法院如何认定意外伤害保险中的“意外伤害”?(法信码)

交通事故律师 2022年5月10日裁判观点评论字数 3398阅读11分19秒阅读模式

人身意外伤害保险是为人们因意外而造成死亡、伤残等提供补偿的保险。实践中,对“意外伤害”的认定难度较大,意外伤害险中“意外”的司法认定要素是什么?本期干货小哥整理了相关裁判规则和司法观点,为你解答。

意外伤害的认定

法信码 | A1.N2314

裁判规则

1.饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害保险赔偿范围——赵青、朱玉芳诉中美联泰大都会人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷案

案例要旨:意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。饮酒过量有害身体健康属生活常识,被保险人作为完全民事行为能力人,对此完全可以控制、避免,故饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害,被保险人据此申请保险公司支付保险金的,人民法院不予支持。

审理法院:江苏省南京市鼓楼区人民法院

来源:《最高人民法院公报》2017年第9期(总第251期)

2.高原反应不属于无法预料的“意外”情形,不属于意外伤害保险赔偿范围——唐某某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

案例要旨:高原反应是非常年生活在高原地区的人到高原地区游玩都可能会发生的,这是基本的生活常识,但通过有效手段是可预防或减轻高原反应发生的概率,因此,高原反应不属于无法预料的“意外”情形,不属于意外伤害保险赔偿范围。

案号:(2019)桂民再396号

审理法院:广西壮族自治区高级人民法院

来源:《人民法院报》2019年10月24日第7版

3.性窒息死亡是否属于保险合同约定的意外事故应根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定——赵某、柴某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案
案例要旨:性窒息死亡是否属于意外伤害保险合同约定的意外事故,应当根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定。在案件审理中,应当由受益人就事故具有外来性和突发性,以及事故与死亡结果之间存在因果关系等要件承担举证责任;由保险人就自杀等故意免责事项承担举证责任。在保险人证明事故系由被保险人故意行为引发之前,可以推定事故具有非自愿性。

案号:(2016)苏01民终5346号

审理法院:江苏省南京市中级人民法院

来源:《人民司法·案例》2017年第32期

4.突发狂犬病致死应认定为意外伤害所致——周亚、罗书诉中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司意外伤害保险金索赔案

案例要旨:被猫、狗等动物抓咬符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件,应认定为意外伤害。因该意外伤害感染狂犬病毒是被保险人死亡的直接的决定性的原因,而发作狂犬病不过是连接意外伤害与死亡之间的中间过渡状态,因此不能将被保险人死亡原因认定为疾病,而应认定死亡原因系意外伤害导致。

案号:(2015)宿中商终字第264号

审理法院:江苏省宿迁市中级人民法院

来源:《人民司法·案例》2016年第11期

司法观点

1.意外伤害险中“意外”的司法认定要素

(1)外来性

外来性是指意外事故的原因必须是存在于被保险人之外,而非内在于身体过程。如果被保险人所受之伤害系因疾病引起的,则属于内在因素引发的,不符合外来性的要求。前述保险条款及台湾地区“保险法”中所谓“非疾病”的要求,无非是对外来性要件的再明确、再强调而已,不足以成为判断“意外”的一项独立要件。典型的外来事故,主要包括被保险人的身体与他人或他物以物理方式碰撞或者是以化学、电能、热能、生物等等方式发生作用所引起的事故。尤其值得注意的是,外来性要素的要求排除了因自身疾病等内在原因导致健康受损的情形,因此,外来性不能等同于外伤性。如果外来原因作用使得身体内在受有损害,即使表面毫无痕迹,则仍认为符合外来性之特征。

不过,在并非单一原因导致事故发生时,还需要考虑因果关系认定的问题。如被保险人因恶性肿瘤跌倒致死的,德国保险法学说认为,被保险人之死亡的近因系跌倒这一外来事故,而非恶性肿瘤这一疾病所致。有关因果关系的认定问题,详见本书相关章节的论述,此处不再赘述。

(2)突发性

突发性是指事故是快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。所谓快速发生,并不要求事故或者损害必须在瞬间发生,即使损害在事故发生后相当期间才发生,也可能符合突发性的要件。如我国台湾地区“最高法院”曾在2007年度台上字第28号判决中认为,被保险人下肢遭毒蛇咬伤,经治疗无效后,仍须进行截肢手术并因此致残,仍属于意外事故。对于被保险人在高山停留数日出现高山症症状,返回平地后引发中风,德国法院则认为缺氧现象是缓慢发生于被保险人身体,且并非不能避免,故而认定中风事故欠缺突发性。

在突发性的认定上,除了要考虑时间因素,还必须同时考虑该事故损害对于被保险人的可预期性。即使该事故并非在短时间内快速发生,但只要该事故的发生本身并非被保险人所期待者,则仍应当认为符合突发性要件。德国保险法学说和实务均承认,意外事故的概念已经包含了“不可预料”的特性,所以,如果损害是由诸如吸毒等被保险人自己完全能够支配的自我行为所致,不能认为属于意外事故。

(3)非自愿性

非自愿性是指损害的发生并非基于被保险人的故意所致,这项要件是对被保险人主观心态的要求。这里的故意包括直接故意和间接故意,且故意应当是指被保险人对于损害结果的发生具有故意,而不是仅指对原因事故本身具有故意。即使被保险人事先对于所进行的活动可能存在相应的风险有一定的笼统认知,但只要其在损害发生之前的主观心态是认为可能的危险并不会真的发生,也不应当以此否定事件的“非自愿性”。如果被保险人为了科学研究或挑战极限等,对某一明确危险或可能导致的损害结果进行测试,且已考虑过可能之损害,则由此所生的事故就不符合非自愿性的要求。而如果被保险人是出于正当防卫或紧急避险、见义勇为等而遭受损害者,应认为符合非自愿性要件的要求。

(摘自王静:《保险类案裁判规则与法律适用》,人民法院出版社2013年版,第279~280页。)

2.人身意外伤害保险的含义及条件

人身意外伤害保险是指以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务。“人身意外伤害”是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物对被保险人身体明显、剧烈的侵害的客观事实。其包括三层意思:(1)必须有客观的意外事故发生,且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的;(2)被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果;(3)意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系,即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因,而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。
意外伤害包含“意外”和“伤害”两个必要条件。伤害指人的身体受到侵害的客观事实,由以下要素构成:

(1)致害物,是指直接造成伤害的物体或物质。没有致害物,就不可能构成伤害。且致害物必须是外来的,如:器械的伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害、精神方面的伤害等。

(2)侵害对象,是指致害物侵害的客体。在意外伤害保险中,只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时,才能构成伤害。

(3)侵害事实,是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人的身体,就不能构成伤害。

(摘自杨艳华主编:《保险学》,厦门大学出版社2016年版,第139页。)

法律依据

1.中华人民共和国保险法2015修正)

第九十五条 保险公司的业务范围:

(一)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务;

(二)财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务;

(三)国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。

保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是,经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。

保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。

2.《航空旅客人身意外伤害保险条款

第十二条 释义。

一、意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

二、等效班机是指由于各种原因由航空公司为指定航班所有旅客调整的班机或被保险人经航空公司同意对指定航班变更并且起、始港与原指定航班相同的班机。

三、不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

四、本公司指签发保险单的保险公司。

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