驾乘人员意外伤害保险条款重点解读

交通事故律师 2022年3月26日险种解读评论字数 7050阅读23分30秒阅读模式

驾乘人员意外伤害保险条款重点解读

 

【导读】2020年9月3日,中国保险行业协会《关于发布〈中国保险行业协会机动车商业保险示范条款(2020版)〉等五个商业车险示范条款的通知》首次将驾乘人员意外伤害保险纳入商业车险管理范畴。本节内容将根据《中国保险行业协会驾乘人员意外伤害保险示范条款(2020版)》(以下简称驾乘意外险条款)的相关规定展开解读。

 

第一百二十条【驾乘意外险总则】

◆驾乘意外险基本概念

驾乘人员意外伤害保险,是保险人专门针对机动车驾驶人和乘车人开发的一款人身意外伤害保险。驾乘意外险的上位概念是意外伤害保险,其本质属人身保险,而非财产保险。但因驾乘意外险与机动车使用密切相关,为完善机动车保险保障体系,故将其纳入商业车险范畴进行统一管理。

以本车驾驶人和乘车人发生交通事故受害为例。如驾驶人下车查看车辆状况时,被未熄火的车辆碾压致死的情形。这种情况,因驾驶人本人就是被保险人,其不构成本车“第三者”,不能获得交强险和商业三者险理赔。同时,因发生事故时驾驶人已处于车下,不属于“车上人员”,也无法获得车上人员责任险理赔。此时,若驾驶人购买了驾乘意外险,则属于保险理赔范围。再如,被保险机动车发生交通事故致使乘客被甩出车外伤亡的情形,此时,受害人可以同时获得车上人员责任险和驾乘意外险的保险保障。

与驾乘意外险相关的法律术语

1.被保险人:必须为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

2.投保人:必须为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。因为人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。

3.受益人:属于保险合同的关系人,又称保险金受领人,是指由投保人或被保险人在保险合同中指定的,于保险事故发生时,享有保险金请求权的人。《保险法》第18条第3款规定:“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”

驾乘意外险的受益人包括以下两大类。

(1)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《民法典》继承编的规定履行给付保险金的义务:

①没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

②受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

③受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(2)伤残保险金和医疗保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残保险金和医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第一百二十一条【驾乘意外险保险责任】

◆总括保险责任

保险期间内,被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆,在车辆使用过程中因遭受自然灾害、意外事故导致身故、伤残或医疗费用支出的,保险人依照保险合同约定给付保险金。

术语解释

1.【机动车辆】是指在中国境内(不含港、澳、台地区)行驶,以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行专项作业的轮式车辆(含挂车)、履带式车辆和其他运载工具,但不包括摩托车、拖拉机、特种车。这意味着,驾驶或乘坐摩托车、拖拉机、特种车这三种车辆发生意外事故的,不属于驾乘意外险的保险责任。

2.【车辆使用过程】是指保险单载明车牌号码的机动车作为一种工具被使用的整个过程,包括行驶、停放及作业,但不包括在营业场所被维修养护期间、被营业单位拖带或被吊装等施救期间。

3.【自然灾害】是指对人类以及人类赖以生存的环境造成破坏性影响的自然现象,包括雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、冰雹、台风、热带风暴、地陷、崖崩、滑坡、泥石流、雪崩、冰陷、暴雪、冰凌、沙尘暴、地震及其次生灾害等。

4.【意外事故】是指被保险人不可预料、无法控制的突发性事件,但不包括战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、污染(含放射性污染)、核反应、核辐射等。

5.【意外伤害】是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

◆分项保险责任

1.身故保险责任

(1)一般意外身故保险金

在保险期间内,被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆,在车辆使用过程中因遭受自然灾害、意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

分析解读:一般情况下的意外身故保险责任,包括车辆使用过程中的自然灾害和意外事故,不限于交通事故。

(2)特殊情形身故保险金

被保险人因遭受道路交通事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

分析解读:被保险人因下落不明被宣告死亡特殊情形下的身故保险责任,仅限于道路交通事故,不包括自然灾害和其他意外事故。

2.伤残保险责任

(1)伤残评定标准

在保险期间内,被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆,在车辆使用过程中因遭受自然灾害、意外事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人体损伤致残程度分级》所列伤残之一的,保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,以治疗终结、伤情稳定后进行客观评残的结果为依据给付保险金。

分析解读:驾乘意外险的伤残评定标准适用“两高三部”联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准,不适用《人身保险伤残评定标准》。

(2)多处伤残的保险金计算方法

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果最重的两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《人体损伤致残程度分级》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

分析解读:多处伤残的,以最重的伤残等级作为计算伤残保险金的依据;多处伤残且最重的伤残等级相同的,可以晋升一个伤残等级并以此作为计算伤残保险金的依据;伤残等级最高晋升至一级伤残。

