投保单签章的明确说明义务之司法认定—南昌市豪吕实业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司

投保单签章的明确说明义务之司法认定

——南昌市豪吕实业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司责任保险合同纠纷案

文/余香成

裁判要旨

案涉投保单中虽无案涉免责条款的详细内容,但在该投保单“特别约定”一栏中明确印有投保人关于“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险”的内容,且其上所印日期与投保人投保日期一致,投保人作为企业法人,在加盖公司公章时应当已经充分注意到该声明并能够理解声明内容且了解其加盖公章可能产生的法律后果。因此,应当认定保险公司在投保时对案涉免责条款已履行了明确说明义务。

案例索引

一审:江西省南昌经济技术开发区人民法院(2018)赣0192民初1757号民事判决(2019年1月24日)

二审:江西省南昌市中级人民法院(2019)赣01民终1016号民事判决(2019年6月28日)

基本案情

2018年2月26日,投保人南昌市豪吕实业有限公司(以下简称“豪吕公司”)向中国人民财产保险股份有限公司新余市分公司(以下简称“人保财险新余分公司”)投保雇主责任险。当天,保险公司出具了保险单。2018年6月17日17时30分左右,豪吕公司的员工周兰平在车间工作时,突感头晕随后晕倒。之后,周兰平被立即送往解放军94医院进行住院治疗19天,豪吕公司垫付了周兰平住院医疗费47836.5元。经江西省职业病防治研究院诊断:周兰平系职业性重症中暑(热衰竭型)。2018年10月10日,南昌市人力资源和社会保障局依法认定周兰平为工伤。豪吕公司向保险公司提出索赔申请,保险公司以“雇员因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任不属于保险理赔范围”为由拒绝理赔。因协商不成,原告豪吕公司向江西省南昌经济技术开发区人民法院提起诉讼,请求判令保险公司赔付雇主责任险保险金49990元。

保险抗辩

保险公司辩称:(1)本案系雇主责任险合同纠纷,法院案由错误。(2)根据南昌市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》认定:“周兰平在挤压车间开机时,突然头晕不舒服,在18点左右晕倒在车间,经江西省职业病防治研究院诊断为:职业性重症中暑(热衰竭型)。”“经调查核实,周兰平在工作中不慎晕倒,经江西省职业病防治研究院诊断为职业病”。结合案涉《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》第五条第(七)项约定:“下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(七)雇员因疾病(包括职业病)、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的,但属于本条款第三条第(六)项约定的不在此限。”据此,本案雇员周兰平因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任不属于雇主责任险的理赔范围,保险公司依约不承担保险赔偿责任。(3)根据案涉《雇主责任保险(2015版)投保单》“投保人声明”栏记载:“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险。”上述“投保人声明”有原告豪吕公司的盖章确认。根据最高院保险法司法解释(二)第十三条的规定,投保人在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了明确说明义务。据此,案涉免责条款对保险双方均具有法律约束力。(4)此外,中暑是一种疾病,高温虽是诱发中暑的原因之一,但直接原因是患者自身身体机能缺陷,并不是所有人在高温下都会中暑;同时,高温作业、炎热暴晒易引发中暑是常识,所以中暑在一定程度上是可以避免的,并不是突发性的。同时作为一种常见病,中暑并没有超出一般人的预料,所以不满足“意外”定义中“非疾病的、外来的、突然的”三个条件。而案涉《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》第三条明确将“保险责任”限定为“被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外”,很显然,中暑并非意外事故,不属于雇主责任险的保险责任范围。综上,本案系责任保险合同纠纷,应当严格按照保险合同的条款约定确定保险双方的权利义务关系。诚如“保险责任”约定“保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。而根据本保险合同约定,雇员因(中暑)疾病(包括职业病)接受医疗救治产生的费用,不属于雇主责任险的理赔范围,保险公司有权依约拒绝赔偿。据此,恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。

