意外伤害保险合同纠纷中,“猝死”焦点问题研析-以全国120件一审案例为样本

交通事故律师 2023年3月9日评论字数 10771阅读35分54秒阅读模式

本文通过Alpha案例数据库,检索并筛选出有关猝死的120份裁判文书,并以此为基础,对意外伤害保险合同纠纷中,“猝死”焦点问题进行全面梳理研析,归纳法院裁判规则,以期厘清难点争议。

文|陈海云 武海浪 泽良保险法团队

意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的,在保险事故发生时,保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。在大部分意外伤害保险合同中,将意外伤害定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”,并将猝死排除在意外伤害范围之外。

保险条款通常对猝死定义为“指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。”但由于实践中,对于猝死的定义没有一个统一的标准(主要争议点是猝死是否包含非疾病引发的死亡),保险公司从对其自身有利角度出发,不仅保险合同中将猝死排除在意外伤害之外,还将猝死列入责任免除条款。

所以,当被保险人在医院的诊断书或者《居民死亡医学证明书》上死因为猝死时(现实中大部分为心源性猝死),保险公司一般按照保险合同的约定主张免除自身保险责任,拒绝支付保险金,这就导致此类保险纠纷案件越来越多。

目前法院在处理由猝死引发的意外伤害保险合同纠纷中,在认定保险公司是否应当承担保险责任时,由于医学认知和法律依据的选择不同则会导致不同的裁判结果。为了解近两年司法实践中对意外伤害保险合同纠纷中猝死保险责任如何认定的裁判观点,我们利用Alpha案例数据库,以“猝死”、“意外伤害”、“一审”为关键字,检索2021至2022年全国一审法院审理的400余件相关案例,最终筛选出直接涉及猝死争议焦点的裁判文书120份,通过分析这120份裁判文书,笔者发现此类案件司法实践中主要涉及以下三方面争议问题:

1. 猝死是否属于意外伤害险保险责任范围;

2. 猝死类意外伤害保险合同纠纷中举证证明责任如何分配;

3. 保险公司对免责条款的提示说明义务及有利于被保险人、受益人的解释原则如何认定及适用。

下面笔者将以部分案例为样本,分析以上争议焦点,归纳法院裁判规则,并给出处理类似案件的指导建议,以供参考。

01 猝死是否属于意外伤害险保险:责任范围

1. 猝死属于疾病,并不属于意外伤害,保险人不应承担保险责任。

案例一: (2021)鄂0116民初13311号

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。

本案中,医院开具的居民死亡医学证明(推断)书明确记载死亡原因为心源性猝死,显然不是“外来的”、“非疾病”的原因,而且保单明确约定猝死并非意外伤害。因此,黄建新之死不属于意外伤害保险责任范围。被告在保险事故发生后,根据与保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料作出疾病身故保险理赔,并无不当。

案例二:(2021)桂0921民初3988号

本院认为,当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。被保险人莫显栩参保的是“广西地区学生意外伤害保险”,该保险合同条款第二十七条说明,“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

本案中,被保险人莫显栩被医院认定为心脏性猝死。《法医学词典》对于猝死的名词解释为:“外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡”。可见,猝死系因病死亡。原告也未能提供充分有效证据证明被保险人莫显栩的死亡符合意外伤害保险约定的保险责任范围。

同时,根据涉案保险合同条款第六条第四款约定,被保险人因“猝死”身故的,保险人不承担给付保险金责任。因此,原告要求被告按照意外伤害保险合同的约定给付保险金120000元的请求,缺乏依据,本院依法不予支持。

案例三:(2021)吉0502民初896号

本院认为按双方合同释义意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害,猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡,属于疾病身故。

本案被保险人陈家荣非因外来原因摔倒,根据被保险人死亡记录,被保险人死亡的直接原因应是疾病导致,陈立莉为陈家荣投保的是意外伤害保险,保险条款中约定的意外伤害身故保险金,应为意外伤害为事故的直接原因,本案被保险人死亡不属于保险事故。况且按被保险人摔倒至死亡不足24小时,还符合猝死规定的情形,原告申请被告承担保险责任,不能支持。