(3)已有伤残的保险金计算方法

被保险人如在本次保险事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《人体损伤致残程度分级》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应在扣除原有伤残程度在《人体损伤致残程度分级》所对应的给付比例后给付伤残保险金。

分析解读:受害人于事故发生前已有伤残(涉及损伤参与度)的,将合并后的伤残等级对应的伤残保险金扣除已有伤残所对应的伤残保险金的差额,得出保险人应给付的伤残保险金。

3.医疗保险责任

保险期间内,被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆,在车辆使用过程中因遭受自然灾害、意外事故导致意外伤害,并因此在符合本保险合同释义的医院进行治疗,保险人就其自事故发生之日起180日内实际支出的未超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的必要、合理的医疗费用,在意外伤害医疗保险金额内负责赔偿。

【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天24小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

第一百二十二条【驾乘意外险责任免除】

与2020版机动车示范条款一样,驾乘意外险的责任免除同样分为情形除外、原因除外以及损失和费用除外三种类型。

1.【情形除外】

被保险人作为驾驶人时存在下列情形之一的,保险人对该被保险人不承担给付保险金责任:

(1)饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品(适用于“酒驾”“毒驾”情形);

(2)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间(适用于“无证驾驶”情形,驾驶证记分满12分后且被公安交管部门公告停止使用的,按“驾驶资格中止后的无证驾驶行为”处理);

(3)驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车(适用于“准驾不符”情形);

(4)竞赛、测试期间(适用于“比赛飙车”情形);

(5)发生保险事故时保险单载明车牌号码的机动车行驶证、号牌被注销(适用于“报废车”情形)。

2.【原因除外】

下列原因导致的被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任(言外之意,若下列免责事由不是导致被保险人身故或伤残的原因,保险人则不得免责):

(1)投保人、被保险人或驾驶人故意制造保险事故(适用于“碰瓷事故”情形,行为人包括投保人、被保险人和驾驶人);

(2)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外(适用于“自杀自残”情形);

(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀(适用于被保险人引起的“故意斗殴”情形);

(4)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死(适用于“自身疾病”等情形);

(5)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施(适用于“故意犯罪”“抗拒拘捕”等情形);

(6)保险单载明车牌号码的机动车被转让、改装、加装或改变使用性质等,导致保险单载明车牌号码的机动车危险程度显著增加,且未及时通知保险人,因危险程度显著增加而发生保险事故的(适用于“车辆改装、加装、改变使用性质”等情形)。

3.【损失和费用除外】

下列损失和费用,保险人不承担给付保险金责任:

(1)所诊治伤情与保险事故无关联的医疗、医药费用(治疗自身疾病的医疗费不赔);

(2)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分(“非医保费用”不赔);

(3)不以器官功能恢复为目的的整容、矫形手术、植入材料支付的医疗费用(整容矫形医疗费不赔);

(4)预防类、保健类、心理治疗类医疗费用(预防、保健、心理治疗类医疗费不赔);

(5)交通费、伙食费、误工费、丧葬费(交通、伙食、误工、丧葬费不赔);

(6)投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外(出险未及时通知致损失难以确定的不赔);

(7)保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任(索赔单证不全致索赔申请真实性无法核实的不赔)。

第一百二十三条【驾乘意外保险金额】

驾乘意外险的保险金额实行分项限额,分为意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额,由保险双方约定,并在保险单中载明。

保险期间内,身故保险金、伤残保险金的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。

第一百二十四条【驾乘意外保险金给付】

1.被保险人身故前保险人已给付伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。

分析解读:同一保单不得同时给付伤残保险金和身故保险金,已给付伤残保险金的,再给付身故保险金时应作相应扣除。

2.在保险期间内,被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的意外伤害医疗保险金给付责任。

分析解读:医疗保险金适用财产损失补偿原则,不得重复赔偿。

3.被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均分别给付意外伤害医疗保险金。

分析解读:医疗保险金的给付不限于一次意外伤害事故。

4.被保险人发生保险事故,导致以此给付金额达到保险金额,保险人按本合同约定给付保险金后,本保险责任终止,保险人不退还驾乘人员意外伤害保险及其附加险的保险费。

分析解读:保险给付金额达到保险金额的,保险责任终止,且不退还相应保险费。

赔款公式

(1)意外伤害医疗赔款=依合同约定核定的医疗费金额-已从其他途径获得的补偿金额

意外伤害医疗保险金额为累计计算,定损、理算赔付时以保单剩余的保险金额为限。

(2)意外残疾赔款=意外伤害保险金额×核定残疾给付比例

(3)意外身故赔款=意外伤害保险金额

意外伤害保险金额为累计计算,意外残疾赔款与意外身故赔款累计以保单剩余的保险金额为限。

(4)损伤参与度意外残疾赔款=(意外伤害保险金额×合并伤残程度对应的残疾给付比例)-(意外伤害保险金额×已有伤残程度对应的残疾给付比例)