法院裁判

一审法院认为:“本案所涉保险合同系经纪保险合同。保险计划书可视为保险人的要约。原告豪吕公司作为投保人和受益人与被告保险公司订立的保险合同合法有效。案外人周兰平系原告员工且被列入被告投保人员清单,属于保险责任对象。原告的员工周兰平因工受伤,已认定为工伤,本次事故发生在保险期间。双方当事人争议的焦点在于原告因周兰平因职业性重症中暑(热衰竭型)而垫付的医疗费、误工费是否属于讼争雇主责任险的理赔范围?……本院认为,上述保险条款虽然约定雇员因疾病(包括职业病)接受医疗救治造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。但上述条款的内容属于免除保险人责任的条款,应当审查保险人是否已向投保人履行了明确说明义务。虽然被告辩称,原告已对《雇主责任保险(2015版)投保单》‘投保人声明’栏记载的内容盖章确认,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条的规定,应当认定被告履行了明确的说明义务。本院认为,上述投保单‘投保人声明’栏记载的内容确实加盖了原告的印章,但何时加盖的印章,是被告出具保险单之前还是之后,并不明确?由于讼争保险业务来源于经纪业务,通过经纪人居间完成,可以推定在被告出具保险单之前,被告并未就‘投保人声明’栏记载的内容直接向原告履行明确说明义务,加之,被告并未提供证据证实已将讼争保险条款有效送达原告。因此,并不能认定被告就上述免责条款内容已向原告履行了明确说明义务,上述免责条款对原告并不产生约束力。综上,本案认定原告因周兰平因职业性重症中暑(热衰竭型)而垫付的医疗费、误工费属于讼争雇主责任险的理赔范围。”

据此,江西省南昌经济技术开发区人民法院于2019年1月24日作出(2018)赣0192民初1757号民事判决,判决被告人保财险新余分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告豪吕公司47786.5元。

人保财险新余分公司不服一审判决,向江西省南昌市中级人民法院提起上诉,上诉称:1.原审判决认定上诉人人保财险新余分公司未向被上诉人豪吕公司交付保险条款及履行明确说明义务,属事实认定错误,亦有违最高院保险法司法解释二第十三条的规定。(1)现有证据足以证明上诉人已向被上诉人送达了案涉保险条款,原审判决认定“被告并未提供证据证实已将讼争保险条款有效送达原告”,显与客观事实不符,属认定事实错误。被上诉人豪吕公司一方面在案涉《雇主责任保险(2015版)投保单》上盖章确认保险公司已向其提供并详细介绍了案涉保险条款,另一方面,作为投保人豪吕公司的代理人即善康禾诺保险经纪有限公司江西区域负责人黄冯华已确认案涉保单及条款给了豪吕公司。以上两方面证据相互印证,形成完整的证据链,足以证实上诉人在投保时已向被上诉人豪吕公司送达了讼争保险条款。相反,被上诉人豪吕公司否认收到案涉保险条款却并未提供相反证据证明。原审判决不顾客观事实,以“推定”方式认定上诉人“未提供证据证实已将讼争保险条款有效送达原告”,严重违反“以事实为根据,以法律为准绳”的审判原则。(2)原审判决一方面认定豪吕公司当天投保,保险公司当天出具保单的客观事实,另一方面却以投保单“投保人声明”栏不知“何时加盖的印章”为由“推定”上诉人在出具保单之前并未直接向被上诉人履行明确说明义务,显然自相矛盾,亦有违客观事实。原审法院已认定被上诉人豪吕公司于2018年2月26日向上诉人投保雇主责任险,上诉人于2018年2月26日当天向其出具了案涉《雇主责任保险(2015版)保险单》。根据案涉《雇主责任保险(2015版)投保单》“投保人声明”栏盖章落款打印日期“2018年02月26日”及案涉《雇主责任保险(2015版)保险单》保险人盖章落款打印日期“2018年02月26日”,二者日期一致,足以证明被上诉人与上诉人的印章加盖日期均为投保当天即2018年2月26日。讼争保险业务来源于经纪业务系客观事实,但这并不影响投保人经保险经纪人推荐后另向保险人申请投保,保险人在投保时向投保人再次履行明确说明义务。况且,保险经纪人系投保人的代理人,保险经纪人所知晓的内容应当认定被保险人豪吕公司同样知晓。(3)投保人豪吕公司在案涉雇主责任险投保单“投保人声明”栏上盖章确认已收到案涉保险条款,保险人已向其履行明确说明义务的书面声明,应当依法认定上诉人已向投保人履行了明确说明义务。2.根据案涉保险合同约定,工作期间突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的才属于保险责任。案涉中暑住院治疗情形不属于雇主责任险的保险责任。根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版)》“保险责任”部分第三条第(六)项约定:“在保险期间内,被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受以外,包括但不限于下列情形,导致受伤、残疾或死亡,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:……(六)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡;……”“责任免除”部分第五条第(七)项约定:“下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(七)雇员因疾病(包括职业病)、分娩、流产以及上述原因接受医疗救治的,但属于本条款第三条第(六)项约定的不在此限;……”结合南昌市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》认定:“周兰平在挤压车间开机时,突然头晕不舒服,在18点左右晕倒在车间,经江西省职业病防治研究院诊断为:职业性重症中暑(热衰竭型)。……经调查核实,周兰平在工作中不慎晕倒,经江西省职业病防治研究院诊断为职业病”。据此,案涉被保险人的雇员周兰平因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任不属于上述雇主责任险的理赔范围,原审判决上诉人对职业病承担理赔责任,不符合双方保险合同约定。3.从原审法院对保险经纪人的调查笔录来看,保险经纪人明知职业病不属于案涉保险合同的理赔范围,被上诉人作为保险经纪人的被代理人也应知晓。被上诉人豪吕公司明知投保雇主责任险(2015版),却主张按2009版条款要求上诉人承担理赔责任,有违契约精神。此外,因保险经纪人系为投保人利益而存在,实际上系投保人的代理人,故其作出对保险人不利的陈述如保险计划书内容,因该计划书系保险经纪人单方制作,并未征得保险公司盖章确认,且计划书内容对保险条款断章取义,并不完整,故上诉人的保险责任仍应严格按照双方签订的保险合同约定执行。而保险经纪人有关“后期保单及条款已经给了豪吕”“人保2009年版保险条款属于理赔范围,人保2015版保险条款不属理赔范围”等客观陈述则应当作为本案定案的依据。4.原审判决案由错误,本案系责任保险合同纠纷,而非人身保险合同纠纷。据此,原审判决认定事实错误从而导致适用法律错误,恳请二审撤销原判,依法改判,驳回被上诉人的全部诉讼请求。