2. 猝死是一种死亡表现形式,而非死亡的真实原因,导致猝死的原因,可能是疾病,也有可能是非疾病。

根据近因原则,对于近因是意外导致的猝死,保险人应承担保险责任,或者无法证明疾病导致的猝死,保险人也应承担保险责任。

案例一:(2021)晋0830民初1901号

本院认为:本案原、被告争执的主要焦点即为被保险人死因为“猝死”,是否属于保险公司免责范围?猝死的原因,不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡。

对于猝死的原因,应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。通常认为:猝死是指貌似健康的人,由于机体内潜在的疾病和重要器官发生及性功能障碍,导致的意外的、突然的、非暴力性死亡。

由此可见,猝死包括非疾病的意外死亡。被保险人生前因意外摔伤病历中也未显示被保险人患有可能引发死亡的疾病,被告认为猝死即为疾病死亡抗辩不能成立。

针对第二个焦点,原告认为:被告应当在主险和附加险范围内承担132000元的赔偿;被告认为:对被保险人以外伤害的医疗费用无异议,对意外死亡不承担赔偿责任。

本院认为:被告不能证明被保险系因疾病引发猝死,应认定本案被保险人猝死属于非疾病原因死亡,符合保险合同约定的赔付条件,应承担相应的赔付责任。

案例二:(2021)豫0882民初1636号

本院认为,段红应与被告签订的平安尊享安心百分百两全保险合同,是双方真实意思表示,内容未违背法律、行政法规的强制性规定,该保险合同合法有效,双方均应按合同履行。

从本案查明的事实看,被保险人段红应在跑步摔倒后死亡。舞阳县人民医院为段红应出具居民死亡医学证明书一份,死亡原因为“猝死?(因不详)”,并没有说明导致死亡的原因。因此,被保险人段红应死亡事件的发生,是否属于意外死亡的保险事故,是本案双方当事人争议的焦点问题。首先,被保险人死因无法查明,医院出具的证明是猝死?。

但是猝死只是死亡的一种表现形式,不是死亡的原因。猝死的原因有多种,有的是疾病,也有的是外力作用导致猝死。本案被告没有证据证实被保险人猝死的原因来自于疾病,也没有证据排除系意外伤害导致猝死。

案例三:(2021)鄂0821民初1707号

本院认为,保险条款作为保险合同的组成部分,对保险责任范围、免除保险人责任的情形等均有明确约定。

因此,保险公司是否承担保险责任应当根据保险条款的约定作出判断。本案中被告泰康人寿荆门支公司提交的泰康全能保C款两全保险合同的约定,“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。“一般身故”是指非因意外伤害导致身故。

原告认为,被保险人郭合辉系意外身故,原告提供的《死亡证明》记载了死亡原因为“呼吸、心脏骤停”。因事发当日是大年初一,原告向被告报案后,被告未告知需要对郭合辉的死亡原因进行鉴定。

结合庭审查明的事实,2021年2月22日,被告工作人员到事发地做保险事故调查时,被告亦认可郭合辉系下车后绊倒的事实。原告认为郭合辉是因下车绊倒而诱发的死亡,被告应适用意外事故导致死亡给付保险金18万元。

本院认为,“近因原则”是保险法基本原则之一,保险公司应该遵循保险合同中的“近因原则”。根据近因原则的释义,郭合辉是因为意外绊倒导致死亡,意外绊倒和心脏、呼吸骤停存在一定的因果关系,因而意外绊倒就是导致死亡的近因。郭合辉的死亡符合保险条款有关“意外伤害”的特征。原告的诉请,本院予以支持。

