商业第三者责任险中“超医保不赔”条款效力的认定

交通事故律师 2016年6月29日评论2字数 2780阅读9分16秒阅读模式

商业第三者责任险中“超医保不赔”条款效力的认定

疑难问题

机动车商业第三者责任险中,存在“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的保险条款,即“超医保不赔”条款。这类条款是否属于免责条款,亦即,是否因保险公司未履行提示与明确说明义务而无效?

难点解析

机动车商业第三者责任险合同中,“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”往往规定在保险合同的“赔偿处理部分”,而非“免责部分”。该类条款是否属于“免责条款”、保险公司需履行提示和明确说明义务,存在争议。保险公司在保险合同的缔约地位中处于优势,明确保险公司对该类条款的提示和说明义务的认定标准,有利于在保护投保人合法权益的同时规范保险公司的保险营销行为,但过于苛刻的认定标准则无疑会人为地破坏保险合同的交易惯例和规则,增大保险合同的缔约成本,不仅不利于保护投保人的合法权益、规范保险公司的保险行为,反而会导致不可预知的道德风险并对保险行业的健康稳定发展造成负面影响。

审理思路

(一) 审理思路一

“超医保不赔”条款,属于免除保险人责任条款。订立保险合同时,保险人应当向投保人提示和明确说明该条款内容,否则该免责条款不产生效力。

【案例】

【江苏】(最高人民法院公报案例)江苏省南京市鼓楼区人民法院在审理段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案中认为,“为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同,保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此,如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释,就明显降低了人保南京分公司的风险,减少了人保南京分公司的义务,限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,有违诚信。”

本案后刊载于《中华人民共和国最高人民法院公报》,公报案例的裁判要旨强调了此类条款是免责条款,保险公司应当尽到提示和明确说明义务,否则无效。该种审判思路,基于公报案例的权威性,逐渐成为审判实践中的主流观点。

【上海】上海市第二中级人民法院在审理上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司与被上诉人黄向东责任保险合同纠纷案【(2012)沪二中民六(商)终字第91号】中认为,“凡在内容具有免除保险公司责任或排除投保人合法权利的含义及作用的条款或约定,都属于责任免除条款范畴。系争‘超医保不赔’条款虽未明确列于责任免除章节,但从其文义及作用来看,对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定,即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付,该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款范畴。然而,上诉人只是将该条款作为普通条款设置的‘赔偿处理’部分,且并未对该条款作出足以引起被上诉人注意的提示,也未对该条款的内容以书面或口头形式向被上诉人作出明确说明,故该条款对被上诉人不产生效力……”。

【浙江】宁波市中级人民法院在审理上诉人中国人民财产保险股份有限公司奉化支公司与被上诉人徐杰财产保险合同纠纷一案【(2014)浙甬商终字第1291号】案中认为,“在保险条款第三十九条中有‘保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额’的约定,但该约定属于责任免除条款,人民保险公司并无证据证明其已就该责任免除条款履行了提示或说明义务,故该免责条款并不产生效力,也即人民保险公司关于扣除非医保用药的主张无法律依据,不予采信。”

【考量因素】

在商业保险合同关系中,保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限,其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需使用超出医保范围的药品而不用,明显不利于伤者的治疗,违反以人为本、救死扶伤的理念,不利于保护伤者的权益,亦不利于交通事故纠纷的及时化解。

(一) 审理思路二

机动车商业第三者责任险中关于国家基本医疗保险理赔范围的约定仅是对理赔范围进行了界定,未免除保险人的责任,该类条款有效。

【案例】

【上海】上海市第一中级人民法院在审理上诉人叶霞静与被上诉人天安保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷案【(2009)沪一中民三(商)终字第942号】中认为,“根据双方签订的《机动车第三者责任保险条款》第二十五条的规定¼¼医疗费用的赔偿金额,由天安保险上海分公司按照国家基本医疗保险的标准核定。按此约定,天安保险上海分公司对超出国家基本医疗保险标准的部分,可不予赔偿。这一约定,是双方真实的意思表示,且该条款规定明确,不存在理解上的歧义,双方当事人均应恪守。天安保险上海分公司按照国家基本医疗保险的标准,核定医疗费中的自费金额14,292.20元不属保险理赔范围,具有其合同依据。现原审法院综合本案的情况,将进口骨板的费用酌情纳入理赔范围,已经是考虑了医疗救治的必要性与合理性的。因此,对叶霞静主张对全部自费费用予以赔付的诉请,本院不予支持。”

【上海】上海市浦东新区人民法院在审理原告马丹与被告太平财产保险有限公司上海分公司财产保险合同纠纷案【(2013)浦民六(商)初字第10871号】中认为,“关于医疗费,被告对医药费的发票总金额予以确认,但认为应扣除自费部分金额。因交强险及商业险保险条款中均明确规定,保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额,该约定有效,故医药费中的自费金额应予扣除。分类自负项目属医保范围,故本院对被告要求扣除分类自负用药的主张,不予采信。关于内固定,根据上海市医疗保险办公室沪医保办(2009)102号文,骨内固定材料,脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用,医保支付最高标准为每人次20,000元,因内固定系受害人因本次事故而发生的直接的、必要的费用,在本案中,受害人使用的为脊柱以内的内固定,金额合计为35,800元,其中9,600元系国产,被告应全额核定赔付。其余26,200元系进口,本院依据上述文件规定,结合保险公司对医药费核定的通行做法,本院对进口内固定超过医保支付的20,000元以上的部分金额6,200元,确认被告应按50%的比例核定计3,100元,故内固定部分被告应按32,700元核定赔付。”

【考量因素】

保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定,也是保险精算的基础,法院对此应予尊重,不应干预私权利的行使空间。而且,否定医保范围内的用药限制条款,将会导致整个社会用药非理性增长的不良后果。同时,在原则上尊重该条款效力的基础上,对内固定材料等投保人有证据证明属于治疗所必需的、合理的医疗费用,酌情认定,由保险人按一定比例予以赔偿。


广州车险索赔律师提示,本文作者 /  范黎红  同济大学法学院,原上海市第二中级人民法院民六庭审判长

  • 本文由 发表于 2016年6月29日
  • 除特别注明外,文章来源于互联网,仅用于学习交流分享,转载请务必保留原作者等信息。
匿名

发表评论

匿名网友 填写信息

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: