车险人伤调查的经验和技巧2

专业、细致是对理赔人员的基本要求，也是医疗调查人员应该具备的优秀品质。医疗调查人员对于医疗资料的构成要了如指掌，并对病历记载各项对理赔的可能影响做到心中有数，在审核时做到细致入微。医疗资料审核的目的是证明保险事故的真实性，并从而确认保险责任。医疗资料审核主要从完整性、真实性以及科学性三个方面进行，这也是医疗资料审核要遵循的三条原则。

医疗资料审核者在审核时，尽可能对一下要点都能熟练掌握并灵活运用.医疗资料一般由患者个人资料、医疗内容及费用三部分构成。在审核患者个人资料时，审核者应查证患者出生年月是否与年龄相符，身份证号是否与性别、出生年月相符，是否与被保险人身份一致，有无冒名顶替被保险人的可能。此外还要核实被保险人或索赔人工作单位是否为医院职工。若为医院职工，客队病案真实性进一步确认。在审核患者医疗部分时，应重点核查入院日期是否在保险期间内。对于多次住院者应核查第一份病案记录的患者入院日期，确认是否带病投保。费用部分主要审核医疗费用的合理性和医疗票据的真伪。医疗费用的合理性及按基本医疗保险比例核减的内容可参见《医疗审核工作指引》。

1、医疗发票的真伪辨别可参见下表。

如果一旦发现患者所提供的发票真伪难辨，应主动与医院核实。

（PS:A6联合大地保险已经完成全国医疗发票的收集整理工作，工作中需要查验的伙伴，可以与A6联系）

在医疗资料收集后，调查人员应交收集到的医疗资料与索赔人提供的资料进行比较，分析，对其真实性、科学性、完整性等予以综合判断，并在此基础上形成调查报告，提交给理赔审核员。门/急珍资料一般是被保险人在医院第一时间的就诊资料，真实性较高。住院病历往往是被保人诊疗过程的综合性反应，证明效力较门急诊病历高。由于门急诊病历多为病人持有，医院没有存留言，故调查人员一般不太容易在医院取得门诊病历，因此医疗资料的收集重点在于住院资料的收集。

2、出院记录：出院记录是一份病历记录的浓缩版，包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱和医师签名。其中出院情况能反映疾病转归（出院后病人是否痊愈，需要休息天数，是否需要二次手术，生活能否自理，疾病可能的发展及其他）情况，可根据次预估今后理赔金额。

3、住院病历：通过查阅住院病历主诉部分可以明确事故是否属保单责任范围内。现病史主要查发病时间是否在保险期内。从既往病史中核查投保人或被保险人是否带病投保。从个人史中核查投保人或被保险人的个人嗜好，比如有无酒精或滥用药物的证据及其饮食嗜好。从家族史查投保人或被保险人的家族病史，有无遗传或传染病。体格检查查证有无本病体征外的其他异常体征。

4、病程记录：病程记录可在医师对病情分析讨论中再次发现既往病史，为了获取理赔，患者入院时不预告知，而入院后为接受正常诊治而告知医师其过去健康状况。病程记录是病案主管部分，按照规定不得复印，但调查人员一般可以在与医院病案室人员维持好关系的前提下，对该部分内容进行翻阅，甚至获得许可摘抄其中关键部分。

5、术前小结：可了解手术适应症的依据是否充分。

6、手术记录：了解手术切除范围、预后及对日后生活的影响，也可再次核实疾病诊断。

7、辅助检查报告单：通过放射、CT、核磁、ECT、B超、内窥镜、心电图、化验、病理等检查报告单，检查重大疾病的病理报告是否为首次，防范不如实告知的情况发生。各项辅助检查也可以帮助了解病情、核实疾病诊断、发现患者潜伏疾病、既往病史等。

8、医嘱单：关注被保险人的医疗费用部分，核查医疗费用是否合理、用药是否属赔付用药，有无自费药物和耗材，有无责任外检查和治疗。可将医嘱单与费用清单进行对比，发现是否由不一致的地方。

9、体温单：可以核实病情轻重、在院情况，外出情况等。如果是挂床，体温单上一般无体温、脉搏等记录。但很多有“经验”的医院，尤其是病院不足的医院，在体温单上的记录几乎无瑕疵。若有疑问，应走访相关护士和/或值班医生。