02 猝死类意外伤害保险合同纠纷中举证证明责任如何分配

1. 根据《保险法》第22条以及《民诉法解释》第90条,受益人应提供证据完成初步举证责任,否则将承担举证不能的不利后果。

注意:若在事故发生后未通知保险公司直接将尸体火化,导致客观上无法查明死者具体死因,受益人可能要承担不利后果。

案例一:(2021)渝0105民初1221号保险人承保风险的方式中,一切险是承保除列明除外责任以外的一切原因给被保险人造成的保险标的损失,即被保险人无须证明损失具体是由哪种风险所造成,而只要证明确有事故在保险期间发生,就已完成索赔项下的举证责任,只有保险人证明事故确系约定的除外责任之内的原因方可拒赔,例如人身保险合同中的寿险合同。

特定险则对于保险责任采用的是“列明风险”方式,同时列明除外责任,在理赔时,被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险,在对此完成初步举证后,保险人须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔,意外伤害保险即属于这种保险方式。

意外身故保险不但要求有被保险人死亡的结果,还要求其必须是意外事故所致,保险金请求权人需证明被保险人系死于合同约定的意外伤害。

案涉保险条款中,已明确载明意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,故谭某应当对刘某的死亡具备以上特征完成初步举证责任。本案中,谭某举示的监控视频录像仅能证明刘某突然摔倒的事实,不能证明系遭受意外伤害而身亡。案涉事故发生后,公安部门接警后赶往现场进行勘查,作出了排除他杀的结论,但对于刘某死亡的具体原因没有形成结论性意见。

《居民死亡医学证明(推断)书》上虽记载死亡原因为“猝死(跌倒后)”,但该证明书仅是患者死亡的医学临床诊断,可作为尸体火化、户口注销、医疗报销等后续处理相关凭证,不能作为判断患者死亡原因的依据,同时该证明书亦明确说明“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”,120现场确认刘某已死亡,故“猝死”系医疗机构事后推断的死因,要明确真正的死亡原因,必须通过尸体解剖等检查。谭某在《法医学检验后火化通知书》上签字明确要求不予解剖检验,且于刘某死亡6日后才向易安财保公司报案,此时尸体已下葬,导致尸检不能,无法查清死亡原因的责任在谭某一方。

再之,根据原被告双方在庭审中举示的两份不同的《重庆市公安局案(事)接报回执》内容,结合谭某的妻子的当庭陈述,不能排除刘某的死亡与自身所患疾病相关的合理怀疑。

据此,谭某有义务进一步举证证明,刘某的死亡系受到意外伤害、而非疾病的,在其未能举示相应证据对此予以证明时,法庭认为谭某并未完成其自身应有的举证责任,案涉事故是否系保险事故尚待证明,故谭某要求保险人易安财保公司承担保险责任、赔偿保险金及利息、支付医疗费用的诉讼请求,缺乏事实依据和合同依据,于法不应予以支持。

案例二(2021)甘0922民初101号

投保人吴士亮与被告寿保险瓜州支公司订立的险种是“国寿安心贷借款人意外伤害保险”,其保险责任是以被保险人因遭受意外伤害导致身体伤残或者死亡为给付保险金条件;该保险条款对“意外伤害”定义为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本案中,被保险人吴士亮经医学诊断的死亡原因为主动脉夹层破裂至呼吸心跳骤停,非直接遭受外来伤害所致,原告及被告陈某亦未举证证明吴士亮系遭受外来伤害导致其意外死亡;原告及被告陈某主张吴士亮系意外伤害死亡,证据不足。

案例三(2020)沪0151民初3854号

本案中,被保险人站不稳倒地,送医抢救不治死亡,虽然救诊记录显示右侧额部有1.5cm×1.2cm左右皮肤破损,但现已无法进一步确定其系因自身疾病死亡,还是因倒地后与地面撞击导致死亡。

因此,原告仍应就“外来的”、“非疾病”因素承担举证责任。原告在明知具有涉案保险,且未能确定“猝死”原因的情况下,于2019年12月11日将遗体火化,导致无法进一步确定被保险人死亡的具体原因,应对此承担不利后果。

2. 在受益人完成初步举证责任后,保险公司需举证死亡是由于疾病导致而非意外,以及对责任免除条款履行了提示说明义务,否则应当承担举证不能的不利后果。

案例一:(2020)豫1702民初11485号

本案中,被告保险公司的保险条款未将“猝死不属于意外伤害”中的“猝死”限制解释为“因病理性因素导致的猝死”,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。