第一百二十五条【驾乘意外附加险】

驾乘意外险共设置有2项附加险,分别为附加住院津贴保险和附加医保外医疗费用补偿险。

1.附加住院津贴保险

保险责任

(1)意外伤害住院津贴保险金:保险期间内,发生主险保险事故,并自事故发生之日起180日内因该事故在医院进行住院治疗,保险人就被保险人的合理住院天数,按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付意外伤害住院津贴保险金。

(2)住院累计最高为180日:被保险人多次遭受自然灾害、意外事故进行住院治疗,保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金,但保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以180天为限,当累计给付天数达到180天时,本附加险责任终止。

◆保险金额

住院津贴日额由保险双方约定,并在保险单中载明。

◆赔款公式

赔款=住院天数×约定的住院津贴日额

保单累计赔偿的天数以条款约定的给付天数为限。

2.附加医保外医疗费用补偿险

医保外医疗费用补偿险与医保外医疗费用责任险的保障范围、责任免除基本一致。但二者分属不同主险的附加险,前者系驾乘意外险的附加险,后者系商业三者险和车上人员责任险的附加险。

◆保险责任

保险期间内,发生主险保险事故,被保险人需要入院进行治疗,保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分进行补偿。

◆保险金额

保险金额由保险双方在投保时协商确定,并在保险单中载明。

◆责任免除

下列损失、费用,保险人不负责赔偿:

①被保险人的损失在相同保障的其他保险项下可获得赔偿的部分(非医保费用已由其他保险理赔的部分);

②所诊治伤情与主险保险事故无关联的医疗、医药费用;

③特需医疗类费用(医保外的高级病房产生的费用,如名医门诊、指定专家团队门诊、特需门诊、国际门诊等)。

◆保险金给付

被保险人索赔时,应提供医院出具的,足以证明各项费用的单据。保险人根据被保险人的实际损失,在保险单载明的保险金额内承担保险金给付责任。

◆赔款公式

赔款=核定的医保外医疗费用-已从其他途径获得的医保外医疗费用补偿金额

说明:

(1)同时承保驾乘人员意外伤害保险与机动车车上人员责任保险时,应按照以下4项原则进行赔付:

①充分保护客户消费者权益的原则;

②尊重客户索赔选择的原则;

③充分体现保险保障的原则;

④简化理赔流程做好服务的原则。

医疗费用原则上先在驾乘意外险医疗保险责任内进行赔付。

(2)“核定的医保外医疗费用”是指与本次保险事故相关的合理的但不属于“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准”范围内的医疗费用金额。

◆驾乘人员意外险与车上人员责任险对比解读

中保协驾乘人员意外险与车上人员责任险对比解读
对比事项驾乘人员意外险车上人员责任险相同点
险种名称驾乘人员意外伤害保险机动车车上人员责任保险二者均属于商业车险产品、基本险(主险);均遵循“跟车”原则
险种性质人身保险项下的意外伤害保险财产保险项下的责任保险
保险责任分项:身故保险责任、伤残保险责任、医疗保险责任不分项,按座位计算每人责任限额二者均是对驾驶或乘坐保险车辆发生自然灾害、意外事故导致的人身损害给付保险金
伤残评定多处伤残,以最重伤残等级作为最终评定结论;两处或以上伤残等级相同的,晋升一级按多等级伤残系数计算,不晋升等级二者均适用《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定
赔付规则不区分驾驶人责任,但根据伤残等级确定比例给付;

不受损失补偿原则的限制

依据驾驶人所负事故责任“论责赔付”;遵循财产损失补偿原则二者均仅限于赔付被保险机动车发生保险事故造成本车司乘人员的人身损害
责任免除交通费、伙食费、误工费、丧葬费免责逃逸、全车被盗抢期间、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、污染、核反应、核辐射免责无证、酒驾、毒驾、竞赛、测试期间、车辆号牌被注销、分娩、疾病、自残、自杀、斗殴、犯罪行为、非医保费用均免责
投保限制不包括摩托车、拖拉机、特种车无车辆种类限制普通机动车均可投保
合同责任保险期间内的给付金额达到保险金额,保险责任终止保险期间届满,保险责任终止对于每次事故的保险金额,二者均有限制
附加险种附加住院津贴保险、附加医保外医疗费用补偿险附加精神损害抚慰金责任险、附加医保外医疗费用责任险二者均设置了医保外医疗费用附加险

——选自《机动车保险诉讼法律实务》,余香成著,法律出版社2022年版。

 


 

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