其他知情人调查要点

除一般调查外，对其他知情人进行调查也有助于发现事实真相，特别是在医疗调查陷入困境时，对其他知情人的调查就更为重要。因此，作为医疗审核人员，除进行医疗资料收集和审核外，还应该亲自或提请专职人员开展调查。对其他知情人的调查时指对下列对象（包括个人和机构的）的调查：

l 保险销售员、投保人、受益人；

l 医保中心、体检机构或公费医疗机构医疗资料库；

l 其他保险公司；

l 公安部门（主要是交警、刑警、侦查员）；

l 了解被保险人工作和生活的相关人；

l 事故现场见证人或其他知情人。

保险营销员、投保人、受益人

被保险人出险后往往第一时间通知保险营销员。作为联系保险公司和投保人的纽带，保险销售人员常能掌握理赔人员所不了解的信息。因此，通过对销售人员的询问可以帮周我们获取更多的理赔所需信息。在于保险销售员了解保险事故的信息时，一定要非常慎重，对于其所提供的信息要注意甄别，原因之一在于很多保险营销人员，特别是代理人员往往会站在被保险人的立场上对相关事故进行描述。对于代理人对案件的训询问，不能“知无不言”，而应有所保留。

对于被保险人和投保人、受益人非同一般的情况，可想投保人和/或受益人了解保险事故情况，背景信息。与投保人和/或受益人沟通时，一定要表现出足够的同情心、真诚感，让对方明确了解情况的目的是为了尽快做出理赔决定。

医保中心、体检机构

对于既往病史的调查，医保中心或被保险人体检机构往往是案件的突破点，原因在于多数患者患病初期的病历资料及报销情况比较真实、可靠，而这些资料很多可以在医保中心或体检机构保存。建议通过各种途径建立与医保中心或体检中心的业务合作关系，以便需要的时候及时获取相关资料。

其他保险公司

在没有建立共同理赔数据的情况下，要获悉被保险人是否在其他保险公司投保或提起索赔，只有依靠业内的黑名单/灰名单，或者以逐案委托的方式让其他保险公司理赔部门帮助排查。各保险公司理赔部一般都应备有联系通讯录，已被需要够沟通信息时使用。对于没有黑灰名单或者共享通讯录的分公司，创建这样的黑灰名单和通讯录可以很大程度上抑制重复索赔现象的发生，也有助于保险公司合作反欺诈。

警方

警方为一级执法部门，取得警方的配合往往不太容易，故需要各家分公司与其建立固定的业务关系。有些分公司在这方面做得较好，案件的取证往往能得到警方的支持。对于涉嫌保险欺诈的案件，甚至可以与警方一起侦破。对于没有建立这种关系的分公司，建议各分公司能以分公司的名义和当地警方建立固定业务关系。

交通事故案件需要交警部门出具的交通事故证明。在调查事件中，如果索赔人没有提供交通事故证明或者理赔人员怀疑交通事故证明有假（这种情况时有发生），应该调取交通事故证明，并分析判断其真伪和科学性。

对于非正常死亡案和伤残案，索赔时应出具法医报告或伤残鉴定书，理赔人员对其内容应认真阅读，尤其是致死原一部分，分析鉴定别其结论的准确性和科学性。

了解被保险人工作或生活的相关人

被保险人的同事、老师、同学、亲戚、邻居，甚至居委会工作人员一般对被保险人都比较了解，对这些人群进行走访，往往能得到其他途径所得不到的信息。由于这些人的态度一般倾向于被保险人，因此在调查时务必让这些被调查对象了解调查人的调查时例行程序，目的是帮助尽快结案。

对被保险人单位调查，主要调查对象为被保险人的上级主管人员和单位负责人以及人力资源的同事。所要了解的内容一般是他们对事故本身的掌握情况、被保险人事故前身体状况、事故后恢复情况和病、事假缺勤情况等内容。

事故现场见证人或其他知情人

作为保险事故的旁观者，事故现场见证人或除了上文之外的知情人一般能站在公正的立场上帮助理赔调查员了解事故的真相。对于他们的走访也能收获颇多。对于现场查勘案件而言，现场证人或知情人对于确定保险责任更是意义非同寻常。在现场查勘时，如条件许可，一定要想方设法获取这些调查对象对保险事故的陈述。

鉴定机构

对于残疾或失能类案件，一般需要进行鉴定。在接报案后，对于需要进行鉴定的，理赔调查人员应及时告知被保险人进行身体状态鉴定的准备，告知其选定的鉴定机构，进行鉴定的时间等。当然，对于鉴定的结果，保险公司认为客观，科学的，可以以鉴定为依据，出具调查结论。对于被保险人或索赔人自己选定的鉴定机构，若其减低结论明显不科学、不客观的，保险公司可以委托独立的第三方进行再鉴定。对鉴定结论，被保险人不认可的，理赔调查人员应该对鉴定机构进行咨询，再次确认鉴定结果科学性和客观性。如果确实合理客观，理赔人员应积极与被保险人沟通，劝其接受鉴定结果，一般情况下不允许补充鉴定或重新鉴定。