二审法院认为:“本案中,《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条(2015版)》第五条第(七)项明确约定雇员因职业病接受医疗救治所产生的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿,案涉投保单中虽无该免责条款的详细内容,但在该投保单‘特别约定’一栏明确印有投保人关于‘保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版),并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险’的内容,且其上所印日期与豪吕公司投保日期一致,豪吕公司作为企业法人,在加盖公司公章时应当已经充分注意到该声明并能够理解声明内容且了解其加盖公章可能产生的法律后果;另外,案涉保单的保险经纪人黄冯华在一审诉讼过程中也作了其将‘后期保单及条款给了豪吕’的陈述,以上证据相互印证,能够证明豪吕公司在投保时即知晓《中国人民财产保险雇主责任保险条款(2015版)》的存在并知晓其中免责条款的内容,在此情形下豪吕公司以加盖公章的形式对‘投保人声明’予以确认,符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第二款关于‘保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务’以及第十三条第二款关于‘投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务’的规定。因此,应当认定人保财险新余分公司在豪吕公司投保时对案涉免责条款已履行了明确说明义务。”

据此,2019年6月28日,江西省南昌市中级人民法院作出终审判决:撤销原判,依法改判驳回豪吕公司的诉讼请求。

裁判解析

本案主要涉及三个法律争议问题:1.本案案由是责任保险合同纠纷还是人身保险合同纠纷?2.保险公司是否向投保人履行了明确说明义务?3.保险计划书是否属于保险合同的组成部分,对保险公司是否具有法律约束力?

1.关于本案案由的确定问题。

人保财险新余分公司认为:本案案由应为责任保险合同纠纷而非人身保险合同纠纷,原审判决将案由定为人身保险合同纠纷,显属案由确定错误,应予纠正。

一审法院对此未作论述,仍以“人身保险合同纠纷”确定案由。

二审法院认为:人身保险合同是投保人与保险人约定,当被保险人发生死亡、伤残、疾病或生存到约定的年龄、期限时,保险人根据约定承担给付保险金责任的协议;责任保险合同是投保人与保险人订立的,当被保险人依法对第三者承担民事损害赔偿责任时,由保险人对被保险人承担补偿责任或者直接对第三人承担赔偿责任的协议。本案中,豪吕公司所投保的保险险种为雇主责任保险,以雇主应承担的责任为保险标的,属于财产保险,与人身保险合同以人的身体或寿命为保险标的存在区别,因此,根据《最高人民法院关于印发修改后的〈民事案件案由规定〉的通知》第317条的规定,本案案由应为责任保险合同纠纷。一审判决对本案的案由认定有误,本院对此予以纠正。

律师点评:关于保险业务的分类问题,《中华人民共和国保险法》第九十五条做了如下规定:“保险公司的业务范围:(一)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务;(二)财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务;……”案涉雇主责任保险显然属于责任保险业务,而非人身保险业务。根据《最高人民法院关于印发修改后的〈民事案件案由规定〉的通知》(法〔2011〕42号)相关规定,本案案由应定保险纠纷项下的第四级案由即:责任保险合同纠纷。二审法院将本案案由改为“责任保险合同纠纷”符合上述法律规定。