五原告亲属张彦涛死亡时口鼻流血突发意外死亡已经完成了初步举证责任,被告保险公司作为专职的保险业务的保险公司,应就其主张的猝死免责尽到法定的提示和说明义务进行举证,被告保险公司未提供证据证明尽到提示和说明义务,应当承担举证不能的法律后果,该猝死不赔的免责条款不产生效力。

即使按照一般通常理解因病理性因素导致的猝死不赔,被告保险公司在死者亲属已报保险的情况下也应就其主张张彦涛死亡原因做专门鉴定,而非单凭口头主张本案所发生事故系猝死一概不赔,被告保险公司应当承担其举证不能的法律后果。

案例二(2021)内2921民初384号

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。原告对包某某因意外摔倒死亡已经完成了初步举证责任,被告保险公司作为专职的保险业务的保险公司,应就其主张的猝死免责尽到法定的提示和说明义务进行举证,被告保险公司未提供证据证明尽到提示和说明义务,应当承担举证不能的法律后果,该猝死不赔的免责条款不产生效力。

即使按照一般通常理解因病理性因素导致的猝死不赔,被告保险公司在死者亲属已报保险的情况下也应就其主张包某某死亡原因做专门鉴定,而非单凭口头主张本案所发生事故系猝死一概不赔,被告保险公司应当承担其举证不能的法律后果。

案例三(2021)鲁0112民初7455号

本案保险险种为意外伤害保险,保险合同条款中“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。从该释义中可以看出,意外伤害是直接且单独的原因、近因且无新的原因介入,通常情况下,“摔倒”或者“坠床”均不会直接导致死亡的结果,本案被保险人的死亡不能排除是因摔倒或者坠床和自身疾病等因素而导致,但是否因自身疾病导致坠床或者摔倒已经无法查证。

故,“摔倒”或者“坠床”应属于外来的人身伤害,该种情形下的意外伤害是否直接且单独导致了身体受到的伤害,已无法查证,但保险受益人提交的门诊病历、急救病历等证据已经完成了初步举证,本院对保险受益人主张的意外伤害导致死亡保险事故予以采信。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十二条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”保险人未举证证实曾经向投保人履行了保险合同条款及其免责条款的提示、说明义务,且在投保人投保之时未对被保险人进行健康检查或者体检,作为保险条款提供方应当承担不利法律后果。

3. 在死因无法查明的案件中,要特别注意涉及尸检的义务及证明责任问题,保险公司要及时核实或通知尸检,受益人有配合尸检义务,否则应承担相应不利后果。

保险公司承担不利后果:

案例一:(2021)渝0119民初226号

再根据《平安短期意外伤害保险条款》(备案号:平安财险(备-意外)[2014]主64号)“保险人义务,第十三条,保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快作出核定。”

2020年8月2日向被告平安财保公司报案,平安财保的工作人来到达现场后,并未提醒原告要进行尸检查明死亡具体原因,现在被保险人胡银松已于2020年8月10日火化,已经无法进行尸检,无法查明被保险人胡银松的死亡原因,被告未尽到保险人义务,被告也无据证明被保险人胡银松系猝死。

案例二:(2021)川0104民初17421号

平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。被保险人赵孝俊在工地操作时倒地不醒,医院初步诊断“电击伤,猝死”。电击伤,猝死,两者有交叉,为查明赵孝俊是否属猝死或电击伤在其死亡原因占比应及时进行尸检,新华人寿四川公司建议对死者尸检,尸检费自然由新华人寿四川公司承担,现新华人寿四川公司没有证据证明赵孝俊继承人没有配合尸检,故尸检不能的责任在新华人寿四川公司。

由此,本院推定赵孝俊因受电击倒地引发突然死亡,属保险合同约定的意外伤害,新华人寿四川公司应承担保险责任。康圣英等请求判令新华人寿四川公司、新华人寿支付保险金50万元,符合约定,本院予以支持。

