

八级：四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失75%以上。

五、司法鉴定实践

1、六大关节活动功能丧失的伤残鉴定类案件一直是法医临床实践中争议较大的一类案件，此类案件的争议点在于活动度的测量方法、计算方法的使用不当，被鉴定人易伪装（主动活动度）等。

2、确认肩袖损伤一定是有核磁共振，须连续就医记录（肩袖损伤，伤者的手臂是无法抬起的，那么此时伤者一定是经常就医）；55岁以上的人群（尤其是女性）没有外伤的情况，其肩关节也可能会有“损伤”。

3、锁骨中段、近端骨折基本不太可能构成伤残，锁骨远端骨折内固定十级伤残问题不大。

4、肱骨干骨折，一般不宜评定伤残，因为不影响关节。

六、影像学

肩关节X：

锁骨骨折：

肱骨干骨折：

肩袖肌腱撕裂：

[参考：《系统解剖学》，丁文龙、刘学政主编，第9版，人民卫生出版社]