最高法民二庭解读“关于适用《保险法》若干问题的解释(三)”(下)

最高法民二庭解读“关于适用《保险法》若干问题的解释(三)”(下)

最新出版的《商事法律文件解读·总第135辑》正式刊载了最高人民法院民事审判第二庭杨临萍、刘竹梅、林海权的《解读最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》一文。《解释三》是对保险法保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释,共26条,于2015年11月26日公布,2015年12月1日起施行。本期从受益人的指定与变更、保险单的现金价值、投保人的任意解除权、医疗费用保险的相关条款四个方面作法律适用的针对性解读。

 

七、关于受益人的指定与变更

受益人是人身保险合同中特有的一类主体,是基于投保人或者被保险人的指定享有保险金请求权的人。实践中,受益人的指定一般都是由保险格式条款提前拟定,由投保人或者被保险人进行选择。由于保险格式条款不够明确以及被保险人身份关系的变化,受益人如何确定在实务中存在争议。针对实践中存在争议突出的情形,《解释三》第九条规定,当事人对保险合同约定的受益人存在争议,除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外,按照以下情形分别处理:受益人约定为法定或者法定继承人的,以继承法规定的法定继承人为受益人;受益人仅约定为身份关系,投保人与被保险人为同一主体的,根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人,投保人与被保险人为不同主体的,根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人;受益人的约定包括姓名和身份关系,保险事故发生时身份关系发生变化的,认定为未指定受益人。

对于该规定的适用,应注意以下几个方面的问题:第一,以继承法规定的法定继承人为受益人,不仅要考虑继承法规定的法定继承人范围,还应考虑继承法规定的法定继承人顺序,按照继承法规定的法定继承人顺序和范围确定受益人。有第一顺序继承人的,由第一顺序继承人作为受益人;没有第一顺序继承人的,才可由后顺序的继承人作为受益人。第二,受益人约定为身份关系的,应以被保险人的身份关系为依据来确定受益人,而不是以投保人的身份关系为依据确定受益人。第三,保险合同所约定受益人虽存在争议,但投保人或者被保险人在保险合同之外存在其他约定,而根据其他约定能够消除争议、准确确定受益人的,则不适用本规定。例如,投保人与被保险人在离婚协议中对受益人明确约定的,则应根据离婚协议的约定确定受益人。

保险法第四十一条规定,被保险人或者投保人变更受益人要书面通知保险人,保险人收到变更受益人的书面通知后,应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。有观点认为,根据该规定,投保人或者被保险人变更受益人应当征得保险人同意,并且在保险人办理批注后才产生效力。这种观点不符合变更是单方法律行为的特征,不利于投保人或被保险人变更受益人,甚至将导致投保人和被保险人无法通过遗嘱变更受益人。鉴于此,《解释三》第十条规定:“投保人或者被保险人变更受益人,当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的,人民法院应予支持。投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人,保险人主张变更对其不发生效力的,人民法院应予支持。投保人变更受益人未经被保险人同意的,人民法院应认定变更行为无效。”

对于该规定的适用,应注意以下几个方面:第一,变更受益人的意思表示无需保险人与原受益人同意,为无需受领的意思表示,故只要被保险人或投保人完成变更受益人的表示行为,变更行为即产生效力,无需到达保险人。第二,受益人变更的意思表示,原则上应以明示的方式作出,被保险人或投保人可以口头方式发出变更的意思表示,也可以书面形式发出变更的意思表示。以书面形式变更受益人的,因有书面证据材料,实践中争议较少。以口头形式变更受益人的,实践中容易产生争议,诉讼中认定口头方式变更受益人的,应有充分的证据予以支撑。变更受益人原则上应以明示方式,但并不排除在特殊情况下,可以从被保险人或投保人的行为中间接推知其有变更受益人的意思表示。对于默示方式进行的变更,实践中的认定应更为慎重,需要全面审查证据材料,结合相关案件事实综合进行判断。第三,投保人或被保险人可以遗嘱方式变更受益人。受益人指定和变更属于投保人和被保险人单方自主行为,投保人、被保险人可以选择指定或者变更的方式,可以在订立保险合同时,也可以在保险合同订立后变更;可以在生前进行指定或者变更并通知保险人,也可以通过遗嘱的方式进行指定或者变更,待遗嘱生效后由遗嘱继承人通知保险人。当然,以遗嘱方式变更受益人,需要遵循遗嘱生效规则,只有在遗嘱产生效力时受益人的指定和变更才发生效力。根据保险法第四十一条规定,投保人指定和变更受益人,需要经过被保险人同意。投保人遗嘱指定、变更如未得到被保险人同意,则指定和变更行为不产生效力。第四,投保人或被保险人变更受益人,虽然不需要保险人的同意,但需要通知保险人才能对抗保险人。对于通知的主体,只有有权变更受益人的主体作出的通知才是有效的。投保人变更受益人需要经过被保险人的同意,故投保人与被保险人作出的变更受益人的通知均有效,受益人的通知无效。投保人单方通知保险人变更受益人,保险人应当审查该变更是否取得被保险人同意。第五,受益人享有的受益权根据保险事故是否发生具有不同性质。保险事故发生前,受益权是从属于保险合同的期待利益,投保人或被保险人可以变更受益人;保险事故发生后,受益权则从期待权变为确定性的权利,投保人与被保险人均不得变更受益人。需要注意的是,保险事故发生后,不得变更的是该次业已发生的保险事故所生保险金请求权对应之受益权。如果存在数份保险合同,投保人或被保险人仍可以变更尚未发生保险事故的保险合同受益人。如果保险合同约定的保险事故发生后,保险合同并不终止的,保险人则仍可以就将来发生的事故变更受益人,只是此次事故对应的保险金仍归原受益人。

