交通事故中“非医保用药”保险公司是否应该承担?

交通事故中“非医保用药”保险公司是否应该承担?

交通事故伤者的医药费,保险公司总要剔除一部分,不能全赔。按照保险公司的解释“非医保范围用药”不属于保险赔偿范围。

这种规定是否合理呢? 如果打官司,法院会如何判决呢? 嗯,就目前我们收集的案例,情况还比较混乱,各种支持和各种反对的判例都有。 就目前来说,这个问题还没有一个定论。 我们收集了支持和反对各方的主要论点,分享给大家,由大家自行判断。

正方观点:

1)符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的,保险公司提供保单及保险条款,明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人已签字确认,双方形成合意,保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定,没有任何不妥。

2)符合民法公平原则。对于非医保用药,不在医疗报销范围之内,连国家都不会赔偿,却要求保险公司承担赔偿责任,明显增加保险公司的责任,显然是有失公平。再者,如果支持非医保用药由保险公司赔付,实践中可能会小病大养,小病大治,人为扩大治疗,最终不仅只是保险公司的利益损失,也是对国家医疗资源造成不必要的浪费。保险公司提供保险业务是一种商业行为,如果出现亏损,国家会允许其通过调整保费来作调节,最终还是将风险转嫁到投保人身上,于整个社会无益。

3)并非格式免责条款。我们来看看几家保险公司对此是如何规定的。太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明:“保险事故发生后,保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条:保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额“。平安公司机动车车辆保险条款(2009版)第十七条:“保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。

保险公司均认为,非医保条款针对赔偿范围、项目及标准,不属于免除保险人责任的条款,条款约定表述清晰、明确,不存在歧义,且上述信息为社会公开信息,可以自行查询或向保险公司查询。

反方观点:

1)符合相关法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。以上规定可以看出,治疗事故伤害所花费的医疗费用保险公司均应赔偿,并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围。

2)格式免责条款,未尽提示说明义务,应属无效。对于保险合同被认定属于格式合同应无异议,该条款“非医保用药不赔”属于格式免责条款,根据合同法要求,要求保险公司尽到提示和明确说明的义务。实践中,保险公司绝大多数都未尽到提示说明义务,更有甚者,投保人并未在保单上签字都有,也就是说根本无从知晓保险条款。

3)符合不利解释原则。保险条款规定的“国家基本医疗保险的标准”含义不明确,并不必然应理解为保险公司所主张的“非医保费用”不理赔,根据合同法相关法律解释,如果对合同条款理解产生歧义,对该条款应当作出对提供格式条款方不利的解释,故法院认为非医保部分的医疗费用被告应赔偿。

4)符合合同目的。投保人购买保险,目的就是为了造成损害时能有保险公司全额承担,如果一定要规定非医保用药不赔,违背投保人订立保险公司的真实意图,相信每个投保人都是这种想法。

5)符合公平原则。用药是医院行为,受害人与肇事者均不是专业人员,根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。医院每次用药或使用器具时,并没有征询当事人意见,对于非医保用药是否可以用?因此,若要肇事方承担非医保用药部分,显失公平。

有些非医保用药可能是必要的或者不必要,但效果比较明显,且能缩短住院时间,实际也是节约了医疗费用,这部分用药不要求保险公司承担,并不合理。


 本文论辩选自A6工作室。

广州交通事故律师

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