案例三:(2021)豫0882民初1636号

再次,本案事故发生于2021年1月15日,同日被保险人亲属向该份保险代理人赵洪波报案,应当认定被保险人亲属及时履行了通知义务。因被告在接到报案后,被告如果认为段红应是因疾病死亡,应在接到报案后,及时向受益人提出对段红应进行尸检,以查明是否因疾病死亡,但被保险人报案后,一直询问被告公司工作人员是否需要尸检,得到的回复都是不需要,被保险人家属才将尸体火化。

被告接到报案后未作出合理的处理方式,未作尸检,无法查明死亡原因,因此,被告保险公司应当对该起保险事故无法查清死亡原因,承担举证责任,举证不能则不能免除被告保险被告按合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任。

综上,合同签订后,被保险人段红应按时按期缴纳了保险费,段红应在保险期内意外身故,被告应按意外身故承担100万元保险金的责任,原告张艳青作为身故保险金受益人,其主张本院予以支持。被告辩称理由不足,本院不予支持。

受益人承担不利后果:

案例四:(2021)湘1124民初1290号

《中华人民共和国保险法》第二十二条规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

本案中,刘学涛作为受益人,应当对被保险人刘耀卿的死亡符合保险合同约定的意外伤害死亡的理赔条件承担举证责任,在保险人要求进行尸检以查明刘耀卿的死亡原因时,应当积极配合。但人民人寿保险湖南省分公司曾先后两次要求进行尸检,刘学涛均予以拒绝,致使刘耀卿的死亡原因无法查明,举证不能的责任在原告刘学涛,其应当自行承担举证不能的后果。

案例五:(2021)川0104民初9910号

原告应举证证明存在保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的因素致使李春林身体受到伤害并导致身故。原告在李春林死亡次日将遗体火化,未进行尸检,导致客观上无法查明死者具体死因。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。

在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中原告方提供的证据不足以证明李春林的死亡情形属于涉案保险范围,故众安财险公司不承担保险责任。

4. 根据《保险法解释三》第25条的规定,部分案件难以查清死因,且无法归责于受益人保险人或者均有过错,法院根据案件情况酌定保险人按相应比例赔付。

案例一:(2021)冀8601民初120号

根据医院出具的居民死亡医学证明(推断)书、居民死亡殡葬证记载,付伟死亡原因为“被描述为心脏性猝死”,而可能导致心脏性猝死的疾病有多种,根据本案的证据材料,付伟是否是因为保险责任约定的“急性心肌梗塞”导致心脏性猝死难以界定。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”之规定,并结合本案的实际情况,本院确定由被告承担50%的保险责任,即被告应向原告赔偿保险金13万元。

案例二:(2021)鲁1122民初12号

本案被保险人何某3已入葬,是否系意外身故已无法查明,且岳竹花、何义廷、阳光人寿日照公司均未采取必要的措施对死者进行司法鉴定、医学死亡原因鉴定,导致何某3死亡原因无法查明均具有一定的过错,但即使通过司法鉴定等查明死者的死亡原因,也无法确认是否是死亡的近因。阳光人寿日照公司与岳竹花、何义廷对造成被保险人何某3死因不明均负有责任。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定,酌定原被告双方各自承担50%责任,阳光人寿日照公司应向岳竹花、何义廷支付保险金5万元。

案例三:(2021)川1112民初320号综上所述,由于本案余志刚的死亡原因存在争议,其死亡后果系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,因此,根据保险法的近因原则,对余志刚病发死亡及交通事故作用问题,本院酌情考虑案涉保险金应按比例支付,由寿保五通支公司承担40%。对于许江云、余建松、余长元的诉讼请求,本院予以部分支持。

03 保险公司对免责条款的提示说明义务及有利于被保险人、受益人的解释原则如何认定及适用

《保险法》第17条规定了保险人的对免责条款的提示说明义务,第30条确定了格式条款有利于被保险人、受益人的解释原则。

猝死一般也在保险合同责任免除条款当中,未提示说明则不发生效力;注意保险公司的尸检通知书的免责条款也涉及履行提示说明义务问题,同时一并注意保险条款中是否有尸检相关的约定。