受益人与被保险人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的,保险法第四十二条第二款规定,应推定受益人先死亡。相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后时间的,《关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》(以下简称《意见》)第二条规定,应推定没有继承人的人先死亡;死亡人各自都有继承人的,如几个死亡人辈分不同,推定长辈先死亡。人身保险中的受益人与被保险人通常都是近亲属,存在继承关系,如二人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,根据保险法的规定与《意见》可能出现不同的结论。鉴于此,《解释三》明确,保险法第四十二条是为了解决被保险人与受益人均死亡时保险金归属的问题,《意见》第二条则是为了解决继承人与被继承人均死亡的情况下,被继承人的遗产如何分配的问题,两者各有适用范围和不同的立法宗旨。在确定保险金归属时应根据保险法第四十二条第二款推定受益人先死亡,并根据《解释三》第十二条来确定其受益份额归谁所有;如果没有其他受益人的,则保险金作为被保险人的遗产;在保险金作为被保险人遗产进行分配时,则需根据《意见》第二条进行推定。

 八、关于保险单的现金价值

关于保险单现金价值的归属,理论界有观点认为,人身保险合同的被保险人虽不是保险合同的当事人,但却是保险合同的保障对象,是保险事故的承载主体,故投保人与被保险人、受益人为不同主体时,保单现金价值应属于被保险人,而不属于投保人。这种观点在实务界也有一些支持者。我们认为,这种观点不符合保险精算原理与实务,也不符合保险合同的基本原理,应予纠正。故《解释三》第十六条第一款规定,保险合同解除时,投保人与被保险人、受益人为不同主体,被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的,人民法院不予支持,但保险合同另有约定的除外。

该条规定的理由如下:第一,根据保险原理,保险单的现金价值来源于保险人在保险期间前期超收的保险费,具有储蓄性质,是投保人的财产,保险合同提前终止的,应当返还给投保人。第二,根据合同法原理,投保人是保险合同当事人,享有基于保险合同的现金价值请求权。保险合同的设立,依投保人与保险人的意志、意愿而定,投保人与保险人是合同的当事人,具有保险合同设立与否的决定权。保险合同解除时,无论退还的是保险费还是由保险费所形成的现金价值,均应归属于作为合同当事人的投保人。第三,投保人承担交纳保险费的义务,享有基于保险费产生的保险单现金价值。人身保险合同中,投保人是交费义务的主体。被保险人、受益人不是交纳保险费的义务主体,即使在某些情况下,保险费因故转由被保险人或受益人实际交纳,但此时的被保险人或受益人只是以投保人的名义履行交纳保险费义务。依据权利与义务对等的民法原则,理应由承担给付保险费义务的投保人享有对保险单现金价值的所有权。第四,域外相关立法和实践,均是将保险单现金价值支付给投保人。德国、日本、韩国以及我国台湾地区的保险合同立法,均明确规定保险单的现金价值归属于投保人,而不是被保险人和受益人。至于英美法系,一般认为保险单现金价值归属于保单持有人,但该保单持有人并不是被保险人,而更多是指投保人,除非被保险人实际持有保单。第五,从审判实践看,大部分法院在实践中判决保险单现金价值归属于投保人。

