交通事故人身损害伤残鉴定—人体下肢之足部

一、构成     

（一）跗骨：7块，内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨、骰骨、足舟骨、距骨、跟骨

（记忆口诀：一、二、三楔，骰内舟；上距下跟，后出头，意即：三块楔骨，足舟骨在骰骨内侧，上面距骨，下面跟骨，跟骨后面出头）

（二）跖骨：1～5块：底、体、头，第5跖骨粗隆

（三）趾骨：14块：底、体、滑车，远节趾骨-底、体、趾骨粗隆

通过以下多个解剖图来了解足骨的结构：

二、足肌

（一）足背肌：较弱小，包括短伸肌和趾短伸肌。

（二）足底肌：分为外侧群、中间群和内侧群。

三、司法鉴定

（一）条款

①与手损伤不同，本标准足损伤相关条款中规定的分值，均仅限于结构缺失，不涉及功能障碍的情形。标准中以“%”形式出现的为功能障碍鉴定条款。

②在足损伤致残程度鉴定中，除结构缺失的可视为功能完全丧失以外，结构缺失与功能障碍难以合并计算。

（二）结构缺失的评定

【足缺失评分示意图】

①足功能丧失分值是指足缺失的评分，不包括足虽然完整但存在功能障碍的情形。

②缺失平面，分为五处：

第一处：拇指远节趾骨1/2水平；

第二处：第1-5近节趾骨1/2水平；

第三处：第1-5跖趾关节水平；

第四处：第1-5跖骨近1/3水平；

第五处：跖附关节水平。

（三）足趾功能丧失程度评价

①本标准中，足趾功能丧失程度（百分比值）的条款是指足趾关节活动功能丧失的程度，原则上不包括足趾缺失的评定。

②足趾关节活动功能仅考虑：拇趾的趾间关节屈曲、跖趾关节背伸以及其余第2-5趾的跖趾关节背伸。

③拇趾的趾间关节屈曲占一拇趾功能40%，拇趾的跖趾关节背伸占一拇指功能60%。

④拇趾趾间关节屈曲的正常值范围：0-20°，拇趾跖趾关节背伸的正常值范围：0-30°其余各趾跖趾关节背伸的正常值范围：0-10°。鉴定时，应以对侧（健侧）为参照，若双侧均存在功能障碍时则以正常值为参照。

例如：伤侧拇指趾间关节屈曲0-5°，跖趾关节背伸0-10°；而对侧（健侧）拇指趾间关节屈曲0-30°，跖趾关节背伸0-40°，则伤侧拇趾丧失功能的百分比计算为[（30-5）/30] ×40%+[（40-10）/40] ×60%=78.3%。依照标准“第5.10.6.16，一足拇趾功能丧失75%以上”，评定为十级伤残。

⑤特殊情形，可根据标准附则6.1之规定，比照相应条款按“就高不就低”的原则进行鉴定。

例如：一足拇趾缺失达近侧趾节1/2处伴相应跖趾关节功能丧失，同时合并第2-5跖趾关节背伸不能，此时依照标准“5.9.6.12，一足5趾功能均完全丧失”，评定为九级伤残。

（四）双足缺失

双足部分缺失定级说明:双足功能损伤，按双足分值加权累计定级。设一足功能为75分，双足总分为150分。设分值较高一足分值为A，分值较低一足分值为B，最终双足计分为: A+B×(150-A)/150。

（五）足弓

1、基本涵义

※跗骨和跖骨借其连结形成凸向上的弓，称为足弓。

※分为：内侧纵弓、外侧纵弓、横弓。

内侧纵弓：由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧的3块跖骨连结构成。（跟骨、距骨、足舟骨及内侧第1跖骨构成）

外侧纵弓：由跟骨、骰骨和外侧的2块跖骨连结构成。（跟骨、骰骨及外侧第5跖骨构成）

横弓：由骰骨、3块楔骨和跖骨连结构成。（位于第1-5跖骨头下，由内、中间、外侧楔骨等共同组成）

2、鉴定内容

通过半负重位足侧位X线摄片可测量内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角。当一侧足部损伤时，需与健侧对比并结合正常参考值来判断足弓破坏程度，当双足损伤时，比较正常参考值。鉴定实践中可重点关注内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角，用内侧纵弓角反映内侧纵弓，用外侧纵弓角反映外侧纵弓，用前弓角部分反映横弓。

※足弓结构部分破坏：内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角任一角度不在相应临床医学正常参考值范围内，均视为足弓相应结构部分破坏。

※足弓结构完全破坏：内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角均不在各自正常参考值范围内，则视为足弓结构完全破坏。事实上，鉴于纵弓和横弓的解剖结构特点，当内侧纵弓、外侧纵弓均破坏时，横弓结构也必然破坏，故理论上当内侧纵弓与外侧纵弓均破坏时，可视为足弓结构完全破坏。

※横弓的变化是伴随着内外侧纵弓的变化而变化，在内外侧纵弓均正常的情况下，一般不能单独根据前、后角弓角的度数来判断横弓破坏。由于横弓在足底呈前宽后窄的拱形宽面，如同异形伞面，尚无X线测量方法可直接测量，而CT轴位图像是足跗骨、跖骨横断面结构，仅显示部分横弓弓形的截面，只宜观察横弓，尚不能用于准确测量。

