最高人民法院主管报刊《人民法院报》2023年上半年保险合同纠纷案件裁判规则汇编
裁判规则一：机动车安全统筹合同不是商业三者险合同，不适用民法典关于保险公司先行赔付、不足部分再由机动车侵权人赔偿的规定
【案件索引】山东省泰安市中级人民法院（2022）鲁09民再36号
【基本案情】2020年6月30日，张某驾驶的三轮载货摩托车与王某驾驶的重型半挂牵引车发生交通事故，张某当场死亡。交警部门作出交通事故认定书，认定张某承担事故的主要责任，王某承担事故的次要责任。重型半挂牵引车在某保险公司投保了交强险，在某汽车公司投保了机动车第三者统筹险150万含不计免赔，事故发生后，某保险公司在交强险责任范围内已赔偿死亡赔偿金11万元。王某驾驶的重型半挂牵引车挂靠在某物流公司名下。现张某的妻子杨某起诉要求某汽车公司、某物流公司承担赔偿责任。
【裁判要旨】机动车安全统筹合同不是商业三者险合同，不适用民法典关于保险公司先行赔付、不足部分再由机动车侵权人赔偿的规定。在机动车交通事故责任纠纷中，对于交强险以外的损失，在未投保正规商业三者险的情况下，应由实际侵权人和被挂靠单位直接承担连带侵权赔偿责任。实际侵权人承担责任后，可依法向统筹公司主张合同责任。
——载《人民法院报》2023年04月13日第07版
裁判规则二：团体意外伤害保险合同约定按《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残标准的相应比例赔付保险金的，约定明确具体、合法有效，不适用不利解释原则
【案件索引】河南省信阳市中级人民法院（2022）豫15民终1933号
【基本案情】2020年9月16日，河南巨力建筑公司在人寿财险公司为其工地施工人员投保了建筑施工人员团体保险，约定主险意外伤害保险每人40万元，附加意外伤害医疗保险每人4万元，保险期间自2020年9月16日0时起至2022年11月7日24时止。其中特别约定：本保险单每人赔偿限额为：人身死亡、伤残保险金额为40万元，意外医疗费保险金额为4万元。意外伤害医疗费用的赔付以河南省社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除200元免赔额后按80%的比例给付医疗金。曹某系该建筑公司某项目建筑工地施工人员。2021年4月8日14时许，曹某在涉案工地上拆卸横板时摔伤，被送往医院治疗，并于2021年5月11日出院，花费医疗费1.5万元。因曹某与人寿财险公司就理赔事宜协商无果，遂提起诉讼。诉讼中，曹某申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，某司法鉴定所出具鉴定意见为：曹某的伤残等级十级，误工期240日、护理期90日、营养期90日。
【裁判要旨】格式条款发生争议无法按通常理解解释时，适用不利解释原则。团体意外伤害保险合同约定按《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残标准的相应比例赔付保险金的，约定明确具体、合法有效，不适用不利解释原则，也并非排除被保险人主要权利的免责条款。
——载《人民法院报》2023年04月13日第07版
裁判规则三：当保险事故的近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任，保险人关于必须进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由。
【案件索引】上海金融法院（2022）沪74民终142号
【基本案情】2019年，程某向某保险公司投保了安心无忧人身意外伤害保险，总保险金额为59.6万元，保险期间为2019年11月10日0时起至2020年11月9日24时止，保险险种包括：主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗、意外住院津贴、意外伤害门诊医疗。保险条款中约定，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残的，按《人身保险伤残评定标准及代码》中所列给付比例乘以保险金额给付保险金。“意外伤害”释义为：以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
2020年8月20日，程某因在家打扫卫生摔伤至上海市奉贤区中心医院就医，并住院治疗。治疗结束后，经司法鉴定机构鉴定，程某在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外伤起主要作用。构成人身保险九级伤残。后程某诉请某保险公司支付残疾赔偿金及意外伤害住院医疗费、门诊医疗费、住院津贴等费用。诉讼中，某保险公司申请对程某既往病史在保险事故所造成损害中的具体参与程度进行鉴定，法院未准许。
【裁判要旨】保险事故中，保险标的受损可能与多个因素存在关联，在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。保险人关于必须进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由。
——载《人民法院报》2023年04月13日第07版
裁判规则四：当可归责于承运人的保险事故发生时，保险人向被保险人赔偿保险金后，有权在其赔偿金额范围内代位行使被保险人对承运人请求赔偿的权利。
【案件索引】安徽省高级人民法院（2022）皖民再209号
【基本案情】2018年6月29日，菜鸟公司与中路财保公司青岛分公司签订《公路货物运输险保险单》，约定：保险期限自2018年6月30日至2019年6月29日，在被保险人菜鸟公司不是实际承运人的情况下，保险人中路财保公司青岛分公司保留向实际承运人追偿的权利。后菜鸟公司根据其与杨某的口头约定，将货物交由杨某运输。2018年9月10日，杨某雇佣的司机冯某驾驶重型半挂牵引车运货途中，因冯某全责导致人员受伤及车辆、货物损坏的交通事故。2019年1月18日，菜鸟公司起诉请求中路财保公司、中路财保公司青岛分公司承担理赔责任。法院终审判决支持了菜鸟公司的诉讼请求。中路财保公司履行判决后，起诉请求舞阳物流公司、杨某、冯某承担连带赔偿责任以及相应利息。
涉案重型半挂牵引车实际所有人为杨某，杨某将该车辆登记挂靠在舞阳物流公司名下从事运输经营活动。
【裁判要旨】与被保险人形成运输合同关系的承运人未被列为货物运输险的投保人或被保险人的，其对保险标的不具有保险利益。当可归责于承运人的保险事故发生时，被保险人虽同时享有对保险人的保险金给付请求权和对该承运人的损失赔偿请求权，但并不由此免除承运人作为保险法第六十条规定的第三者所应承担的赔偿责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，有权在其赔偿金额范围内代位行使被保险人对承运人请求赔偿的权利。
——载《人民法院报》2023年03月23日第07版
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