审判实践中,应当注意区分保险单现金价值与保险费。保险单现金价值虽然来源于保险费,但并不等同于保险费。根据保险精算原理,保险单的现金价值是投保人所交保险费,在扣除保险人各种经营费用后所剩余额,按照预定利率计算出的现值。保险单现金价值的计算,除了要考虑投保人交了多少保险费,还应考虑得到的保障成本、保险公司建立和处理保单中发生的费用等因素。从合同法角度来看,保险合同无效时,保险人返回的保险费,不是保险单现金价值;保险合同解除或者保险人依法不承担给付保险金责任时,保险人返回的是保险单现金价值,而不是退还保险费。保险合同纠纷案件审理中,一定要注意区分保险合同无效与保险合同解除,准确认定保险人应当返还的是保险费还是保险单现金价值。

审判实践中,还应注意区分保险单现金价值与保险金。现金价值是保险期间内保险合同提前终止或者保险人依法不承担给付保险责任时需要向投保人返回的责任准备金。保险金是保险事故发生时保险人根据保险合同应当向受益人支付的金额。现金价值与保险金均是保险人根据保险合同应当支付的款项,但其产生基础、给付条件、给付对象以及计算方法均不一致:现金价值源于投保人在保险期间早期多交付的保险费的积累,保险金是保险人基于保险合同产生的主给付义务,是其收取保险费的对价;现金价值以保险合同提前终止或者保险人依法不承担给付保险责任为给付条件,保险金则以保险事故发生为给付条件;现金价值归属于投保人,保险金则应支付给投保人或者被保险人指定的受益人;现金价值是为了保障保险人未来支付保险金的准备金,保险金的数额通常高于现金价值。一般而言,保险事故发生前,投保人有权解除保险合同取得现金价值,受益人无权取得保险金,但在保险事故发生后,投保人不得再解除合同取得现金价值,而受益人可以基于保险合同约定要求保险人给付保险金。实践中,有的投保人与受益人的利益不完全一致,在明知保险事故发生的情况下,未向保险人告知保险事故发生的事实,仍要求保险人解除保险合同并返回现金价值。此时如保险人可能因未审查到保险事故已经发生的事实,为投保人办理退保手续并返回现金价值,受益人如依据保险合同要求保险人给付保险金的,保险人仍需给付保险金,不能以保险合同已经解除为由作为抗辩。保险人因不当解除保险合同支出的现金价值,只能通过不当得利向投保人主张返还。在这类案件审理中,投保人解除保险合同的时点判断尤为重要。如解除保险合同是在保险事故发生前,投保人可取得现金价值,保险人不承担给付保险金责任;如解除保险合同是在保险事故发生后,保险合同因保险事故发生已经终止,投保人解除保险合同行为无效,不能取得现金价值,保险人承担给付保险金责任。

保险法第四十三条规定,投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的,保险人不承担给付保险金的责任,应当按照合同约定向其他权利人(而不是投保人)退还保险单的现金价值。此处的“其他权利人”如何确定,存在被保险人与受益人两种观点。我们认为,在投保人指定受益人的情况下,受益人的指定体现了投保人的意志,如认为保险单现金价值仍由受益人享有,不能体现对投保人的惩罚,故由被保险人或者其继承人享有更为妥当。鉴于此,《解释三》第十六条第二款规定,投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的,其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。

   九、关于投保人的任意解除权

人身保险合同除了作为当事人的保险人与投保人外,还有作为保障对象的被保险人、享有保险金请求权的受益人。投保人与被保险人、受益人为不同主体时,投保人解除保险合同是否需要经过被保险人和受益人同意,理论界与实务界存在截然相反的观点。鉴于此,《解释三》第十七条规定:“投保人解除保险合同,当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的,人民法院不予支持,但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。”理由在于:一是从保险立法来看,保险法第十五条确立了投保人的任意解除权,并没有对其行使进行限制,如要求投保人解除合同需征得被保险人或受益人同意,不符合立法精神。二是从合同原理来看,保险合同的当事人是投保人与保险人,被保险人与受益人是保险合同的保障对象和保险金请求权的主体,不承担交费义务,从合同法角度来看属于受益第三人,其权利依附于投保人与保险人之间的合同,不享有影响保险合同存续的权利。三是从保险行业发展来看,保险单转让与质押是人身保险未来发展的方向之一,这些业务的开展是以投保人能够随时解除保险合同并取得保险单现金价值为条件的,如要求投保人解除合同需要经过被保险人和受益人同意,可能限制保险单转让与质押业务的开展。四是虽然投保人解除保险合同无需经过被保险人与受益人的同意,但是保险合同的存续确实对被保险人与受益人的利益有较大影响,故如果被保险人、受益人同意向投保人支付相当于保单现金价值的款项,可以承受投保人的合同地位,保险合同无需解除。这样做,一方面保护投保人对保险单现金价值的权利,另一方面,也照顾被保险人、受益人的合理期待。