案例一:(2021)甘0982民初1217号

本院认为,王全生与人寿保险敦煌支公司签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,合法有效,本院予以确认。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

本案中,王全生与人寿保险敦煌支公司签订的保险合同由第三人七里镇支行代为办理。办理过程中,第三人七里镇支行仅向王全生交付了保险凭证,保险凭证中未列明责任免除相关条款,第三人七里镇支行也未就责任免除相关条款向王全生进行说明,所交付的保险凭证中虽载明了特别约定、投保人告知事项、登录网站查询和阅读相关条款,特别是保险责任和责任免除条款等内容,但均未以足可引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示,与其他文字、字体无异。故,人寿保险敦煌支公司所主张的责任免除相关条款对王全生不产生效力。

案例二:(2021)甘0723民初591号

《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

根据上述规定,本案的保险合同属格式条款,该条款中约定“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。在保险双方对合同条款中“意外伤害”的理解产生分歧时,应当结合合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益出发,作出有利于被保险人及受益人的解释。

综上,被保险人丁某2坠床后死亡应属于“意外伤害”,对于被告辩解丁某2非意外死亡,不属于保险责任的辩解理由不予支持。

案例三:(2022)湘0981民初1228号

对于被告保险公司提出的被保险人张某某头部没有明显外伤,家属不同意进行尸体解剖检验鉴定,无法证明事故属于保险人范围而拒赔的辩称,经查,被告保险公司仅提供了被保险人头部照片和浴室照片,因被保险人遗体已火化,该组照片不足以反映张某某头部受伤的全貌,不能推翻死亡医学证明(推断)书的上对张某某死因的记载。虽被保险人张某某的家属在事故发生后签署了事故检验通知书,明确表示不同意进行尸体解剖检验鉴定。

但尸体解剖检验鉴定并非双方保险合同中约定的意外身故保险金获赔的必要手续,且该事故检验通知书涉及保险公司责任免除的重大事项,原告在签署该通知书时被告保险公司未尽到明确充分的说明义务,故被告保险公司据此不予赔偿的依据不足。

注意:在上述案例中,法院在保险公司是否承担意外伤害保险金责任的裁判理由上,除了具体案件事实,各种裁判理由也是互相交叉引用以强化裁判结果,比如判决保险公司赔偿的理由中,既可能涉及猝死属于保险责任范围,有可能涉及保险公司未完成举证证明责任、未履行提示说明义务等,相反在判决保险公司不承担保险金责任理由中,也可能存在受益人未完成初步举证责任、受益人对死因不明承担不利后果以及保险公司已履行提示说明义务等等,具体理由要在个案中予以分析。

结语

通过分析上述与猝死有关的意外伤害保险合同纠纷案例,为了避免类似纠纷,保障自身合法权益,笔者对投保人、被保险人、受益人提出如下建议:

1. 在投保时尽量选择可以承保猝死的保险,比如寿险、带身故责任的重疾险、带有猝死责任的意外险,避免购买排除猝死在意外伤害之列、同时将猝死列为责任免除的意外险;

 2. 在投保时,仔细阅读保险条款,尤其是责任免除条款,并且注意保险公司是否对免责条款进行提示说明,互联网投保时注意免责条款页面展示情况;

3. 在发生猝死保险事故时,要及时留存、收集可证明被保险人死于意外的证据,同时及时通知保险公司,在保险公司要求尸检时要尽量予以配合,并留存相关材料;

4. 在发生保险公司拒绝给付保险金的时候,要及时咨询专业保险律师。笔者所在保险律师团队办理过全国超过1000件保险拒赔案件,有着丰富的理论和实践经验,团队通过和保险公司谈判或向法院提起诉讼的方式,成功帮助当事人拿回保险金,切实维护了其自身合法权益。

  • 本文由 发表于 2023年3月9日
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