3、江苏省司法厅印发《关于人体伤残程度鉴定相关问题的意见》的通知（苏司通[2018]4号），（十五）足弓破坏程度认定：

所谓足弓破坏是指原有的足弓组成结构发生明显改变或足弓的形态发生显著性变化。足弓破坏的判定需从严掌握但又不能机械，要避免唯正常范围论或唯固定差值论两种机械观念。所有的足弓破坏必须建立在有导致足弓破坏的外伤病理基础（包括维持足弓形态的骨质、肌腱韧带、软组织损伤）上才能考虑。

1、对于外伤后足弓组成结构发生明显改变（如骨缺损、足弓中产生支撑点）的情形，直接根据相应的足弓组成判定足弓破坏程度。

2、对于外伤后足弓形态发生改变（包括扁平足及高弓足）伤者，应当以同样的拍摄标准拍摄双侧足弓水平侧位X光片，严格按《法医临床影像检验实施规范》要求的测量方法测量双足内侧纵弓、外侧纵弓、横弓（以前弓角、后弓角代表）的数值。对于双足受伤后内外侧纵弓超出正常值的，可判定足弓破坏；对于单足受伤后伤侧与健侧对比内（外）侧纵弓有一弓产生显著差异变化或同时伴有前（后）弓角小于正常范围的，可判定足弓破坏。

3、横弓的变化是伴随着内外侧纵弓的变化而变化的，在内外侧纵弓均正常的情况下，一般不能单独根据前（后）弓角的度数以横弓破坏来评定伤残。

4、足弓X线测量

（1）内侧纵弓角：正常参考范围113°-130°，由跟骨最低点至距骨头最低点作一直线，再由距骨头最低点至第一跖骨头最低点作一直线，测量两线形成的夹角。

（2）外侧纵弓角：正常参考范围130°-150°，由跟骨最低点至跟骰关节最低点作一直线。再由跟骰关节最低点至第五跖骨头最低点作一直线，测量两线形成的夹角。

（3）横弓——前弓角：正常参考范围＞13°，由第一跖跗关节最低点至第一跖骨头最低点作一直线，再由第一跖骨头最低点至跟骨最低点作一直线，测量两线形成的夹角。

（4）横弓——前弓角：正常参考范围＞16°，由跟骰关节最低点至跟骨最低点作一直线，再由跟骨最低点至第五跖骨头最低点作一直线，测量两线形成的夹角。

（五）案例分析

[案例一]被鉴定人虞某，因道路交通事故受伤而入院就诊，诊断为右足皮肤撕脱伤，右跖跗关节、内侧楔骨骨折脱位，右胫前肌腱断裂伴撕脱骨折，右蹲伸肌腱断裂，右足背动脉断裂，右腓浅神经挫伤等。复查X线片示：双侧足弓角对比，右侧外侧纵弓破坏（具体度数见表一）。

案例剖析：足部足弓组成骨质结构多发骨折合并软弓损伤，外观形态及摄片纵弓形态均改变明显，纵弓角不在正常参考值以内，足弓损伤基础明确，根据《法医临床影像学检验实施规范》要求，符合足弓破坏的后遗症表现，故足弓破坏明确，予以定残。根据足弓的解剖结构特点、《人体损伤致残程度分级》标准规定及《法医临床影像学检验实施规范》要求，足部损伤，经治疗终结后，给子摄双足纵弓对比侧位X线片，测量足弓角值背离临床医学足正常参考值的情况，自然可以给予定残。

[案例二]被鉴定人李某，因道路交通事故受伤而入院就诊，诊断为左足第五跖骨基底部骨折，多处软组织挫伤。复查X线片示：双侧足弓对比，左侧外侧纵弓负重位角度明显超正常值范围，足弓部分破坏（具体度数见表一）。

案例剖析：损伤为第五跖骨基底处骨折，虽然骨折为一处，且软组织损伤较轻，但第五跖骨基底部为外侧纵弓测量点之一，该部位骨折、移位、软组织损伤肿胀牵拉、机化，均能影响足弓测量数值。故摄片遗留外侧纵弓角在非正常范围，而健侧外侧纵弓角在正常范围内，并且外侧纵弓角改变度数较明显，损伤与遗留足弓改变的后遗症存在相关性，可根据标准及规范要求评残。

（六）跟骨

①跟骨骨折大致可分为未波及距下关节的关节外骨折和波及距下关节的关节内骨折。

未波及距下关节的关节外骨折分为：跟骨前端骨折（仅波及跟骰关节）、跟骨结节垂直骨折、载距突骨折、跟骨结节的鸟嘴状骨折。

按照跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数的不同，关节内骨折可根据Sanders分型:

I型:无论有几条骨折线，但没有明显移位(<2mm);

II型:有一条骨折线2个骨折块，骨折明显移位(≥2mm);

III型:有2条骨折线3个骨折块;

IV型:有3条骨折线和4个骨折块及以上的粉碎性骨折。

②本标准中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分型中的III型 、IV型 ，尤其是波及距下关节的关节内骨折。除本标准规定以外其它类型的跟骨粉碎性骨折，若确实破坏足弓结构的，可参照足弓破坏相应条款进行鉴定。

跟骨骨折畸形愈合的判定原则:

若发生跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整或距骨相对踝关节发生倾斜等，均可视为跟骨骨折畸形愈合。

【跟骨】

【距下关节】

四、影像学表现

1、足第三跖骨骨折

2、足跟骨粉碎性骨折

3、右足跟骨粉碎性骨折

4、右足第五跖骨基底部骨折

本文来源：何荣荣