需要注意的是,虽然投保人的任意解除权无需征得被保险人、受益人的同意,但不能因此认为,投保人行使解除权后一概无需对被保险人或者受益人进行补偿或赔偿。实务中,如被保险人、受益人以解除导致损失为由提起诉讼的,法院应当予以受理,并根据投保人与被保险人、受益人之间的基础关系确定案由和请求权基础,审查投保人解除有无违反约定或法律规定,判决投保人是否应当承担赔偿责任。比如,单位为企业高管投保人身保险,将保险费支付作为高管的福利待遇,而后又擅自退保的,就应当依据他们之间的劳动合同关系加以审查处理。

 十、关于医疗费用保险的相关条款

医疗保险是人身保险的重要类型。实践中,对医疗保险格式条款中关于商业医疗保险与社会医疗保险关系条款、按医保标准核定医疗费用条款、定点医院条款等内容的效力认定存在较大争议。鉴于此,《解释三》根据保险人承保风险与投保人支付保险费应当保持平衡的基本原理进行规定。

为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系,保监会《健康保险管理办法》要求,保险公司开发医疗保险应区分费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险,前者不能在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付,后者可以在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付;保监会还要求,保险公司开发医疗费用补偿性医疗保险时,应区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险,有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人因仅在公费医疗、社会医疗保险范围之外赔偿,保险费较低,没有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人可以获得全部赔偿,保险费较高。保险公司如严格依据保监会的规则开发并销售医疗保险产品,不会产生争议,但有一些保险公司出于收取高额保险费的目的,明知被保险人有公费医疗或者社会医疗保险,仍然将其作为没有公费医疗和社会医疗保险的被保险人,并收取高额保费,但在保险事故发生时,却要求仅在公费医疗或者社会医疗保险范围之外给付保险金。为纠正这种不诚信行为,《解释三》第十八条规定:“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。”保险人如能证明其厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费,给付保险金时可以扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额;未能举证证明的,其要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的主张不能得到支持。

为了控制经营风险,保险人开发的商业医疗保险产品往往会引入医保标准条款,即保险公司对被保险人支出的医疗费用,按照当地基本医疗保险的标准核定医疗费用。对于该类条款的效力,实践中曾存在两种截然相反的观点:一种认为,医保标准条款是保险公司厘定费率、控制风险的基础,应认可其效力,故同意保险公司拒赔;另一种则认为,保险公司拒赔不符合被保险人的合理期待,不应认可该条款的效力,保险公司应按照实际支出的费用进行赔付。经过多次论证,《解释三》第十九条规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”

对于该规定的理解,应注意以下两个问题:第一,保险人需对医保标准条款进行提示和明确说明。医保标准条款虽非无效条款,但符合免责条款的特征。医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节,并没有放置于“除外或免责条款”章节中,但从其文义及作用来看,对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定,即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付,该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款,则根据保险法第十七条第二款的规定,保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的,该条款不产生法律效力。第二,正确理解超过基本医疗保险同类医疗费用标准。司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”,而非“医疗费用范围”,因此,不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如,使用了医保范围外的药品,而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品,则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第三,正确理解保险人有证据证明。本司法解释将举证责任分配给了保险人,诉讼中,保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,但不能提供相关证据证明的,由保险人承担不利的法律后果。

医疗保险中,保险公司为控制风险,通常在格式条款中约定,被保险人必须到定点医院就医,否则不予赔付。对于该条款是否应予认可,实践中存在肯定说与否定说两种相反观点。《解释三》采折中观点,其第二十条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”理由在于:一是防范保险欺诈。被保险人与医院工作人员串通骗取保险金的情况在实践中时有发生,定点医院条款有助于保险公司控制风险,减少保险欺诈行为。二是保护被保险人的医疗需求。保险公司指定的定点医院涵盖大部分三级以上医院,基本上能够满足被保险人就医的需要,但考虑到被保险人在一些紧急情况下可能无法到指定医院就医,故增加例外条款,如被保险人因情况紧急必须立即就医的,则即使在定点医院之外就医,保险公司仍需赔付。


广州保险律师提示:本文摘自最高人民法院民事审判第二庭杨临萍、刘竹海、林海权:《解读最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》,载于《商事法律文件解读·总第135辑》,杜万华主编,人民法院出版社2016年出版)

广州交通事故律师

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