2.关于保险人的明确说明义务问题。

人保财险新余分公司主张其已针对案涉免责条款对投保人豪吕公司履行了明确说明义务;豪吕公司认为保险公司对免责条款只是笼统表述,并未进行明确说明。二审法院认为:投保人豪吕公司在投保单“投保人声明”栏签章确认保险人已向其提供并详细介绍了案涉保险条款,结合保险经纪人的相关陈述,足以证明保险公司已向投保人履行了明确说明义务。

律师点评:豪吕公司在案涉《雇主责任保险(2015版)投保单》“投保人声明”栏盖章确认“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款(2015版),……”,足以证实上诉人在豪吕公司投保时已向其提供了案涉雇主责任保险条款(2015版)。一审法院在对善康禾诺保险经纪有限公司江西区域负责人黄冯华所做的《询问笔录》中记载:“?黄冯华,为什么没有提供全部的条款?:我只是把主要内容发给他们了,后期保单及条款已经给了豪吕。”因保险经纪人是基于投保人的利益,为“投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的机构”(保险法第118条),即:保险经纪人系投保人的代理人,而非保险公司的代理人(非保险代理人),故一审法院依职权所调查的上述承保事实亦足以认定豪吕公司在投保时已收到案涉保险条款。豪吕公司一方面在案涉《雇主责任保险(2015版)投保单》上盖章确认保险公司已向其提供并详细介绍了案涉保险条款,另一方面,作为投保人豪吕公司的代理人即善康禾诺保险经纪有限公司江西区域负责人黄冯华已确认案涉保单及条款给了豪吕。以上两方面证据相互印证,形成完整的证据链,足以证实保险公司在投保时已向投保人豪吕公司送达了讼争保险条款。相反,豪吕公司否认收到案涉保险条款却并未提供相反证据证明。二审法院据此认定人保财险新余分公司已向投保人豪吕公司履行了免责条款的明确说明义务,符合本案客观事实。

3.关于保险计划书的法律效力问题。

豪吕公司认为按照投保计划书,职业病属于保险范围,且保险公司并未对免责条款进行明确说明,相关免责条款无效,保险公司应当承担赔偿责任。人保财险新余分公司认为:因保险经纪人系为投保人利益而存在,实际上系投保人的代理人,故其作出对保险人不利的陈述如保险计划书内容,因该计划书系保险经纪人单方制作,并未征得保险公司盖章确认,且计划书内容对保险条款断章取义,并不完整,故案涉保险责任仍应严格按照双方签订的保险合同约定执行。而保险经纪人有关“后期保单及条款已经给了豪吕”“人保2009年版保险条款属于理赔范围,人保2015版保险条款不属理赔范围”等客观陈述则应当作为本案定案的依据。

一审法院认为:本案所涉保险合同系经纪保险合同。保险计划书可视为保险人的要约。豪吕公司作为投保人和受益人与保险公司订立的保险合同合法有效。

二审法院认为:在案涉保险合同的订立过程中,经纪人黄冯华通过向豪吕公司提交保险计划书的方式,单方面向介绍适合其自身条件的保险产品,本身属于销售过程中的说明行为,且一审过程中黄冯华明确表示案涉保险计划书系其本人制定,而并非中国人民财产保险股份有限公司或人保财险新余分公司制定,该保险计划书中也并无中国人民财产保险股份有限公司或人保财险新余分公司的公章,且现有证据也不能证明该保险计划书得到了人保财险新余分公司的认可,该投保计划书既不是投保的必要程序,也不能反映保险合同当事人双方的真实意思表示,不能认定为要约,也不属于要约邀请,更不是合同的组成部分,故,该投保计划书不具有法律约束力。关于案涉免责条款的效力问题,豪吕公司所投保的雇主责任险系商业保险,保障范围由投保人、被保险人与保险人协商确定,而人保财险新余分公司作为保险合同的双方当事人,均应受其约束。

律师点评:根据《保险法》第117条:“保险代理人是根据保险人的委托,向保险人收取佣金,并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。”第118条:“保险经纪人是基于投保人的利益,为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的机构。”据此可以得出:保险代理人系保险公司的代理人,而保险经纪人系投保人的代理人。保险经纪人基于投保人的利益单方制作的保险计划书未经保险公司书面确认,显然不构成保险合同的组成部分,对保险公司不具有法律约束力,亦不符合案涉《雇主责任保险条款》第一条“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式”之约定。

文书附件

本裁判文书法律争议归纳要点:

1.雇主责任险理赔争议是否属于人身保险合同纠纷?

2.投保单签章确认可否认定保险人履行了明确说明义务?

3.保险经纪人的陈述可否认定为投保人的自认?

4.保险计划书是否属于保险合同的组成部分?

 


——选自《保险诉讼典型案例选(2019卷)》,机动车保险网络空间出品。

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: